Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Interrelaţia dintre insuficienţa cardiacă și infecţia COVID-19

Viața Medicală
Prof. dr. Maria DOROBANŢU vineri, 19 noiembrie 2021
Viața Medicală
Dr. Cosmin Cojocaru vineri, 19 noiembrie 2021

Asocierea dintre COVID-19 și insuficienţa cardiacă, cu impact prognostic negativ, a fost documentată încă din studiile de la debutul pandemiei și reconfirmată ulterior.

Insuficienţa cardiacă (IC) apare fie de novo, fie prin decompensarea unei forme cronice preexistente, la 1,8-23% dintre pacienţii cu COVID-19 și este una dintre complicaţiile frecvente după detresa respiratorie acută (ARDS) prin pneumonie COVID. Rata de mortalitate a pacienţilor cu IC de novo sau IC decompensată în evoluţia COVID-19 este semnificativ statistic mai mare decât a celor fără IC, cu valori medii pentru pacienţii spitalizaţi de 12,3%, dar care poate atinge valori de până la 46,8%. Existenţa IC cu fracţie de ejecţie a VS (FEVS) păstrată a reprezentat un predictor independent de mortalitate la pacienţii spitalizaţi cu COVID-19, cu dublarea riscului de deces faţă de cei fără IC și cu o rată mai mare de injurie acută renală, ventilaţie mecanică și ARDS sever. În mod particular, IC cu FEVS scăzută nu a reprezentat un predictor independent de mortalitate la analiza multivariată.

În ciuda eterogenităţii importante a datelor comparate, concluziile recente de metaanaliză fundamentează prognosticul mai sever din punctul de vedere al mortalităţii și complicaţiilor posibile în COVID-19 pentru pacienţii cu creșteri ale nivelurilor serice de NT-proBNP și hsCTnI (care sunt semnificativ mai mari la cei cu IC preexistentă). Astfel, IC preexistentă dublează riscul de spitalizare, triplează necesarul de ventilaţie mecanică invazivă și dublează riscul de deces la cei cu infecţie COVID-19, mai ales la vârstnici, genul masculin și la cei care asociază obezitate morbidă.

Patogenia IC în contextul COVID-19

Mecanismele prin care pacienţii dezvoltă fenomene de IC pe parcursul infecţiei COVID-19 (fie de novo, fie prin decompensarea unei IC cronice) sunt multiple și fundamentate atât prin patogenia bolii infecţioase, cât și prin reacţii adverse ale tratamentului.

COVID-19 este o boală multisistemică în care afectarea cardiacă poate fi atât directă (prin leziuni miocarditice, prin sindroame coronariene acute, disfuncţie endotelială sau endotelită propriu-zisă), cât și indirectă (prin hipoxemia severă indusă prin ARDS, febră, supraîncărcare volemică în contextul injuriei renale acute sau hiperhidratării, prin furtuna citokinică cu cardiomiopatie de stres, prin disfuncţie ventriculară dreaptă cauzată de embolii pulmonare sau de regimuri de ventilaţie invazivă cu presiuni crescute pentru ARDS). Un exemplu de moleculă care poate induce reacţii adverse cardiovasculare este hidroxiclorochina, frecvent utilizată off-label în prima perioadă a pandemiei, care, suplimentar faţă de potenţialul de prelungire a intervalului QT (mai ales în asociere cu azitromicina sau lopinavir/ritonavir), poate exercita efect depresor asupra contractilităţii, inducând chiar forme de cardiomiopatie ireversibilă, și poate interacţiona cu farmacocinetica multiplelor clase de medicamente destinate tratamentului în IC. Prin inhibiţia citocromului p450, poate crește concentraţia beta-blocantelor, poate crește nivelul seric al ciclosporinei și poate modifica farmacocinetica digoxinei (via glicoproteina P), ducând la creșterea nivelului seric cu intoxicaţie digitalică.

Impactul asupra managementului bolii

În contrast cu pacienţii care asociază infecţie COVID-19 și IC, pacienţii cu IC cronică fără infecţie COVID-19 se confruntă cu multiple dificultăţi de management în perioada pandemică. Lipsa titrării periodice prin medicul curant sau prin medicul de familie a medicamentelor prescrise, lipsa intermitentă de accesibilitate la medicamente în farmacii în perioada stării de urgenţă, în paralel cu accentuarea sedentarismului, obezităţii, consumului de etanol și anxietăţii legate de pandemie creează premisele decompensărilor de IC.

