Interviu cu dr. Lauri Hicks, directorul medical al
programului CDC „Get Smart: Know When Antibiotics Work“, directorul Biroului
CDC de stewardship la antibiotice
– Este rezistența la antibiotice o problemă în SUA? Dacă da, cum
încercați să o rezolvați?
– Fără niciun dubiu, rezistența la antibiotice este una din cele
mai serioase probleme de sănătate publică din SUA, în prezent. Acesta este și
motivul pentru care noi am pus la punct un Plan național de acțiune. În vreme
ce eu îmi concentrez eforturile asupra utilizării antibioticelor, o parte
importantă a discuției vizează rezistența bacteriană și nevoia de inovare, de
noi antibiotice, noi vaccinuri și noi teste diagnostice. O altă latură privește
urmărirea modului în care utilizăm antibioticele. Nu în ultimul rând, trebuie
să depistăm mai bine infecțiile rezistente la antibiotice. Beneficiem deja de
existența unui număr de rețele de supraveghere care acoperă tot teritoriul
Statelor Unite, dar cred că putem să ne sporim eforturile de identificare
activă a problemelor puse de rezistența la antibiotice. Ne dorim să creăm rețele
regionale de laboratoare experte în supravegherea rezistenței bacteriene la
antibiotice.
– Unele din activitățile pe care le-ați enumerat nu sunt în
competența CDC, ci a FDA și a altor agenții federale. Vorbiți de eforturi
concertate?
– Exact și este important de precizat că o parte din aceste
activități, mai ales cele care țin de inovare, nu sunt de competența CDC. Noi
putem însă să informăm celelalte agenții unde credem că sunt problemele
principale legate de rezistența la antibiotice și de ce medicamente ar fi
nevoie pentru a rezolva aceste probleme. Aveți dreptate, vorbim de eforturi
depuse de NIH, FDA...
– Ați menționat NIH – ei au fonduri speciale pentru crearea de
noi antibiotice și pentru finanțarea de studii clinice cu antibiotice?
– NIH și alte agenții au depus cereri de suplimentare a
bugetului federal pentru anul viitor alocat rezistenței la antibiotice. Așteptăm
cu toții să vedem cum va arăta acest buget și sperăm că vor fi mai multe
resurse dedicate problemei rezistenței la antibiotice și pentru utilizarea mai
bună a antibioticelor. Dar am menționat și vaccinurile, iar CDC este lider în
domeniul prevenirii infecțiilor și lucrăm cu instituțiile din sistem pentru a
identifica cele mai bune practici de prevenire a infecțiilor, de la gesturi
banale ca spălatul pe mâini, până la proceduri complicate precum instalarea
unui cateter central sau o intervenție chirurgicală sofisticată.
O componentă foarte importantă
– Cum funcționează rețeaua americană de comunicare a infecțiilor
nosocomiale?
– Fără să fie o agenție de reglementare în acest sens, CDC are o
rețea de supraveghere pentru monitorizarea infecțiilor nosocomiale, care sunt
foarte frecvent infecții rezistente la antibiotice. Programul National
Healthcare Safety Network monitorizează infecțiile rezistente la
antibiotice din unitățile sanitare, iar spitalele sunt obligate să raporteze
infecțiile nosocomiale prin această rețea. Iar aceasta este o componentă foarte
importantă a supravegherii rezistenței la antibiotice, deoarece de aici provin
cele mai multe din bacteriile cu rezistență extremă la antibiotice.
–
Urmăriți tendințele evolutive? Cum interveniți atunci când observați o tendință
îngrijorătoare?
– Nu numai că urmărim
evoluția în timp, dar căutăm și anumite creșteri ale incidenței unor boli care
sunt mai puțin așteptate. Desigur, intervenim prompt ori de câte ori apar și se
răspândesc infecții rezistente la antibiotice. În astfel de cazuri, trimitem pe
teren o echipă de epidemiologi, care să ajute fie unitatea sanitară, fie
sistemul local să identifice care sunt problemele exacte.
– Și
echipele respective pot lua măsuri sau pot cel mult să facă recomandări?
– Noi facem investigația și apoi emitem recomandări către
departamentele de sănătate ale statelor respective, în a căror jurisdicție se
găsește unitatea sanitară vizată.
