Imaginându-ne figurativ temeiul ca un covor ţesut din firele multicolore ale realităţii, putem observa în anumite cazuri destrămarea sa. În plan psihic, ruperea sau disocierea ţesăturii temeiului a fost observată de Bleuler, care a numit-o schizofrenie, în plan neurologic de către Wernicke, care a descris deconectarea conexiunilor emisferice în afazie şi în sfârşit, recent, în planul neuroştiinţelor de către un cercetător englez, Karl J. Friston, care a elaborat teoria conectivităţii disfuncţionale în schizofrenie. În esenţă, aceasta susţine că patofiziologia schizofreniei este exprimată în termenii unor conexiuni sinaptice anormale. În mod normal, activitatea sinaptică este într-o continuă schimbare, putându-se vorbi despre flux şi reflux în oceanul conexiunilor. „Mareea“ sinaptică este produsă de trei categorii de mecanisme: genetice, epigenetice şi cognitive. Prima categorie intră în joc în momentul concepţiei, cea de a doua în perioada embrionară şi cea de a treia după naştere. Epigeneza in utero presupune formarea encefalului prin migraţia neuronilor sub influenţa moleculelor de adeziune a celulelor. După naştere, imensa reţea sinaptică urmează remanieri şi restructurări permanente datorită experienţei. Fenomenul plasticităţii sinaptice, care o completează şi urmează pe cea structurală, epigenetică, intră în joc în schizofrenie. Dovadă: schizoeficienţa drogurilor psihomimetice care dezvăluie identitatea sinaptică şi faptul că boala apare la adult, când procesele epigenetice sunt demult încheiate. Plasticitatea sinaptică poate fi pasageră (potenţare sau deprimare de scurtă durată) ori durabilă, când se produc alterări cronice ale sintezei proteice şi modificări perene în infrastructura neuronală, ca de exemplu în arborizaţiile sau spinii dendritici. Este de la sine înţeles că, din perspectiva ipotezei disconecţiei, sistemul neurotransmiţătorilor este implicat în schizofrenie exact în acelaşi fel ca în schimbările care transformă plasticitatea sinaptică temporară într-una durabilă şi consolidată. Rolul receptorilor glutamatului în conferirea unei senzitivităţi a voltajului de răspuns postsinaptic cu nocivitatea lor în transformarea plasticităţii sinaptice tranzitorii într-una de lungă durată este consensuală cu teoria glutaminergică a schizofreniei. Transmisia dopaminică, noradrenalinică şi serotoninică facilitează fie inducţia, fie menţinerea unor schimbări pe termen lung în tonusul sinaptic. Acetilcolina facilitează organizarea empiric-dependentă a conexiunilor în cortexul striat. Ea este necesară în modularea plasticităţii asociative într-un context legat de învăţare. Pe scurt, sistemul neurotransmiţător ascendent poate exercita un control reglator asupra translaţiei conexiunilor de scurtă şi de lungă durată implicate în memorie şi învăţare.

    Psihopatologia schizofreniei este legată şi de răspunsul specific al reîntăririi. Au fost evidenţiate descărcări fazice în celulele de origine ale sistemului dopaminergic care selectează stimulii de reîntărire. Multe din aspectele dezintegrative şi autiste ale bolii pot fi interpretate ca fiind consecinţa unui eşec sau anormalităţi în învăţarea emoţională şi socială din perioada developmentală. Plasticitatea sinaptică stă la baza învăţării reîntărite necesare sintezei reprezentative conceptuale. Sindromul de dezorganizare şi cel al sărăciei psihomotorii sunt urmarea răspunsului de reîntărire neadecvat sau absent, iar construirea de reprezentări de un înalt nivel, incluzând starea mintală a semenilor (theory of mind), necesită conexiuni rafinate care, pierdute prin sărăcire sau deturnare, produc distorsiuni ale realităţii.

