Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Când colecistul creează probleme

Viața Medicală
Iftimie NESFÂNTU luni, 2 septembrie 2013
   Nu demult, mă aflam la Constanţa pentru un interviu cu prof. dr. Octavian Dumitru Unc, şeful secţiei de chirurgie din Spitalul Judeţean de Urgenţă. După o discuţie telefonică prealabilă, optasem să asist la câteva intervenţii chirurgicale desfăşurate pe parcursul unei zile obişnuite de lucru, în prima partea a zilei la Judeţean, seara la o clinică privată. Cum ajunsesem însă după-amiaza, târziu, am început cu partea a doua a programului. Lucrurile se desfăşuraseră ca şi cum ar fi intervenit din umbră mâna destinului. Trenul spre Constanţa întârziase câteva ore – restricţii de viteză – şi astfel am ajuns să intru în blocul operator abia seara, în clipa când profesorul şi echipa lui începeau o altă intervenţie.
   – Aţi ajuns exact în momentul în care intrăm în operaţie. Mereu începem la aceeaşi oră, seara. Toată ziua sunt la Spitalul Judeţean, acolo este centrul de greutate al activităţii. E raportul de gardă, programul operator destul de încărcat, vizita, contravizita, fiind şef de secţie am şi o mulţime de sarcini administrative. O să veniţi mâine dimineaţă şi veţi vedea cum se desfăşoară şi prima parte a zilei.

Meseria se fură, nu se învaţă!

