În majoritatea cazurilor, medicii cu experiență apelează la intuiție. Fără a
fi mai puțin rațională, acest tip de judecată devine un prilej de enervare pentru
rezidenții începători, care doresc un raționament explicit, bazat pe dovezi, ghiduri
sau protocoale.
Judecata clinică intuitivă
Această judecată clinică presupune recunoașterea conștientă sau subconștientă
a unor combinații sau configurații de elemente care sugerează sau confirmă un diagnostic,
ori care indică un tratament. Această măiestrie se dezvoltă odată cu acumularea
experienței. Un medic cu experiență stăpânește și recunoaște în jur de 100.000 de
concepte medicale. Experiența, în cazul medicului, presupune un permanent feed-back
privind cazurile examinate, care-i permite să-și corecteze și rafineze continuu
diagnosticul inițial. În caz contrar, acumularea numerică de cazuri nu duce la dezvoltarea
intuiției diagnostice. De exemplu, nu poți avea prea mare încredere în intuiția
clinică a unui specialist în imagistică, atunci când acesta nu știe cum au evoluat
cazurile pe care le-a văzut. În schimb, dacă anestezistul spune în timpul operației
„ceva nu e în regulă“, toată echipa încremenește și își ține respirația în așteptarea
catastrofei!
În practică, judecata clinică intuitivă arată în felul următor: dacă
pacientul acuză o durere toracică puternică, ascuțită, instalată brusc (în secunde
sau minute), în mintea ta se desfășoară, conștient sau subconștient, un șir de diagnostice
precum pneumotorax, infarct pulmonar, anevrism aortic disecant etc. Dacă un alt
pacient a început brusc să tușească cu expectorație sanguină, asta te face să te
gândești la bronșită acută, tuberculoză pulmonară, infarct pulmonar, carcinom bronșic
etc. Însă dacă durerea toracică și tusea cu expectorație sanguină sunt prezente
la același pacient, cele două fire diagnostice anterioare se intersectează mental
în dreptul infarctului pulmonar, iar acest diagnostic se ridică la nivelul conștienței.
Dacă diagnosticul sau un număr restrâns de diagnostice diferențiale nu îți vin imediat
în minte, atunci este cazul să apelezi la o judecată clinică transparentă.
Judecata clinică explicită
Judecata clinică explicită sau transparentă presupune asamblarea
unei combinații de trăsături specifice unui grup de pacienți la care se întâlnește,
cu mare frecvență, un anumit diagnostic. Pentru asta trebuie, în primul rând, să
alegi un fir călăuzitor spre diagnostic – un semn, un simptom, o analiză de laborator
sau o imagine (de exemplu durere acută în fosa iliacă dreaptă). Pe acest fir așezi
primul diagnostic diferențial (apendicita acută) și cauți elementele care îl confirmă.
Dacă nu are apărare musculară, e mai puțin probabil să fie apendicită acută, ci
mai degrabă o durere abdominală nespecifică. Apendicita acută este mai frecventă
în cazul durerii în fosa iliacă dreaptă însoțită de apărare musculară. Dacă între
timp apar alte elemente care te duc la un alt fir călăuzitor spre diagnostic, cu
mai puține diagnostice diferențiale, pur și simplu urmezi noul fir. De exemplu,
în cazul nostru, dacă pacientul este o femeie tânără, cu o întârziere semnificativă
a ciclului menstrual, probabil că este vorba de o sarcină extrauterină dreaptă.
Dacă în urma unei ecografii abdominale se decelează un rinichi stâng cu ureter dublu,
nu trebuie abandonat firul diagnostic precedent deoarece nu explică în niciun fel
simptomele pacientei. Diagnosticul principal final este cel care explică toate simptomele
actuale ale pacientului, iar celălalt diagnostic este, în cazul de față, irelevant.
Medicii cu experiență aleg firul care îi duce pe drumul cel mai scurt
la diagnosticul final. Acesta se numește pivot diagnostic (în cazul nostru durerea
acută în fosa iliacă dreaptă). Celelalte semne clinice și paraclinice sunt folosite
pentru a scurta lista de diagnostice diferențiale. Acestea devin mult mai puțin
probabile, fără a putea fi eliminate cu totul (în exemplul nostru, durerea abdominală
nespecifică). Pivotul diagnostic (durerea în fosa iliacă dreaptă) împreună cu noile
informații apărute (femeie tânără, amenoreică) fac ca diagnosticul de sarcină extrauterină
să fie mai frecvent la pacienții cu aceste caracteristici, decât cel de apendicită
acută. Uneori pivotul diagnostic este primit de-a gata, din istoric, sau de la alt
medic.