Colaborări esențiale
– În cazul vaccinărilor, comitetele consultative ale CDC (ACIP)
fac recomandări care apoi sunt implementate prin programele de imunizare. Se
întâmplă la fel și în privința utilizării antibioticelor?
– Există o organizație numită Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC), care ne ajută la stabilirea celor mai
bune politici de utilizare a antibioticelor și de evitare a rezistenței
bacteriene. Nu avem chiar aceeași putere pe care o au comitetele consultative
(ACIP) în stabilirea politicilor naționale, pe care apoi toată lumea le adoptă,
în toată țara, dar ne‑am dori asta și colaborăm intens cu societățile
profesionale.
– Aceasta era întrebarea următoare: cum colaborați cu societățile
științifice? American College of Physicians (ACP), de pildă, știu că este o
organizație pro-activă, implicată în elaborarea de ghiduri. Colaborați cu ei?
– Colaborăm cu Academia americană de pediatrie (AAP), cu ACP, cu
Infectious Diseases Society of America (IDSA), toate aceste societăți au, de
obicei, reprezentanți CDC în comitetele de elaborare a ghidurilor. Personal am
participat la elaborarea ghidului de tratament pentru rinosinuzită, în
colaborare cu IDSA. Adesea ne angajăm în astfel de colaborări, în care
participăm cu expertiza noastră. Este foarte important ca toate ghidurile să ia
în seamă aspectele de stewardship privind modul în care ar trebui utilizate
antibioticele, și nu doar pentru o anumită patologie, ci și din perspectiva
felului în care acel tratament va influența tratamentul ulterior pentru o altă
patologie. Trebuie să gândim mai larg asupra modului în care trebuie selectat
un antibiotic și când.
Lideri și experți
– Vorbind despre stewardship, există programe active de acest
gen pentru utilizarea antibioticelor în spitalele americane? Au fost numeroase
studii în acest sens, dar, dintr-o discuție cu un profesor de boli infecțioase
pediatrice am înțeles că programele sunt foarte frumoase dar, în același timp,
foarte greu de menținut pe termen lung.
– Cred că depinde și de tipul de program. Componentele
programelor de stewardship la antibiotice pe care încercăm să încurajăm
spitalele să le adopte sunt lucruri pe care cred că orice unitate sanitară ar
trebui să le poată face. Le cerem leadership, să identifice experții în
utilizarea antibioticelor – pași elementari. Dacă pot încorpora acești pași
într-un program și pot găsi un lider în cadrul instituțiilor lor, atunci
instituirea unor programe de stewardship la antibiotice nu ar trebui să fie
foarte dificilă. Totul se reduce la identificarea liderului și a experților.
Sunt câteva sisteme de sănătate care au reușit cu succes să introducă
stewardship la antibiotice – de exemplu, Kaiser Permanente a realizat un
program care include nu doar îngrijirile din faza acută, ci și pe cele cronice și
pe cele din ambulatoriu. La fel, sistemul HCA și alte sisteme s-au angajat să
implementeze astfel de programe. E clar că mergem în direcția bună.
– Cum încurajați spitalele și medicii să se înscrie în astfel de
programe? Un exemplu din România a eșuat din cauză că medicii nu doreau să le
fie puse la îndoială prescripțiile.
– Este necesar sprijinul administrației spitalului. Trebuie
întâi convinsă conducerea că astfel îmbunătățești nu doar calitatea îngrijirii,
ci și evoluția pe termen lung, reduci mortalitatea... Un alt avantaj este că
reduci costurile. Când aduci în discuție reducerea cheltuielilor și creșterea
calității actului medical, atunci administrația spitalului este ușor de câștigat.
– Cum ar trebui procedat? Astfel de reguli ar trebui incluse în protocoalele
locale?
– Sunt lucruri care pot fi incluse în protocoalele locale, dar
noi încercăm să convingem departamentele de sănătate ale statelor să lucreze cu
spitalele din statele lor și să educe personalul în privința stewardshipului la
antibiotice. În plus, încercăm să introducem politici naționale, care, în cele
din urmă, vor obliga spitalele și căminele de bătrâni să aibă programe de
stewardship la antibiotice pentru a putea intra în contract cu asigurările de
sănătate guvernamentale. Acela va fi, probabil, pasul cel mai important în
modul în care spitalele abordează stewardshipul la antibiotice.