   Făcuse inciziile cu un instrument creat chiar de dânsul, trocarele fuseseră introduse, unul dintre medicii din echipă asigura vizualizarea zonei din preajma colecistului ce urma să fie îndepărtat. Continua să povestească în timp ce mâinile manevrau instrumentele chirurgicale cu uşurinţă, corelând mişcările cu situaţia vizualizată pe monitor.
   – De când ştie pacienta dumneavoastră că are probleme cu colecistul?
   – Problemele au debutat cu mai mulţi ani în urmă, dar deşi i s-a recomandat o intervenţie, doamna a tot amânat. Durerile au devenit mai mari şi în cele din urmă a decis că este mai bine să se opereze. Întâlnim frecvent astfel de cazuri, oamenii amână o intervenţie chirurgicală şi, cum se întâmplă, ajung la medic doar când realizează că nu mai au nicio altă rezolvare ori pur şi simplu când durerile îi scot din casă. Nu e bine. Intervenţia e mai dificilă, costurile sunt mai mari, iar câteodată chiar nu se mai poate face nimic. Să sperăm că în cazul de faţă lucrurile nu sunt foarte grave. Ce pot vedea aici şi puteţi vedea şi dv. este colecistul acesta uriaş – el ar trebui să fie – ascuns sub grăsimi şi cu o mulţime de aderenţe.
   – Şi cum puteţi fi sigur că e colecistul? Nu seamănă cu cele văzute în manuale.
   – Mda, aşa este. Vom căuta să vizualizăm detaliile pe măsură ce putem îndepărta rând pe rând aceste aderenţe. Este extrem de voluminos. Va trebui să fim atenţi să nu secţionăm vreun alt vas. Anatomia zonei afectate s-a schimbat mult.
   Aproape imperceptibil, vocea profesorului se schimbase, timbrul era altul. Ultima parte a răspunsului nu mai era doar pentru mine, era indirect şi un îndemn pentru colegii din echipă. Una se evidenţiase la ecograf şi cu totul alta era situaţia după ce pacienta ajunsese pe masa de operaţie şi începuse intervenţia laparoscopică.
   – Pe-afară-i vopsit gardul. Încep eu un proverb bine-cunoscut.
   – Şi-năuntru colecistul îi cât o pară dodoloaţă! continuă profesorul după ce îl rugase pe unul dintre medicii din echipă să-l ţină în aşa fel încât să vadă cum este amplasat faţă de ficat. Găsiţi-mi o muzică liniştitoare, nu zdrăngănelile astea. Continuă să povestească, nu ştiu dacă mi se adresează mie ori dacă prezenţa mea îi oferă şi prilejul unei lecţii indirecte pentru colegii tineri, prezenţi alături de el în operaţie.
   – Merge greu! scapă unul dintre ei.
   – Am făcut ceva progrese, o să vedem imediat pe monitor, te rog, vizualizează aici în zona superioară.
   În câteva cuvinte, îmi prezentase echipa: anestezistul, asistenta, un medic tânăr, şef de promoţie pe ţară, care refuzase o propunere avantajoasă de a rămâne în străinătate, un alt coleg venit din Asia Mică, la fel de tânăr, care hotărâse să rămână în România...
   – Ei sunt „echipajul navei“, mi-a spus cu mândrie profesorul, după ce pe scurt îi prezentase, ca într-un CV, pe fiecare.
   I-am privit. O mână de oameni. În acea noapte aveam să mă conving că toţi erau adevăraţi profesionişti, fiecare foarte bun pe anumite segmente de activitate, fiecare înţelegându-şi rolul în echipă.
   – Cât de departe se află lucrurile faţă de un om a cărui anatomie nu e modificată?
   – Pe o scară de la 1 la 50, acest caz se află la 40. Vreau să spun că dacă ar fi fost un caz normal ne aflam la zero, abaterea constatată de noi e foarte mare. Încerc să degajez zona, o luăm de jos în sus, aici pe undeva ar trebui să fie acea codiţă de pară, dar nu se vede încă. Colecistul acesta e mai voluminos decât de obicei, e un colecist cu probleme, asta este, ne va mânca, zic, câteva ore bune.
   – Aşa de mult?!...
   – Este modificat, nu mai seamănă cu nimic din ce ştim, sunt aderenţele acestea foarte multe, nu putem vizualiza nimic din zonă. Colegii mei mă ajută să vizualizez o porţiune sau alta să pot înlătura din aderenţe. Avansarea e dificilă, dacă nu suntem prudenţi, riscăm să secţionăm ce nu trebuie.
   – Vorbiţi la plural, dar „brişca e la dv.“!...
   – Da, ştiu bancul cu ardeleanul. „Brişca“ e şi nu e la mine. Observaţi că intervenţiile noastre sunt corelate, ca într-un dans: vizualizarea câmpului, fixarea colecistului şi ficatului într-o anumită poziţie, care să-mi permită să avansez înlăturând din aderenţe, în aşa fel încât să nu risc să tai niciun vas apropiat. E ca şi cum aş avea mai multe mâini, ca şi cum aici noi toţi am fi o singură fiinţă.
   – Acum ce sângerează?
   – Colecistul. Am degajat o mică parte a lui şi vom continua milimetru cu milimetru, ca să putem smulge acest monstru din aderenţele hepatice.
   – De unde ştiţi unde se termină ficatul şi unde începe colecistul?
    Ficatul are aici o concavitate – un fel de covată – unde colecistul stă ascuns; încercările noastre de a degaja acest neobişnuit colecist arată şi „culcuşul“ lui din peretele ficatului. E ca şi cum ficatul l-ar ţine în braţe.
   M-a surprins.
   Erau cuvinte şi expresii din limbajul de-acasă: covată (în care se frământa pâinea), culcuş, a ţine în braţe. Mă apropiaseră fără să prind de veste şi de desfăşurarea de imagini, nu neapărat plăcute, de pe monitor: sângerări, aderenţe, o pungă uriaşă cu puroi, aspirat din câmpul operator, incertitudini generate de acele modificări anatomice în zona de intervenţie, determinate de procesul patologic. Unul dintre medicii din echipă avea sarcina să prindă şi să ţină în aşa fel colecistul pentru ca profesorul să poată tăia din aderenţe degajând treptat zona, celălalt medic asigura vizualizarea. Tinerii ar fi dorit să taie din prima canalul cistic. De fiecare dată profesorul le temperase însă entuziasmul.
   – Degajând mai mult din colecistul acesta „chisnovatic“ vom vedea mai bine.
   – Ce decopertaţi acum?
   – Aş vrea să fie tot colecist şi, cred, este tot colecist. Dacă priviţi atent, începe să se contureze aici o legătură – codiţa care leagă colecistul de canalul coledoc.
   – Şi canalul coledoc este pe aproape, undeva în partea de jos?.
   – Bănuim că este acolo. Dar nu trebuie să ne raportăm la situaţia normală, întâlnită la alţi pacienţi. De fapt nici nu vrem să-l vedem şi cu atât mai puţin să-l atingem. În această seară el este duşmanul nostru.  Codiţa aceea de care vă spuneam la început – canalul cistic – leagă vezica biliară de canalul coledoc, iar acesta face legătura între ficat şi duoden. Fiind în vecinătate şi sigur cu modificări şi cu aderenţele acestea, va fi nevoie de foarte multă prudenţă. Ne raportăm la ce vedem aici pe măsură ce degajăm zona din aderenţe, nu la ce ştim. Dacă ne vom grăbi riscăm să secţionăm canalul coledoc şi nu ar fi deloc plăcut şi nici benefic pentru mersul operaţiei. Deja începe să fie periculos.
   – De ce tocmai acum e periculos?
   – Pentru că ne apropiem de „crenguţă“ – crenguţa e pe undeva pe aici prin partea de jos a colecistului, crenguţa face legătura cu acel canal coledoc. Fiind o situaţie patologică, apar modificări şi ne putem aştepta să nu mai distingem canalul cistic de canalul coledoc şi, în loc să-l tăiem pe cel cistic, să tăiem coledocul.
   – Mergeţi aşa, pas cu pas, şi vă chinuiţi sau apelaţi la chirurgie deschisă, terminând mai repede?
   – Dacă reuşim să terminăm laparoscopic, avantajele pacientei vor fi imense. În loc de ditamai incizia ca să scoatem ce trebuie, rămânem doar cu semnele acestea mici, timpul de refacere e mult mai scurt şi mai puţine zile de spitalizare.