Firul călăuzitor spre diagnostic, acest „fir al Ariadnei“ care te duce la diagnosticul
cel mai probabil, poate fi mai lung sau mai scurt, mai puternic sau mai slab. Un
pacient cu dispnee are un fir foarte lung de diagnostice diferențiale. Dacă apare
o umbră rotundă pe radiografia pulmonară, firul se scurtează, iar dacă la CT se
vede o leziune lipită de bronhie, firul devine mai scurt și mai puternic. O biopsie
din formațiune poate fi criteriul de diagnostic pentru un carcinom bronșic, însă
procesul de diagnostic nu se încheie aici, acesta nefiind decât un diagnostic „de
lucru“. Toate diagnosticele aplicabile pacientului nu devin finale până când simptomele
pacientului nu sunt vindecate, stabilizate sau prezise corect. Deci pe măsură ce
apar elemente noi și relevante, treci la un fir mai scurt și mai puternic, cu mai
puține diagnostice. Este mai ușor să o iei de la capăt în lumina noii informații,
decât să estimezi care din diagnosticele ințiale devin mai probabile sau mai puțin
probabile datorită acestei informații. Așadar, conform legii lui Bayes, valoarea
unei informații medicale (simptom/analiză) este dată de numărul de diagnostice diferențiale
necesar să explice 99% din cazurile care au acea modificare prezentă. Cu cât numărul
de diagnostice diferențiale este mai mic, cu atât informația este mai valoroasă.
Dovezile care „sugerează“ diagnosticul
Dovada este un fapt, o observație sau acțiune înregistrată, care
s-a petrecut la un moment dat, într-un anumit loc. Faptul devine dovadă atunci când
este folosit pentru a convinge pe cineva să accepte o opinie, în cazul nostru un
diagnostic, și ce trebuie făcut. Diagnosticul este titlul pe care îl dăm la ceea
ce se întâmplă pacientului și cuprinde cauze și complicații. Diagnosticul poate
fi stabilit cu certitudine sau cu un grad de probabilitate, în funcție de dovezile
disponibile.
Dovezile se bazează pe fapte – simptome, semne și rezultate ale analizelor
înregistrate în cazul unui anumit pacient. Acestea sunt dovezi „particulare“. În
schimb, dovezile „generale“ se bazează pe fapte ce țin de un grup de pacienți, precum
rezultatul trialurilor clinice. Pentru a practica medicina bazată pe dovezi,
trebuie asociate dovezile „particulare“ ale unui anumit pacient cu dovezile „generale“
ale unui grup similar de pacienți, publicate în literatura medicală.
Confirmarea diagnosticului
Un diagnostic poate fi confirmat în multe feluri. Faptele „suficiente“
ce confirmă diagnosticul pot fi extrase din „criteriile definitive“ de diagnostic,
bazate pe simptome, semne și rezultate ale analizelor (uneori și pe rezultatul tratamentului).
În mod ideal, criteriile „pre-tratament“ ar trebui să-i identifice pe toți cei care
răspund la tratamentele disponibile pentru acel diagnostic, dar și pe cei pentru
care diagnosticul are doar o valoare de prognostic. În unele cazuri, criteriile
de diagnostic sunt stabilite de experți convocați de autoritățile sanitare.
Deseori, medicul practician începe tratamentul atunci când diagnosticul
este rezonabil de probabil, fără a mai aștepta îndeplinirea criteriilor stricte
(precum în suspiciunea de meningită). În practica clinică curentă, de multe ori
nu avem criterii clare de diagnostic, dar succesul tratamentului ne scutește de
obligația de a mai căuta alte dovezi pentru diagnostic. Privind situația din alt
unghi, un diagnostic este ca un stadion care cuprinde o mulțime de grupe de suporteri
față de care poți avea atitudini diferite. De exemplu, unii pacienți au o formă
ușoară de boală care nu trebuie tratată, pe când alții au o formă atât de severă,
încât nu mai merită tratată. Există și grupa celor cu o formă care necesită tratament.
Acest gen de selecție, denumit triaj, se întâmplă uzual în unitățile de primiri
urgențe sau în cazul accidentelor colective și al calamităților.
|
Medicii de familie, dar și cei de alte specialități,
interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro |
