Câteodată,
fenomene tainice, unii le numesc „miracole“, devin vizibile în situaţii-limită.
Printr-o atare situaţie-limită a trecut în ultimii ani şi Ortopedia pediatrică.
Desfiinţată printr-o singură trăsătură de condei, a fost repusă în drepturi după
o adevărată bătălie cu morile de vânt… ale „democraţiei originale“. E greu de făcut
un bilanţ al acestor luni şi ani de luptă. E şi mai greu de a prezenta convingător,
mai ales pentru cei din afara Ortopediei pediatrice, ce înseamnă a te ocupa, ca
chirurg, de copii. Am însă la îndemână un argument oferit într-un interviu
realizat cu ani în urmă de dl prof dr. Dan Mircea Enescu, profesionist
recunoscut astăzi în toată lumea pentru remarcabile realizări în salvarea
copiilor cu arsuri…
„(…)
Venisem aici unde era cel mai greu (la
Spitalul de Copii „Grigore Alexandrescu“ din Bucureşti, n.n.) eram
entuziast, m-am apucat să operez, eram fericit când vedeam că pot salva copii
cu arsuri extinse, 30%, 40%, 60%… din suprafaţa corpului… Îi externam pe unii
vindecaţi, veneau alţii… Eram în al nouălea cer. Puteam să fac ceva util
folosind cunoştinţele acumulate, ceea ce văzusem la maeştri, fiecare caz îmi
punea alte probleme… Au trecut aşa câţiva ani. Şi dintr-o dată, trosc,
realitatea! Cei operaţi de mine, pe care-i crezusem vindecaţi, erau aduşi din
nou la spital. Cu picioare şi mâini strâmbe, schilozi, unii nici nu puteau
merge ca oamenii… M-am îngrozit, credeţi-mă! Şi-atunci, m-am oprit din acea
alergare. Stai, domnule. Nu operezi adulţi, operezi copii… De la cei abia născuţi
până la adolescenţi. Sunt în creştere. Şi nu cresc toate odată şi nici la fel.
Sunt diferenţe după vârstă, organ, ţesut, sex… Am început să-mi proiectez
intervenţiile în funcţie de specificul vârstei pacientului şi de dinamica evoluţiei
acestuia… A fost un moment decisiv, poate cel mai important din cariera mea…
Dar de atunci, n-am mai avut astfel de rateuri… Şi am devenit, definitiv,
chirurg pentru copii…“
Sunt „amănunte“ care fac diferenţa. Iar diferenţa e uriaşă
–
Imaginaţi-vă, îmi povestea dl dr. Costel
Vlad, un os lung care se rupe şi care nu se mai consolidează niciodată. Asta
înseamnă că pacientul nu se mai poate sprijini pe acel membru… De regulă este
gamba şi este o infirmitate majoră… Copilul atins de această maladie nu se
poate sprijini pe acel picior… Şi ne-am propus să căutăm soluţii biologice
pentru consolidarea ţesutului bolnav.
– Ce înseamnă soluţii biologice?
– Grosso-modo, ideea ar fi ca la sfârşitul
tratamentului să nu rămână niciun fel de material inert în ţesutul pacientului.
Tot ce rămâne să fie integrat pentru ca acel segment reconstruit să facă parte
din biologia organismului… Altfel, un material inert, rămas undeva în corp, va
fi la un moment dat atacat de sistemul imunitar al organismului, dacă se rupe e
bun rupt, nu se mai repară niciodată, pe când un segment osos integrat în
biologia organismului va fi în permanenţă recunoscut ca propriu şi reparat… Noi
aşa supravieţuim: există celule care mor tot timpul, fiind înlocuite de altele,
noi. Şi în felul acesta ţesutul se regenerează.
– Cu alte cuvinte, osul este viu, fiind
într-un proces continuu de înnoire…
– Este ceea ce numim noi turnover osos, e vorba
de această reîmprospătare continuă a unui ţesut viu…
– De unde a plecat ideea lucrării: aţi găsit-o
singur, aţi întâlnit-o în literatura ştiinţifică, a fost o discuţie cu dl prof.
dr. Gheorghe Burnei…?