    Pierderea sa formează tema comentariilor despre disfuncţia socială în schizofrenie. Ea este considerată ca o dimensiune specifică şi autonomă a acestei psihopatologii. Oricum, contribuie la definirea bolii, fiind un marker al evoluţiei şi prognosticului. Diminuări cantitative discrete ale valorii de socializare sunt observabile ca trăsături distinctive încă din perioada premergătoare ecloziunii simptomelor. Conceptul de autism exprimă un anumit mod de organizare personologică a stilului de viaţă adoptat de pacient. Dissociabilitatea nu este limitată la aspecte deficitare în contactele sociale, relaţiile afective şi retragerea din viaţa comunitară, dar înglobează şi tendinţa la ruminaţie cu divagaţie faţă de realitate, la aderenţa faţă de idei rigide şi fără scop adaptativ, la o ierarhizare lipsită de temei a valorilor, scopurilor şi ambiţiilor.

    Cercetările neuroştiinţifice din ultimul timp ne îndreptăţesc temeiul de a ne considera fiinţe sociale. Relaţiile cu cei asemenea nouă sunt motivate de activitatea unei părţi din mintea noastră, numită de cei ce se pricep, printre aceştia în prima linie de către cercetătorul sud-african Jonathan Burns – creier social, o entitate funcţională neuronală identificată prin tomografia cu emisie de pozitroni, tomografia computerizată cu emisia unui singur foton şi prin imagistica funcţională cu rezonanţă magnetică. Creierul social include cortexul prefrontal dorso-lateral, pe cel orbitofrontal, cortexul limbic anterior, nucleul amigdalian, girul temporal superior şi ariile parietale de asociaţie. Sistemul conectiv funcţionează atât în plan orizontal, legând lobii frontali, temporali şi parietali între ei, dar şi în plan vertical, legându-i pe aceştia de structuri filogenetic mai vechi, ca de pildă cu circumvoluţia limbică. Un al doilea temei al existenţei creierului social este dat de descoperirea „neuronilor-oglindă“ localizaţi în aria Broca, în cortexul premotor, în şanţul (sulcus) temporal superior şi în cortexul parietal superior. Neuronii-oglindă sunt activaţi atunci când subiectul observă, la alţi indivizi, desfăşurarea unei acţiuni îndreptate spre un scop. Ei servesc astfel drept oglindă a intenţiilor semenilor, percepându-le ca având loc în cortexul acestora şi simulându-le în propriul creier ca trăiri interne ale acţiunilor. Iată un alt temei, cel al empatiei şi al înţelegerii emoţiilor altora.

    În schizofrenie, funcţionarea temeinică a acestor sisteme pierde câte ceva. Sass şi Parnas cred că afecţiunea de sine este scăzută, ceea ce conduce la pierderea convingerii fundamentale a prezenţei Sinelui în arsenalul de calităţi a trăirilor, cu rătăcirea conştiinţei de existenţă ca subiect posesor de Self. Aceşti autori mai identifică la această disfuncţie mentală psihotică obiectivarea externalizată a Selfului. După Blankenburg, care postulează o pierdere a evidenţei naturale a Sinelui, Kimura vede în dominanţa Selfului noematic (idear-abstract) faţă de Selful noetic (existenţial) temeiul alienării. O serie de cercetări experimentale la bolnavii suferind de schizofrenie indică faptul că la aceştia se întâlneşte un deficit de apreciere a direcţiei privirii, o alterare a procesării aspectelor mimice şi a decodificării semnificaţiei emoţionale a lor. Conform cunoscutei theory of mind există dificultăţi semnificative în perceperea stărilor mintale, a decepţiei şi a convingerilor false. Din cercetările lui Edwards şi colab. rezultă că aceste semne ale unei funcţionări emoţionale neîntemeiate ar fi existat înainte de apariţia primului episod al bolii.

