Există
în prezent o anumită limită în cunoaşterea mecanismelor care stau la baza
accidentului vascular cerebral (AVC), ceea ce face ca AVC criptogenic să
constituie o problemă cu care ne confruntăm nu rareori în practica clinică. Legătura
dintre AVC criptogenic şi posibila apariţie a fibrilaţiei atriale ne obligă la
a investiga cu atenţie posibila corelaţie, cu consecinţe asupra tratamentului
administrat. Problematica a fost discutată în 2006 şi au apărut studii în acest
sens în International Journal of Stroke,
iar în cadrul Institutului Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare s-au
efectuat monitorizări de două săptămâni, urmate de publicarea unei serii de
articole. Datele noastre sunt în concordanţă cu o parte din studiul pe care
dorim să îl prezentăm în cele ce urmează.
Viaţa medicală a semnalat deja, în
nr. 26 din 27 iunie 2014, apariţia unei publicaţii importante pentru înţelegerea
AVC criptogenic. Este vorba de articolul „Cryptogenic stroke and underlying
atrial fibrillation“, publicat în New
England Journal of Medicine din 26 iunie 2014 de Tommaso Sanna şi colab.
Prezentăm aceste date, în cele ce urmează, în scop educaţional.
Accidentul vascular cerebral ischemic este
una dintre principalele cauze de deces şi invaliditate. La 20 până la 40% din
cazuri, cauza rămâne neexplicată după evaluarea de rutină, clasificând astfel
evenimentul, prin excludere, ca AVC criptogenic. Fibrilaţia atrială (FA) este o
cauză foarte bine cunoscută pentru AVC ischemic, deşi riscul este redus
considerabil prin terapia cu anticoagulante. Documentaţia privind FA este
necesară pentru a iniţia terapia anticoagulantă după AVC ischemic. În absenţa
fibrilaţiei atriale documentate, se recomandă agenţii antiplachetari. Din cauza
naturii asimptomatice şi deseori paroxistice a fibrilaţiei atriale, este
posibil ca aceasta să nu fie depistată atunci când se utilizează tehnici tradiţionale
de monitorizare. Strategiile pentru depistarea FA au inclus monitorizarea în
cadrul spitalului, electrocardiografie (ECG) repetată, monitorizare Holter,
monitorizare prin utilizarea unui dispozitiv de înregistrare a evenimentelor
externe sau în buclă, monitorizare în ambulatoriu de lungă durată şi
monitorizare prin intermediul unor dispozitive de monitorizare cardiacă
implantabile (ICM), obţinând rate de detecţie ce variază între 0 şi 25%. Cu
toate acestea, diferenţele dintre studii cu privire la criteriile de
eligibilitate, obiectivul şi durata monitorizării fac dificilă traducerea
acestor descoperiri în modificări la nivel de practică clinică. Liniile
directoare actuale sugerează monitorizare ECG timp de 24 de ore sau mai mult
pentru a exclude fibrilaţia atrială la pacienţii cu AVC ischemic, însă trebuie
luat în considerare faptul că încă nu s-a stabilit care este cea mai eficientă
durată pentru monitorizare. Utilizarea unei monitorizări ECG suplimentare după
24 de ore în urma unui AVC criptogenic reprezintă, în prezent, opţiunea
medicului. A fost astfel realizat un studiu randomizat controlat pentru a
evalua dacă strategia de monitorizare ECG pe termen lung cu un ICM este
superioară monitorizării convenţionale pentru depistarea fibrilaţiei atriale
la pacienţii cu AVC criptogenic.
Studiul CRYSTAL AF a comparat detectarea FA,
utilizând un dispozitiv ICM cu monitorizarea convenţională la pacienţii cu AVC
criptogenic sau atac ischemic tranzitoriu (AIT). Pacienţii au fost înrolaţi în
studiu în 55 de centre din Europa, Canada şi Statele Unite, în perioada iunie
2009 – aprilie 2012. Obiectivul principal al cercetării a fost timpul până la
prima depistare a FA în şase luni de urmărire post-AVC. Obiectivele secundare
au inclus timpul până la prima depistare a FA în 12 luni de urmărire, apariţia
AVC sau AIT recurent şi schimbările în utilizarea medicamentelor anticoagulante
cu administrare orală.
Fibrilaţia atrială a fost definită ca un
episod de ritm cardiac neregulat, fără unde P detectabile, care durează mai
mult de 30 de secunde. Pacienţii au fost clasificaţi în cadrul grupelor de
studiu conform tipului evenimentului cu episod iniţial (AVC sau AIT) şi în funcţie
de prezenţa sau absenţa unui foramen oval patent.
Pacienţii eligibili aveau 40 de ani sau mai
mult şi au fost diagnosticaţi cu AVC sau AIT în cel mult 90 de zile înainte de
includerea în studiu. Diagnosticul a fost sprijinit prin corelarea dintre
simptome şi descoperirile la examinările IRM sau CT. AVC a fost clasificat ca
fiind criptogenic după ce testările vaste – inclusiv ECG în 12 derivaţii,
monitorizare ECG de 24 de ore sau mai mult, ecocardiografie transesofagiană,
evaluare pentru trombofilie (la pacienţii peste 55 de ani) şi angio-RM,
angio-CT sau angiografie cerebrală şi cervicală cu cateter – nu au indicat
cauza. S-a permis realizarea de ecografie a arterelor de la nivel cervical şi
ecografie Doppler transcraniană a vaselor intracraniene în loc de angio-RM sau
angio-CT pentru pacienţii de peste 55 de ani. Pacienţii cu AIT au fost înscrişi
în studiu doar dacă simptomele prezentate erau probleme de vorbire, slăbiciune
la nivelul membrelor sau hemianopsie. Principalul criteriu de excludere a fost
reprezentat de antecedentele de FA sau flutter atrial, o indicaţie sau
contraindicaţie pentru terapie permanentă anticoagulantă cu administrare orală
la înscriere şi o indicaţie pentru pacemaker sau defibrilator cardiac
implantabil.
Au fost înregistrate istoricul medical al
pacientului, datele de la examenul fizic şi cele despre utilizarea
medicamentelor. S-au colectat informaţii privind episodul iniţial de AVC sau
AIT, inclusiv rezultatele de la examenul imagistic cerebral, precum şi testele
necesare pentru a stabili un diagnostic solid de AVC criptogenic.
Pacienţii din grupul de control au fost urmăriţi
prin vizite programate şi neprogramate, cu monitorizare ECG indicată de
investigatorul local. Tipul de monitorizare, durata şi toate rezultatele au
fost înregistrate. Pacienţii din grupul ICM au fost programaţi pentru
implantarea dispozitivului în termen de zece zile de la includerea în studiu.
ICM folosit (Reveal XT, fabricat de compania Medtronic) detectează automat şi înregistrează
FA indiferent de ritmul cardiac sau de simptome. Datele înregistrate de ICCM au
fost apoi transmise la distanţă prin soluţia tehnică realizată de aceeaşi
companie. Pentru pacienţii din ambele grupuri, vizitele de monitorizare au fost
programate la una, şase şi 12 luni şi apoi la fiecare şase luni până la finalizarea
studiului, cu vizite neprogramate în cazul în care apare un simptom sau după
transmiterea datelor ICM, dacă investigatorul decide astfel. Dacă pacienţii
reportau un episod de FA faţă de vizita anterioară, informaţiile se colectau,
iar documentaţia sursă era colectată pentru decizie. S-a estimat că ar fi
necesar un eşantion de 450 de pacienţi pentru studiu, pentru a avea putere
statistică de 90%.
