Nuanțe
pentru diagnosticul fibrilației atriale
Scriam, la
această rubrică, în numărul trecut, despre utilitatea pe care ar
putea-o avea aplicațiile mobile pentru diagnosticul fibrilației
atriale, în contextul în care mulți pacienți ajung să fie
diagnosticați abia după producerea unor evenimente tromboembolice
cauzate de aritmia cardiacă. Utilizarea telefonului mobil în scop
diagnostic ar putea să aibă însă și unele efecte nedorite. Prin
testarea frecventă, de pildă, ar putea fi găsite și acele cazuri
cu episoade de tahiaritmie atrială paroxistică nesusținută, ale
căror consecințe asupra prognosticului clinic nu sunt foarte clare.
Sau cel puțin nu erau, înainte de publicarea, marțea aceasta (18
octombrie), în revista Circulation,
a unui studiu realizat pe baza registrului RATE (Registry of Atrial
Tachycardia and Atrial Fibrillation Episodes).
RATE este un registru care colectează
datele prospectiv și urmărește pacienții pe o perioadă
îndelungată. Sunt înrolați pacienții cu vârsta peste 18 ani la
cel mult 45 de zile după implantarea unui defibrilator sau a unui
pacemaker. Din studiul despre care vorbim, au fost excluși pacienții
diagnosticați cu fibrilație atrială permanentă sau documentată
în ultimele trei luni anterioare înscrierii în registru.
Dispozitivele implantate au înregistrat toate electrogramele
intracardiace realizate, indiferent de motivul pentru care au fost
făcute. Pacienții au fost urmăriți timp de 24 de luni de la
includerea în registru, cu examene clinice regulate și cu
înregistrarea tuturor episoadelor care au necesitat prezentarea în
urgență la spital. Episoadele de fibrilație atrială au fost
împărțite în scurte (cu durata de cel mult 15–20 de secunde)
sau lungi.
Au fost înrolați peste cinci mii de
pacienți (3.141 cu pacemaker și 2.238 cu defibrilator), urmăriți
în medie timp de 22,9 luni. S-au înregistrat 359 de decese și 478
de spitalizări (la 342 de pacienți) pentru manifestări clinice. Au
fost realizate 37.531 de electrograme, iar 50% din pacienți au
prezentat cel puțin un episod de tahiaritmie sau fibrilație
atrială. Doar episoade scurte au fost documentate la 9% din
pacienții cu pacemaker și la 16% din cei cu defibrilator. Nu s-a
observat însă nicio corelare semnificativă între prezența
evenimentelor clinice și prezența episoadelor scurte de aritmie
atrială (în comparație cu absența acestora). Cu alte cuvinte,
studiul nu a găsit vreo semnificație clinică pentru episoadele
scurte de tahiaritmie sau fibrilație atrială, chiar dacă acestea
au fost riguros documentate de dispozitivul implantat. Consecința
imediată a acestor rezultate este nevoia de redefinire a criteriilor
de inițiere a tratamentului anticoagulant la această subgrupă de
pacienți, din perspectiva unui beneficiu absent cel puțin 24 de
luni după implantare. Totodată, trebuie identificați acei pacienți
la care aritmia este susținută, deoarece, în cazul lor, dovezile
sunt clare și beneficiul terapeutic indiscutabil.
Embolia
pulmonară și sincopa
Sincopa este una din patologiile care
pot fi cauzate de numeroși factori, cei mai mulți benigni, astfel
că atenția acordată de personalul medical pacienților cu sincopă
este de obicei mică, crescând doar dacă se produc eventuale
traumatisme prin precipitare. Dintre tipurile de sincopă, mai
importante sunt cele mediate de sistemul nervos vegetativ
(vasovagală, situațională, de sinus carotid), cele induse de
hipotensiunea ortostatică (iatrogenă, cauzată de afectarea
vegetativă primară sau secundară sau de hipovolemie) și cele cu
origine cardiovasculară (aritmii, boli cardiace structurale, embolie
pulmonară). Embolia pulmonară, deși este un diagnostic sever, nu
este căutată sistematic la toți pacienții cu sincopă și nici
ghidurile european sau american nu recomandă investigații
amănunțite în aceste situații.
Iată de ce
sunt foarte interesante rezultatele2
publicate ieri (20 octombrie) în New
England Journal of Medicine,
obținute în studiul clinic PESIT (Pulmonary Embolism in Syncope
Italian Trial). În această cercetare, au fost implicate unsprezece
spitale italiene, de unde au fost recrutați pacienții care s-au
prezentat pentru un prim episod de sincopă, indiferent de posibilele
explicații ale acesteia. După un test de probabilitate clinică
prin care au fost excluși pacienții la care sincopa era cel mai
probabil de alte cauze decât embolismul pulmonar, toți ceilalți au
fost investigați prin angio-CT pulmonar sau prin CT pulmonar de
ventilație-perfuzie. Din cei 560 de pacienți incluși în studiu,
cu vârsta medie de 76 de ani, 330 au fost excluși pe baza
criteriilor clinice și a unui test negativ de dimer d. Din ceilalți
230, la 97 de pacienți a fost identificată embolia pulmonară.