Mai greu e să nu te grăbeşti

   O tăietură neaşteptată în peretele colecistului a deschis şi o pungă de puroi. Întrebasem în timp ce era aspirat:
   – Dacă e puroi este un semn bun?
   – Depinde care este cauza formării puroiului. Este o cantitate foarte mare, vedeţi, abia reuşim să-l aspirăm. Şi e posibil să fie totuşi în colecist. Sau nu! Pe aceste formaţiuni modificate încă nu ne putem da seama.
   – Unde ar mai putea fi localizată această pungă uriaşă de puroi?
   – Ar putea fi în acel canal coledoc şi ar fi urât de tot să fie acolo. Vedeţi, în momentul în care porneşte un proces patologic, acesta produce şi modificări ale zonelor afectate. La o examinare exterioară, nu ne putem da seama ce avem şi uneori nici unde e localizată. Pe măsură ce aspirăm puroiul vom vedea mai bine. E un piocolecist.
   – Şi e bine dacă puroiul e în colecist?
   – Deocamdată, pentru ce avem noi de făcut, eliminarea puroiului ajută. Se mai detensionează cât de cât. Aţi văzut ce uriaş era colecistul?! Nu avem de unde şti ce este. Tot ce încercăm deocamdată să facem este să-l desprindem pas cu pas din aceste aderenţe având grijă să nu secţionăm alte vase – cum ar fi canalul coledoc – care duc/vin spre/dinspre ficat – într-un astfel de caz nedorit ne-am complica.
   – Se pare că acest colecist cu probleme „a ştiut“ că vin eu aici?!
   – Mai bine nu vă chemam decât să asistaţi la aşa ceva.
   – Este frecvent un astfel de caz?
   – Este o situaţie rar întâlnită. Dar nu poţi şti niciodată; pot trece ani şi nu ai un caz din acesta şi-apoi într-un timp relativ scurt să ai mai multe. Singurul care poate fi nemulţumit este anestezistul. Dânsul a ales să operăm acest caz în această seară.

