Screeningul
hipercolesterolemiei familiale în medicina primară
Hipercolesterolemia
familială (HF) este o afecțiune cu transmitere genetică, dominant
autozomală, caracterizată de creșterea nivelurilor plasmatice ale
colesterolului total și ale LDL-colesterolului. Consecințele sunt
severe – apariția prematură a aterosclerozei – și pot merge
până la o reducere semnificativă a speranței de viață.
Existența unor grupe terapeutice foarte eficiente în prevenirea
formării plăcii de aterom și în reducerea nivelurilor de LDLc
circulant (statine, inhibitorii PCSK9) ridică însă întrebarea
dacă nu ar putea fi realizat un screening care să identifice
pacienții afectați de HF, pentru ca tratamentul să le poată fi
administrat înainte de apariția manifestărilor clinice ale bolii
aterosclerotice. La această întrebare răspund, de altfel, trei
invitați speciali, în cadrul dosarului de dislipidemii publicat și
în acest număr. La experiența directă a celor trei se adaugă
rezultatele unui foarte nou studiu1,
publicat joia aceasta (27 octombrie) în New
England Journal of Medicine.
Cercetarea a vizat posibilitatea de a
identifica, în medicina primară, perechi copil–părinte cu HF și
cu risc ridicat de a dezvolta boală cardiovasculară. În acest
sens, în nu mai puțin de 92 de cabinete din Marea Britanie, au fost
testați peste zece mii de copii cu vârste cuprinse între 12 luni
și 2 ani, care au ajuns la medicul de familie pentru a primi
vaccinurile incluse în schema de imunizare. S-a prelevat sânge
periferic și au fost determinate pe loc nivelurile serice de
colesterol total, HDLc și trigliceride și apoi, la centralizarea
probelor, și nivelurile de LDLc. La copiii cu valori crescute ale
colesterolului, au fost analizate nu mai puțin de 48 de mutații
genetice cunoscute a fi asociate cu HF. Deoarece genetica HF nu este
pe deplin cunoscută, în cazul în care valorile colesterolului erau
mari, dar nu și dublate de pozitivarea testelor genetice, dozarea
colesterolului a fost repetată după trei luni; în cazul în care
valorile s-au menținut mari, s-a pus diagnosticul de HF și apoi a
fost identificat și părintele cu aceeași afecțiune, pe baza
acelorași valori serice ale colesterolului.
S-a ales ca prag de pozitivare a
rezultatului un multiplu de 1,53 al valorii medii (percentila 99,2)
și astfel au fost identificați 28 de copii, din care 20 cu o
mutație cunoscută și opt cu valori repetat crescute ale
colesterolului seric. Alți 17 copii, cu niveluri mai mici de 1,53
ori ale valorii medii, au prezentat, la rândul lor, o mutație de HF
(identificarea lor s-a făcut prin testarea genetică a tuturor
probelor colectate). După rafinarea datelor obținute inițial, s-a
observat că diagnosticul formulat prin valori de peste 1,35 ori
valoarea medie (percentila 95) plus o mutație sau două valori de
cel puțin 1,5 ori fiecare (percentila 99) a reușit să identifice
40 de copii cu HF și 40 de părinți. Cu alte cuvinte, la fiecare o
mie de copii incluși în screening, au fost identificate opt
persoane (perechi copil–părinte) cu HF și cu risc de boală
cardiovasculară.
Metoda de
screening descrisă de studiul din NEJM
este una interesantă, deoarece este relativ ușor de realizat chiar
în cabinetul medicului de familie și, în plus, are potențialul de
a identifica indirect adulți tineri afectați de hipercolesterolemia
familială. În ce-i privește pe copii, studiile de până acum au
arătat că tratamentul cu statine poate începe la vârsta de 10
ani, având ca efect normalizarea nivelurilor de LDLc și a riscului
cardiovascular la vârstă adultă. După cum se afirmă într-un
editorial2
care însoțește studiul, este nevoie de utilizarea datelor deja
obținute pentru a calcula cost-eficiența unui astfel de screening.
Discuția rămâne deocamdată deschisă în privința metodei de
preferat – screening universal sau „în cascadă“ – dar noul
studiu pare să fi găsit soluții pentru mai multe din dificultățile
și costurile legate de screeningul hipercolesterolemiei familiale.
Macrofagele
senescente și ateroscleroza
Tot cu
ateroscleroza are legătură și un alt studiu3,
publicat astăzi (28 octombrie) în revista Science.
Acesta prezintă o serie de experimente foarte interesante, realizate
la șoareci, care au demonstrat rolul macrofagelor senescente în
apariția și progresia plăcii. Grupul de la Mayo Clinic și de la
Berkeley a reușit să pună la punct un model animal la care să
poată elimina celulele senescente implicate în aterogeneză. În
absența combaterii macrofagelor îmbătrânite, acestea s-au
acumulat în spațiul subendotelial, la debutul aterosclerozei, unde
au accentuat procesul patologic incipient prin expresia crescută de
cytokine și chemokine aterogene și inflamatorii. În fazele
avansate, aceleași celule senescente au promovat instabilitatea
plăcii, degradarea fibrelor elastice și subțierea capsulei
fibroase (prin creșterea producției de metaloproteaze) (figura).
Deși e vorba de cercetări experimentale, autorii speră că găsirea
unor soluții pentru clearance-ul celulelor îmbătrânite ar putea
constitui un tratament promițător pentru ateroscleroză.
Vaccinuri
transmisibile
Un studiu4
apărut miercuri (26 octombrie) în Proceedings
of the Royal Society B: Biological Sciences
descrie un model matematic foarte interesant. Este vorba de
posibilitatea de a vaccina o populație cu un virus viu, dar greu
transmisibil. Pentru vaccinurile cu virus inactivat, de pildă,
problema o reprezintă imposibilitatea practică de a vaccina o
întreagă populație, în vreme ce virusurile cu o rată ridicată
de transmitere prezintă și pericolul potențial de a evolua rapid
către o formă cu virulență crescută. Un virus care se transmite
mai greu ar putea fi foarte util pentru vaccinarea unor cohorte mai
largi, fără a mai fi apoi nevoie de vreo intervenție suplimentară
pentru limitarea transmisiei. Modelul matematic prezentat în studiu
ar putea fi folosit în anumite populații de animale, în care să
genereze răspuns imun fără a fi nevoie de un număr mare de doze,
în final limitându-se riscul de transmitere a unei infecții
virulente la om.
Necinste
în bulgăre de zăpadă
Era cumva
intuitiv și ușor de bănuit, dar iată că acum avem și dovezi
științifice în acest sens. Un studiu5
publicat luni (24 octombrie) în Nature
Neuroscience
arată că adaptarea creierului se poate face și la... necinste.
Prin repetiția unor comportamente necinstite, acestea generează tot
mai puține reacții la nivelul amigdalei, după cum s-a putut
observa la IRM funcțional. Mecanismul descoperit de grupul de la
University College London susține teoria „bulgărelui de zăpadă“:
micile gesturi de neonestitate se transformă treptat, prin
repetiție, în acte de necinste în toată regula, fără a mai
genera sentimente de culpabilitate. Iată un studiu care s-ar fi
putut efectua lejer pe politicienii români.