Raportat la întregul lot, embolia a fost diagnosticată la 17,3% din
pacienții cu sincopă. Și mai interesant, embolia pulmonară a fost
descoperită la 45 din cei 355 de pacienți (12,7%) pentru care
existau explicații alternative pentru sincopă și la 52 din cei 205
pacienți (25,4%) pentru care nu exista o altă explicație.
Descoperirea unui embol pulmonar la
unul din șase pacienți cu sincopă justifică o căutare
sistematică a acestei etiologii la toți pacienții care se prezintă
la spital pentru sincopă.
Cu
sau fără plasă
Este greu de supraestimat importanța
unor registre naționale pentru informarea politicilor bazate de
dovezi. Țările scandinave sunt un exemplu pentru succesul
înscrierii în registre naționale a tuturor evenimentelor medicale,
datele astfel obținute fiind apoi prelucrate statistic pentru a
ajunge la concluzii utile. Neîndoielnic, ele ar putea constitui un
model și pentru noi, în condițiile în care sunt puține datele cu
adevărat utile de care dispunem pentru patologiile cele mai
prevalente în populația României.
Un exemplu de
utilizare inteligentă a datelor din registre vine dintr-un studiu3
publicat marți în Journal
of the American Medical Association,
unde au fost utilizate datele din registrul danez de operații de
hernie, colectate în anii 2007–2010. Autorii și-au propus să
vadă dacă există vreo diferență, imediat și pe termen lung, la
pacienții la care cura chirurgicală a herniei s-a făcut cu plasă,
fie laparoscopic, fie prin intervenție deschisă, în comparație cu
cei la care s-a practicat chirurgia deschisă, fără utilizarea
vreunei plase. Din cei 3.242 de pacienți identificați, 1.119 au
suferit o intervenție deschisă cu plasă, 366 au fost operați
clasic dar fără plasă, iar 1.757 laparoscopic, cu plasă.
Urmărirea cazurilor s-a făcut timp de aproape cinci ani. Riscul
inițial de recurență a herniei a fost mai mic la pacienții la
care s-a folosit plasa (12,3% pentru chirurgia deschisă, 10,6%
pentru intervenția laparoscopică), în comparație cu cei la care
s-a practicat intervenția chirurgicală fără utilizarea plasei
(17,1%). Surprizele au apărut însă la urmărirea pe termen lung,
complicațiile legate de plasă fiind de 5,6% pentru operația
clasică și de 3,7% pentru intervenția laparoscopică. În schimb,
rata complicațiilor pe termen lung la pacienții la care nu s-a
folosit plasa a fost semnificativ mai scăzută (0,8%).
Concluzia
studiului este cel puțin surprinzătoare pentru „dogma“ actuală
a intervenției chirurgicale pentru hernie, potrivit căreia plasa ar
fi aproape obligatorie. Beneficiul inițial pare să dispară pe
termen lung, tocmai prin complicațiile pe care plasa le generează.
Editorialul4
publicat în același număr din JAMA
atrage atenția asupra faptului că, deși studiul amintit este unul
dintre cele mai bine realizate în urmărirea pe termen lung a
pacienților operați de hernie, el nu răspunde la toate întrebările
legate de tratamentul optim al herniei. Este nevoie, în acest sens,
de studii clinice multicentrice mai mari, cu urmărire pe termen
lung. Iar companiile producătoare de plase ar trebui, crede autorul
bostonian al editorialului, să finanțeze grupuri independente,
pentru a aduna dovezile care lipsesc într-o patologie atât de
frecventă precum hernia.
Noi
contribuții românești în oncogenetică
„Viața
medicală“ prezenta, în urmă cu două luni, cazul fericit al unui
medic de la Institutul Național de Sănătate Publică din
București, care a reușit să se integreze într-un grup
internațional de oncogenetică, alături de care a publicat
numeroase articole în Lancet,
Nature,Nature
Genetics
și alte reviste foarte prestigioase. Iată că Dana
Mateș
– căci despre ea era vorba – „recidivează“ săptămâna
aceasta cu un nou articol5
în Nature
Genetics,
de această dată despre locusuri genetice care cresc
susceptibilitatea pentru cancerul oral și faringian. Medicul român
este unul din cei 54 de autori ai studiului realizat în coordonarea
Agenției internaționale pentru cercetare în cancer (IARC), de la
Lyon.