O normalitate a anormalităţii

   – Am remarcat că, în timpul operaţiei, nu avansaţi ipoteze, nici măcar sub forma unor răspunsuri la întrebări.
   – Le-ar fi auzit şi coechiperii mei. Şi nu e corect; le-aş fi auzit şi eu. Vreau să spun că le-aş fi conştientizat şi că, odată conştientizat un răspuns, uităm că este ipoteză şi suntem tentaţi să ne ghidăm acţiunile, gesturile, în funcţie de acel răspuns; acţionăm după nişte scheme logice, nu întotdeauna corecte, ştim ceva sau credem noi că ştim şi ne repezim să acţionăm. Sunt o mulţime de formule din acestea pe care le-am învăţat cândva şi care ne ghidează din umbra propriei experienţe. Vă dau un exemplu: „o decizie proastă e mai bună decât lipsa unei decizii!“. În alte situaţii poate funcţionează, în chirurgie însă ne poate duce la un dezastru. Nu m-am gândit până acum, dar cred că dacă rămânem doar la ceea ce vedem şi dacă înaintăm cu prudenţă şi dacă ne asigurăm de fiecare dată, riscul de a greşi e mult mai mic. Da, aş putea spune, pentru chirurg, mai ales în chirurgia laparoscopică: „ştim doar ceea ce vedem“.  .Procedând aşa, vom lua fiecare caz drept unul cu totul nou. Dacă ne raportăm la ceea ce ştim din cărţi sau din alte cazuri operate, e foarte probabil să alunecăm pe o interpretare greşită şi nu mai vorbim doar de interpretare. Vorbim despre acţiune greşită.Ce am tăiat nu mai putem pune înapoi decât cu mari dificultăţi. 
   – Şi atunci înseamnă că nu folosiţi nimic din ceea ce deja aţi învăţat?
   – Nu, folosim totuşi. ştim că acolo e ficatul, că are anumite funcţii, că am colecistul în preajma ficatului, şi para aceea dodoloaţă trebuie să fie colecistul. Dar abia aceste informaţii aşteptau să fie confirmate pas cu pas de ceea ce aveam şi vom avea să descoperim pe măsură ce degajăm acest colecist bolnav. Răspunsurile – care e canalul cistic? care e canalul coledoc? – urmează abia să vină . În medicina practică nu prea ai loc să faci ipoteze, ai nevoie doar de confirmări repetate pentru ceea ce pare certitudine. Este un alt fel de a avansa. Mergi mai departe doar când ajungimai aproape de organul operat, când eşti „mai legat“ de câmpul operator, de problema bolnavului, de înţelegerea în detaliu a ceea ce vedem. Faţă de aşa-zisa normalitate sunt anomalii, dar în contextul unei boli – schimbările anatomice sunt fireşti, e o normalitate a anormalităţii.

„Omuleţul meu“

   – Ce s-a întâmplat cu acel bătrân operat cu mulţi ani în urmă şi care din cauza unui cancer se hrănea artificial? Din programul operator prezentat dimineaţă la raport am înţeles că urma să-l operaţi şi pe el.
   – A fost cea mai interesantă operaţie de astăzi, pur şi simplu rezolvarea acelui caz mi-a adus un sentiment de împlinire.
   – Care este povestea?
   – Un omuleţ diagnosticat cu cancer. I s-a făcut, cu ani în urmă, ceea ce se numeşte o gastrostomă, adică i s-a pus un tub de cauciuc care să-i permită să se alimenteze, evitându-se astfel tranzitul prin esofag.
   – Şi esofagul nu mai era?
   – Calea era by-pass-ată de acest tub.
   – De unde aţi început?
   – Am intrat să verific mai întâi ce este în abdomen, ce-i cu stomacul, dacă e bun.
   – Operaţie deschisă?
   – Da, era necesar. Ştiam că este un caz cu mari probleme, am deschis de la început. Şi fiind convins de diagnosticul de cancer – toate argumentele pledau pentru cancer – căutam să văd dacă am material ca să-i pot face un nou esofag. Doar că am avut surprize:  disecând, n-am mai găsit tumora caracteristică stomacului. Atunci, l-am luat pe omuleţ, l-am întors pe-o parte şi am intrat în cavitatea toracică unde stă ascuns esofagul şi, surpriză, un alt moment de bucurie: n-am găsit tumora. Dintr-o dată se schimbau cu totul datele problemei. Am căutat să văd de ce nu trece mâncarea dintr-o parte în alta. M-a ajutat Dumnezeu: l-am apelat mai mult la noroc pe un doctor care, folosindu-se de endoscop, face şi vizualizarea. A venit, a intrat pe esofag şi mi-a confirmat că exista o strângere – stenoză – a esofagului, prin care nu putea să treacă nici măcar un fir. Şi atunci îi spun mai mult în glumă, dar evident gândind-o: „Ar fi culmea acum să-i faci o dilataţie şi să nu mai fie necesară nicio altă intervenţie.“ A făcut-o, i s-a dilatat omului esofagul şi, începând de astăzi, de la acea intervenţie,  a devenit şi el un om normal.
   – De ce n-a văzut cel care a făcut operaţia?
   – Nu ştiu. Eu m-am bucurat că după atâţia ani, omuleţul meu a plecat acasă fericit: câte zile o mai avea poate mânca la fel ca orice alt om normal. Există totuşi un Dumnezeu.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.