   Fluxul fosforescent al existenţei umane este condus la suflet prin trei „artere“: prima alimentează pre-reflexiva simetrie a Sinelui ca Self, hrănind ceea ce s-a numit ipseitate (de la latinul ipse = sine însuşi); cea de a doua este întruparea pre-reflectivă în lume, iar a treia este înţelegerea consensuală apriorică a semenilor. Ipseitatea ca manifestare fundamentală a Selfului se exprimă prin pronumele personal la persoana întâi: Eu ştiu că tot ce fac şi spun vine de la mine. Întruparea sau imersia în lume este din punct de vedere fenomenologic o direcţionare către intenţionalitate. Aceasta este de două feluri: obiectivă şi operativă. Înţelegerea consensuală apriorică a semenilor este nu voită sau deliberată, ci spontană, naturală, firească, prereflexivă, rezultând din faptul că persoana împărtăşeşte acelaşi mod de a concepe lumea. În autism se pierde temeiul care stă la baza triadei autiste de tulburări ale evidenţei naturale. Demonstraţia clinică este făcută de cunoscutul caz a lui Blankenburg: o tânără schizofrenică care se plângea fără răgaz de lipsa de naturaleţe a percepţiei de sine şi inteligibilităţii. Altfel spus, în autism lumea nu mai funcţionează ca un fundal pe care se reazemă experienţa şi nu mai este predată ca decorul unui scenariu mut şi indiscutabil. Observaţia clinică arată că la autismul de diverse grade există o stare înrădăcinată de perplexitate, care face ca orice să devină o temă de deliberare. De ce-urile fără răspuns, puse în faţa celor mai fireşti lucruri au justificat termenul de hiperreflectivitate care monitorizează în permanenţă evenimentele şi acţiunile. Această hiperrflectivitate pare o încercare inutilă de a recupera ceva ce s-a pierdut, de a regăsi temeiul rătăcit.

    Mulţi pacienţi autişti acuză opacitatea conştienţei, a stării vigile, ca şi cum ar fi pe jumătate adormiţi. Aceasta se asociază cu o diminuare a reactivităţii emoţionale a Selfului care se reflectă în anhedonie. În sfârşit, tulburarea ipseităţii are profunde reverberaţii asupra cuprinderii identităţii personale, producând un vid în sâmburele subiectivităţii proprii.

    Ne stă în putinţă, astăzi, să facem ca temeiul să se întoarcă, adus înapoi de caduceul lui Asclepios. Cu cât remediile vor fi date mai timpuriu, cu atât temeiul va fi mai trainic revenit. Timpul scurs între pierderea temeiului şi începutul tratamentului se numeşte durata netratată a psihozei (DNP). Cu cât este mai scurt, cu atât boala îşi va reveni mai repede şi recăderile vor fi mai rare. Dar ştiind acest lucru, pe ce ne putem baza ca să identificăm momentul începutului, cu alte cuvinte să observăm clipa în care a început neîntemeierea temeiului? Trebuie, prin urmare, să ne străduim din toate puterile să căutăm indiciile pe care ni le oferă mai întâi propria intuiţie, împreună cu cea a membrilor de familie şi care se concentrează într-un singur cuvânt: schimbarea. Ruptura dintre felul de a fi anterior şi cel actual al unui tânăr atrage fără îndoială atenţia. Dacă intrăm în amănunte, înregistrăm o scădere a performanţelor intelectuale sub nivelul anterior, un eşec ocupaţional, gesturi stranii sau de autolezare, atitudini ofensatorii, neglijarea familiei şi a ţinutei, ostilitate, opoziţie şi izolare socială ş.a. Din experienţa pe care am acumulat-o prin înregistrarea unui număr mare de cazuri rezultă că semnul cel mai fidel şi timpuriu este veghea nocturnă frecventă şi prelungită.

   Recuperarea temeiului şi adevărului se obţine în mai multe feluri, dar instrumentele cele mai eficace de care dispune medicina în acest scop sunt medicamentele antipsihotice. Una dintre teoriile cele mai creditate în explicarea eficacităţii lor benefice este cea a hipersensibilităţii sau alergiei receptorilor postsinaptici la dopamină.

    Acţiunea benefică a medicamentelor în schizofrenie este explicată prin blocajul pe care acestea îl exercită asupra receptorilor postsinaptici D2 şi constituie temeiul teoriei sensibilizării la dopamină, cu atât mai mult cu cât agoniştii acestui mediator transsinaptic produc manifestări schizofreniforme. Investigaţiile neuroimagistice SPECT şi PET-CT au arătat la pacienţii cu schizofrenie o eliberare crescută de dopamină consecutiv prizei de amfetamine, între cantitatea acestei eliberări şi simptomele psihotice existând o relaţie de proporţionalitate directă. Teoria susţine că în această disfuncţie mentală nocivă se produce o sensibilizare, un fel de alergie, o toleranţă inversată. Astfel, cândva în adolescenţă, este posibil ca în anumite cazuri să ajungă în teritoriul sinaptic mari cantităţi de dopamină, generate de condiţii psihosociale nefaste. Excesul neurotransmiţătorului ce scaldă sinapsa produce după un timp apariţia unei hipersensibilităţi, a unei toleranţe inversate a receptorilor sinaptici D2, astfel că, ulterior, când tulburările psihice încep să se manifeste, chiar şi cantităţile normale de dopamină din