– Ideile vin după nişte ani de lucru în clinica
dlui profesor Burnei; este şi o atmosferă specială, care încurajează astfel de
deschideri, schimbări de viziune în abordarea unor cazuri… Nu e numai munca în
sine, sunt şi alte componente mai subtile… Nu în orice colectiv se întâmplă aşa
ceva… Sunt poate lucruri pe care nu le sesizezi, dar care au importanţă… Un om
care caută în permanenţă rezolvări noi în situaţii imposibile pentru alţii
transmite şi celor din jur o altfel de atitudine… Şi vedeţi, asta se întâmplă şi
aici la Congres. Este o cu totul altă atmosferă… Dacă ai o idee nouă, nu te
critică nimeni pentru ea, eşti încurajat să o dezvolţi, să faci verificări, să
faci alte analize… Nu ţi-e teamă că un altul îţi va fura ideea ori că se va împăuna
el cu lucruri ce nu-i aparţin… Sunt „amănunte“ care fac diferenţele… Şi diferenţele
sunt uriaşe… Poate că în astfel de detalii stă cu adevărat forţa unui colectiv…
Poate că este şi ceva specific românesc. Eu am lucrat şi în străinătate, chiar şi
în acest stagiu recent pentru doctorat, dar nu este aceeaşi atmosferă…
Lucrurile funcţionează, dar…
– Dar…?!
– E doar atât! Acolo, e doar atât.
– Mă
gândesc acum la colegi ai dv. din ţară care n-au venit la Congresul ARTOP…
– Ei nici măcar nu bănuiesc
ce au pierdut şi ce pierd…
– Cum
se numeşte cealaltă lucrare prezentată de dv. la Congres?
– Predicţia inegalităţilor de membre la
copil, a
fost pregătită în cadrul unei specializări făcute la Geneva.
– Pe
scurt, despre ce este vorba?
– Noi vedem din când în
când, la consultaţii, câte un copil cu inegalitate de membre – unu, doi, trei
centimetri… Ce se întâmplă?! Un cartilaj de creştere este mai lent decât celălalt…
El nu este complet steril, creşterea nu este oprită, dar vitezele de creştere a
celor două membre sunt diferite… Pot fi în situaţia asta unu, două, trei
cartilaje… Scurtarea poate fi numai pe un segment de femur, tibie, gambă sau pe
mai multe… Întrebarea care se pune este ce putem noi să facem pentru ca înţelegând
şi manipulând procesul, la sfârşitul perioadei de creştere osoasă (15–16 ani)
cele două membre să fie egale… Am pornit de la istoria eforturilor făcute de
comunitatea ortopezilor pediatri, odată pentru a înţelege cum se ajunge la
astfel de inegalităţi ale membrelor – cum se produc şi cum evoluează – pe de o
parte, pe de altă parte, după ce am înţeles ce se întâmplă, să putem propune,
argumentat, şi nişte soluţii…
– Puteţi
nuanţa subiectul?
– În ciuda vârstei –
într-o clasă de 22 de elevi toţi au aceeaşi vârstă cronologică – din punctul de
vedere al vârstei osoase şi al maturizării osoase, pot exista decalaje chiar şi
de doi ani, în proporţie de până la zece la sută din cazuri… Încercăm să facem
acea predicţie despre ce se va întâmpla la sfârşitul creşterii… Trebuie să ţinem
cont de această maturare osoasă şi calculele trebuie să le facem în funcţie de
această vârstă a oaselor şi nu în funcţie de vârsta cronologică a copilului…
Sigur că extremele sunt mai degrabă cazuri rare, dar ele ne ajută să putem înţelege
procesul şi să putem interveni pentru a corecta abaterile de la normalitate…
Orice diferenţă de creştere netratată corect şi în momente potrivite – este un
fenomen care se duce pe mai mulţi ani – generează diformităţi, mai târziu
ireversibile. Şi chiar dacă trăim într-o ţară unde precizia nu prea este la ea
acasă, este important să ştim ce se întâmplă şi cum putem rezolva astfel de
probleme. Endocrinologii au început
discuţiile despre vârsta reală a unui organism aflat în creştere şi în consecinţă
şi ortopezii. Obiectul nostru de studiu – scheletul este probabil cel mai
vizibil ca proces de dezvoltare şi impact asupra imaginii de sine… Un copil sau
adolescent cu diformităţi se simte exclus din colectivitate, este deja
stigmatizat şi va fi şi interesat să colaboreze pentru o revenire la
normalitate…
Rezultatele unor cercetări originale prezentate la
Congres
O idee inedită şi chiar o modalitate de a da
viaţă congresului, aducând în plen prezentarea de etapă sau finală a unor lucrări
din stagiul doctoral, pusă în practică încă de la ediţia anterioară a Congresului
ARTOP, s-a concretizat anul acesta prin prezentarea a două lucrări de excepţie.
Prima dintre ele: Implementarea metodelor
moderne de tratament chirurgical în
formele severe de osteogeneză imperfectă, doctorand dna dr. Ileana
Georgescu, comisie formată din dnii prof. dr. Gheorghe Burnei, prof. dr. Petru
Moroz (Chişinău), prof. dr. Gabriel Aprodu (Iaşi) şi dna conf. dr. Liliana Pădure,
cealaltă: Studiu comparativ al metodelor
de tratament în chistul osos esenţial la copil – încercare de stabilirea a unui
protocol terapeutic, doctorand dna dr. Anca Miu şi aceeaşi comisie ca la
precedenta teză. Pornind de la probleme de actualitate, cele două expuneri şi
rezolvările propuse au trezit interesul participanţilor şi, fireşte, au generat
dezbateri utile pentru toţi…
Dna dr.
Ileana Georgescu, medic specialist cu specialitate Ortopedie pediatrică în
colectivul dlui prof. Burnei, cu rezidenţiatul în Ortopedia pediatrică,
reprezintă
împreună cu medicii din acelaşi colectiv noua generaţie a
nou-atestatei specialităţi. N-am pierdut prilejul de a-i adresa câteva întrebări
despre lucrarea prezentată în plen.
– Este o lucrare despre „boala oaselor de sticlă“ – adică osteogeneza imperfectă. Este o
afecţiune rară, determinată genetic, există preocupări de mulţi ani în clinica
noastră. Din păcate, în România s-au selectat mai multe cazuri neglijate din
punct de vedere al tratamentului şi atunci ortopezii pediatri, mă refer la cei
din colectivul nostru, a fost puşi cumva în situaţia de a căuta rezolvări. Şi
dl profesor Burnei, forţat de împrejurări, a trebuit să imagineze şi să pună în
practică metode de tratament necunoscute până în acel moment.
– Mai
întotdeauna metodele originale apar faţă în faţă cu situaţii şi cazuri care nu
pot fi rezolvate prin metode şi procedee deja cunoscute… Cine are curaj, îndrăzneală
şi creativitate şi evident experienţă chirurgicală merge mai departe, cine nu,
abandonează cazul ori, intervenind unde nu se pricepe, transformă pacientul
într-o epavă ce împovărează apoi alte clinici sau chiar unităţile de asistenţă
ale persoanelor cu dizabilităţi…
– Da, aşa este. Poate,
de aici, şi interesul participanţilor la congres pentru lucrare. Nu se pot da
reţete, dar din aceste întâlniri cu situaţii noi, dificile, învăţăm practic mai
mult decât din cazurile obişnuite.
– Câţi
pacienţi aţi avut?
– Numărul lor nu a fost foarte mare, doar 21
de pacienţi cu forme extrem de severe, practic dependenţi de scaunul cu rotile.