    În altă ordine de idei, subliniem faptul că nu constituie niciun impediment faptul că metafora a pătruns şi în limbajul medical. Chiar dimpotrivă, dacă ţinem seama de valoarea sa înalt ilustrativă. Ea reprezintă, nu expune, compară, nu defineşte, este o pildă mai mult decât o demonstraţie. Unul din multele exemple îl găsim în terapia cu antipsihotice de a treia generaţie (aripiprazol) care sunt numite figurativ „încuietori de aur“. Ce vrea să se spună aceasta? Că aripiprazolul închide uşa în sinapsa dopaminergică, dar nu cu un lacăt de fier, ci cu o încuietoare mai fragilă şi mai delicată. Într-adevăr, aripiprazolul demonstrează o mare afinitate pentru receptorii dopaminergici D2, faţă de care manifestă o eficienţă moderată, după unele cercetări de tip agonist parţial, iar după altele de tip antagonist uşor. Prin urmare, este un moderator sinaptic şi nu un blocant. Funcţia sa stabilizatoare a sistemului dopaminergic şi efectul său de antagonist parţial sunt dependente de existenţa unei stări hiposau hiperdopaminergice. În zonele cu hipoactivitate dopaminergică, agonismul parţial D2 duce la o creştere a funcţiei dopaminergice (ceea ce explică beneficiile pentru simptomele negative şi afective). În zonele cu hiperactivitate dopaminergică, agonismul parţial D2 produce o reducere a funcţiei dopaminergice (explicând îmbunătăţirile simptomelor pozitive).

    Din ce în ce mai des se remarcă faptul că termenul de schizofrenie şi-a adăugat, de-a lungul unui secol de utilizare, două defecte: inexactitate explicativă şi conotaţie stigmatizantă. Atunci când în urmă cu un secol, psihiatrul elveţian Eugen Bleuler introducea în medicina mentală termenul de schizofrenie, acesta era adecvat teoriilor psihopatologice şi psihanalitice ale timpului. Expresia, compusă din alăturarea cuvintelor greceşti schizein – a împărţi şi phren – spirit, a fost asimilată cu disociaţia funcţiilor psihice. Aceasta, definită ca o pierdere totală sau parţială a integrării normale a datelor stocate în memorie, a unor elemente de conştienţă şi a identităţii, a percepţiei cu acuitate a senzaţiilor, sau ca o dereglare în coordonarea mişcărilor corporale, se întâlneşte într-o gamă largă de tulburări psihice, apărând în urma unor experienţe traumatice.

    Isteria şi tulburările somatoforme nu au mai fost explicate prin disociaţie, ci prin conversie, iar expresia discordantă a fost privilegiată când a venit vorba de schizofrenie. Pentru a face mai mult în privinţa îndepărtării conotaţiilor stigmatizante ale numelui acestei boli, să întocmim o listă de sinonime. Japonezii au pus deja în discuţie sintagma: tulburare de conectare (subînţeles psihosocială). Formularea disfuncţie mentală nocivă, pe care am utilizat-o şi noi, este prea vagă şi se potriveşte oricărei psihoze. Atunci este poate cazul să reintroducem în definiţie simptomul autismului care, deşi evidenţiat de Bleuler, a intrat într-un con de umbră, provocat de marele succes al preluării de către Leo Kanner a acestui diagnostic la copii. Asimilând conceptual şi teoria disconecţiei şi ţinând seama că un grad de autism este prezent într-o măsură mai mare sau mai mică în orice caz de schizofrenie, putem vorbi de această boală ca o tulburare mentală disconectivă autistă.