Au fost operaţi 18 copii, cu vârste cuprinse între 2 şi 23 de ani, într-un
total de 40 de intervenţii chirurgicale, intervenindu-se în etape, de două
chiar şi de trei ori la fiecare caz. …Am vizat şi studiul intrauterin al
acestei afecţiuni, înscrierea pacienţilor cu maladia Lobstein (osteogeneza
imperfectă – O.I.) într-un Registru naţional al bolnavilor cu O.I., pentru a
evita astfel evoluţiile neglijate şi handicapul fizic şi psihic al acestor
copii…
Cum se dobândeşte experienţa şi cum se transmite aceasta
urmaşilor
– Dle conf. dr. Iurie Nepaliuc, vă rog, unde
lucraţi şi în ce poziţie ştiinţifică şi didactică vă aflaţi?
– Sunt medic chirurg pediatru, conf. dr. la
Clinica de Chirurgie pediatrică „Natalia Gheorghiu“, a Universităţii de Stat de
Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu“ din Chişinău.
– La
dv. există Ortopedie pediatrică?
– Există Chirurgie
pediatrică şi, ca specialitate de sine stătătoare, Ortopedie pediatrică… Eu
m-am format ca chirurg pediatru. Pe timpuri, când am făcut eu studiile, la noi
era Facultate de Pediatrie şi Facultate de Medicină generală… Eu sunt absolvent
de Pediatrie, după aceasta am făcut internatul, apoi secundariat clinic pe
Chirurgie pediatrică şi după aceea, din 1982, activez ca chirurg pediatru…
– Vorbind
despre un chirurg, ce înseamnă a avea experienţă?
– Experienţa vine cu
timpul… Cum aş putea să o definesc?! Sunt tehnici, procedee, abordări perfecţionate
din an în an şi cu timpul le faci cu mult mai bine, mai dezinvolt decât le făceai
de la bun început… Ca şi când ai interpreta o piesă la un instrument; se
dezvoltă dexteritatea, ajungi până acolo încât simţi ţesuturile, organul
operat, mişcările, căutate la începutul activităţii, acum se leagă între ele,
converg către anume timpi operatori… Când ai experienţă totul curge, vine de la
sine… experienţa vine şi cu anii şi cu numărul de intervenţii făcute şi cu numărul
cazurilor văzute la colegi… În chirurgie nu poţi să faci totul singur, trebuie
să înveţi şi de la ceilalţi, să poţi prelua ce ţi se potriveşte ţie, să încerci
una, să încerci alta… Întrebi: Da’, tu cum ai făcut aici? Cum ai rezolvat asta?
Cum ai întrat într-un anume ţesut…? Când tu însuţi te-ai lovit de dificultăţi
altfel înveţi… Vin aici, la Congres, văd cum a rezolvat o problemă profesorul
Burnei sau dl dr. Costel Vlad şi-mi aduc aminte de un caz întâlnit poate acum
10 sau 15 ani, când n-am ştiut cum să depăşesc o dificultate. Şi acum, urmărind
o lucrare, văd cum ar fi trebuit să fac
atunci… Rezolvările unui alt medic şi greşelile proprii, făcute poate cu ani în
urmă, se întâlnesc şi devin, iată, experienţă.
„O mână de ortopezi
pediatri…“
M-am adresat, fireşte, şi dlui prof. dr. Gheorghe Burnei, şeful
Clinicii de Ortopedie pediatrică de la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii
„Marie Sklodowska Curie“, preşedinte ARTOP şi preşedinte al Congresului.
– Vă
rog să punctaţi pe scurt câteva din „piesele“ de rezistenţă ale celui de-al
IV-lea Congres ARTOP, cele care realmente i-au putut ajuta pe participanţi să-şi
îmbogăţească experienţa.
– Cei prezenţi au avut
prilejul să participe la câteva cursuri pre-congres extrem de utile: dl prof.
dr. Gabriel Aprodu, şeful Clinicii de Chirurgie pediatrică II, Spitalul
Clinic
de Urgenţă pentru Copii „Sfânta Maria“ din Iaşi, ne-a vorbit despre „importanţa diagnosticului antenatal în
managementul chirurgical al malformaţiilor congenitale“…
– Ce
anume aduce o asemenea temă?
– Diagnosticul prenatal
al malformaţiilor congenitale în chirurgia pediatrică poate permite în anumite
cazuri să tratezi fătul înainte de momentul naşterii, rezultatele fiind mult
mai bune decât în intervenţiile făcute după naştere. Sigur e nevoie de
echipamente speciale. Chirurgia intranatală – intrauterină – pentru copii cu
malformaţii ce necesită o abordare chirurgicală este o chirurgie actuală de
performanţă şi se practică în mari centre din lume.
– Adică,
înainte de a se naşte copilul, se face o intervenţie – probabil, laparoscopic –
şi apoi sarcina îşi continuă cursul normal?
– Exact. Şi copilul va
fi născut la termen şi fără malformaţiile existente…
– În
care lună de sarcină se fac aceste operaţii?
– E bine să se intervină
în ultimele trei luni, începând din luna a şasea… Accesul se face
transabdominal, transuterin…
– Şi
nu sunt probleme de vindecare?…
– Nu. Se vindecă; chiar
mai uşor decât în operaţiile clasice. Şi
copilul se va naşte sănătos…
– Se
fac şi la noi astfel de intervenţii?
– Ei fac, cei din
clinica dlui prof. dr. Gabriel Aprodu, din Iaşi.
– Unul
dintre cursurile pre-congres a fot ţinut chiar de dv. Care a fost tema? Şi de
ce aţi ales o asemenea temă?
– Da. Am prezentat
actualităţi în tratamentul diformităţilor peretelui toracic, procedeul Nuss.
Este un procedeu miniinvaziv, permite corectarea peretelui toracic şi în
majoritatea cazurilor, a treia zi după intervenţia operatorie, copiii deja se
pot deplasa. Este un procedeu ce reduce foarte mult rata de spitalizare, pacienţii
îl suportă foarte uşor, o atare intervenţie se poate face şi la copii şi la
adulţi şi… nu necesită staţionarea în terapie intensivă, din a trei zi se pot
ridica şi pot merge, în a cincea zi pot fi externaţi… În consecinţă şi
cheltuielile cu spitalizarea se reduc considerabil. Intervenţia se face
obligatoriu sub control toracoscopic. Mulţi doar zic că-l fac aşa, dar nu-l
fac. Dacă le ceri detalii nici nu ştiu despre ce este vorba…
– Ce
presupune o intervenţie „sub control toracoscopic“?
– Operaţia este vizualizată
în timp real pe un display – cum remarcase o mămică: „copilul a fost operat la
televizor“ – în loc de „laparoscopic“, pentru că operăm toracele, spunem
„toracoscopic“. Sigur, sunt şi particularităţi, e nevoie de experienţă… După
multe cazuri operate, s-a ajuns la concluzia că este utilă mai ales în diformităţile
toracice simetrice… Pentru cele asimetrice se foloseşte un complex de tip
stratos, ce permite şi o corecţie estetică, asigurându-se simetria toracelui.
Sunt nişte cleme speciale, legate între ele, se pun de o parte şi de alta,
asigurând un anume relief.
– Să
înţeleg că aţi căutat în mod special să aduceţi în cursurile pre-congres şi în
lucrările prezentate procedee de ultimă oră? Rareori se întâmplă aşa ceva;
chiar şi în manifestări ştiinţifice de notorietate, sunt aduse frecvent lucrări
vechi, prezentate a nu ştiu câta oară, pentru simplul motiv că autorul
(autorii) a făcut în urmă cu ani nu ştiu ce descoperire, recunoscută sau nu…
– Am întâlnit astfel
cazuri şi ştiu că nu folosesc nici măcar autorilor. Sufocă o manifestare, o fac
plicticoasă… Noi nu ne putem permite aşa ceva. În toată ţara suntem, la figurat
vorbind, doar o mână de ortopezi pediatri… De vreo cinci ori mai puţini decât
ar fi necesari pentru a ne ocupa de toţi pacienţii-copii cu probleme. Aşa stând
lucrurile, am venit cu prezentări de substanţă, din care colegii noştri să poată
realmente învăţa… Nu avem timp să aşteptăm cine ştie cât sau ca astfel de noutăţi
să fie aflate din literatura de specialitate. Aţi asistat la lucrări şi aţi văzut
că cele mai multe au adus – au pus practic pe masă – în faţa celorlalţi abordări
de ultimă oră, rezultate ale experienţei unor colective…
– Au
fost şi contribuţii originale, prezentate în Congres?
– Am prezentat o
asemenea lucrare tocmai pentru a da un exemplu şi a-i încuraja pe ceilalţi să
facă pe viitor la fel. Şi pentru a creşte valoarea Congresului ARTOP. Odată ce
alţi colegi vor afla că o astfel de manifestare nu este o formalitate, bună
doar pentru obţinerea unor credite, ei vor veni cu un mai mare interes către
noi, convinşi că au realmente ce învăţa. De pildă, am comunicat în sesiunea 4 –
Ortopedie pediatrică – Osteosinteza „în
dublu X intricat“ în fracturile supracondiliene de humerus şi femur –
procedeu original, pus în practică în Clinica de Chirurgie „Alexandru
Pesamosca“ de la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Marie Sklodowska
Curie“ şi comunicat pentru prima dată la acest congres, urmând ca ulterior să-l
comunicăm la congrese naţionale şi internaţionale şi după aceea să-l publicăm,
sigur că da, pentru că este un procedeu original şi vreau să-l lansez sub
numele meu. Este ceva firesc, eu l-am descris, aşa se procedează în toată
lumea… Este un procedeu ce asigură o osteosinteză fermă, evită complicaţiile
majore ce pot interveni, cum ar fi devierea cotului în var sau în valg. Renunţând
la imobilizarea în aparat gipsat, recuperarea începe din prima zi,
postoperator, iar la 30 de zile copilul are mobilitate perfectă. Rezultatele
sunt foarte bune, mai ales în cazurile care survin în urma politraumatismelor,
a fracturilor operate de mai multe ori şi, de menţionat, sunt rezultate de restitutio in integrum.
– Dacă
aţi formula un mesaj către colegii din reţea, fie ortopezi pediatri, fie din
alte specialităţi, către cei care lucrează în Ministerul Sănătăţii, CNAS,
Parlament…, care ar fi acesta?
– Aş reaminti o situaţie
cunoscută. În ultimii ani s-a reuşit ca în Ortopedia pediatrică din cadrul
marilor centre din România – Bucureşti, Iaşi, Timişoara, Tg. Mureş, Constanţa –
să se trateze pacienţi la nivelul marilor clinici din lume. Şi este important să
o spunem şi să o repetăm: aceşti pacienţi nu pot fi operaţi în clinici pentru
adulţi. Maladii precum boala oaselor de sticlă, displazii femurale,
scolioze congenitale, scolioze
idiopatice severe, scolioze idiopatice infantile şi juvenile, diformităţi din
cadrul paraliziilor cerebrale, malformaţii grave ale piciorului, tumori maligne
ale aparatului locomotor, tot mai frecvente în ultima vreme, malformaţii
congenitale complexe ale membrelor toracice şi pelvine sunt cele mai dificile
afecţiuni ale copilului şi au fost şi sunt tratate în aceste centre din ţară,
cu rezultate bune şi cu metode moderne. Astfel se degrevează în mod serios
cheltuielile statului român, nemaifiind necesare internarea şi tratamentul
acestor pacienţi în clinici de peste hotare. Faptele vorbesc de la sine. Pentru
ca aceşti copii să-şi poată redobândi copilăria şi să ducă apoi o viaţă normală
este nevoie aici, în România, de Ortopedie pediatrică, de medici tineri care să
îmbrăţişeze cu responsabilitate această specialitate şi să o ducă mai departe.
Este nevoie de înţelegere şi de sprijin din partea forurilor amintite şi de dv.
Toţi ne dorim ca micii noştri pacienţi să beneficieze aici de îngrijiri la fel
de bune ca şi în celelalte ţări europene. Nu pot să cred că ar putea să mai
existe medici români care să dorească distrugerea a tot ce s-a făcut până în
acest moment. Decât dacă ei luptă sub alt drapel…