Comparativ cu perioada prepandemică, mobilizarea resurselor sanitare pentru tratarea pacienţilor cu infecţie COVID-19 și mai ales teama bolnavilor cu boli cronice de infectare cu SARS-CoV-2 au dus la scăderea, cu până la 30%, a numărului de consultaţii și de spitalizări adresate specific IC, mai ales în perioadele de intensificare a restricţiilor epidemiologice. Consecinţa acestui fenomen s-a tradus în forme mai severe de IC la prezentare, majoritar clase III-IV din sistemul NYHA (New York Heart Association), cu spitalizare prelungită, cu necesar de reinternare precoce pentru IC agravată și cu mortalitate semnificativ mai mare intraspitalicească faţă de anul precedent. Un studiu britanic observaţional multicentric arată că spitalizarea pentru IC în anul 2020 a fost asociată cu un risc dublu de deces intraspitalicesc faţă de anul 2019.

De asemenea, se preconizează că în viitor necesarul de terapii avansate de IC de tipul dispozitivelor de asistare hemodinamică sau evaluare în urgenţă pentru transplant cardiac se va accentua, având în vedere cumulul de pacienţi cu forme de IC neglijată cu deteriorare severă progresivă sau de sindroame coronariene acute cu prezentare foarte tardivă. Reducerea semnificativă a numărului de implantări de dispozitive intracardiace de tip defibrilator sau terapie de resincronizare cardiacă (TRC) cu sau fără suport de defibrilare poate crea premisele deteriorării fenomenelor de IC la pacienţi cu indicaţie de TRC sau de moarte subită cardiacă.

Pacienţii trebuie să își continue tratamentul

Întreruperea terapiei farmacologice specifice IC cu beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie sau blocanţi de receptor de angiotensină și antagoniști ai receptorilor de mineralocorticoizi a fost asociată cu exces de mortalitate a acestor pacienţi pe parcursul spitalizării.

Controversele tratamentului cu modulatori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) la pacienţii cu COVID-19 au derivat din experienţa modelelor anterioare, care au demonstrat un potenţial de supraexpresie a receptorului ACE-2 (implicat în penetrarea intracelulară virală a SARS-CoV-2) sub tratament cu IECA sau ARB. În contrast cu acest fenomen, există date care sugerează un potenţial efect benefic al IECA/ARB în infecţia COVID-19, prin protecţia faţă de leziunile pulmonare prin acţiuni antiinflamatoare, antifibrotice și vasodilatatoare prin moleculele de angiotensină 1-7 și 1-9 și prin activarea receptorului Mas.

Societatea Europeană de Cardiologie a recomandat încă de la începutul pandemiei continuarea tratamentului prescris conform recomandărilor de ghid, neexistând dovezi obiective ale unui potenţial prognostic agravat în prezenţa celor două clase de antihipertensive.

Efectul neutru al tratamentului cu IECA/ARB asupra prog­nosticului infecţiei COVID-19 a fost stipulat în multiple studii. Unul dintre cele mai importante în acest sens este unicul trial clinic randomizat, intitulat BRACE CORONA, condus de Lopes et al. Datele recente de metaanaliză, care au inclus peste 20.000 de subiecţi, confirmă absenţa asocierii unui risc mai mare de infectare, de internare în terapie intensivă, de ventilaţie mecanică invazivă sau de deces la hipertensivii trataţi anterior cu IECA/ARB. Adiţional, există date în literatură care propun un potenţial efect protector al inhibitorilor de SRAA asupra pacienţilor cu infecţie COVID-19. Concluzia unui studiu publicat de Abajo et al. a reafirmat neutralitatea efectului inhibitorilor de SRAA (atât al IECA, cât și separat al ARB) asupra prognosticului infecţiei cu SARS-CoV-2. Totodată, autorii menţionează un efect semnificativ de reducere cu 47% a ratei de spitalizare pentru pacienţii diabetici trataţi cu inhibitori SRAA faţă de cei fără aceste antihipertensive.

În concluzie, pacienţii trataţi cu inhibitori ai SRAA nu asociază prin aceste clase de antihipertensive un risc mai mare de evoluţie nefastă în cadrul infecţiei COVID-19 (existând chiar date care indică un potenţial efect benefic), iar din acest motiv întreruperea tratamentului cu inhibitori SRAA nu este recomandată și nu se bazează pe dovezi obiective.

Material preluat din volumul „Cardiologie 2021 – Bolile cardiovasculare în timpul pandemiei de COVID-19”

Bibliografie

1. Worldometers.info, “COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC,” 2020. (Online). Available: https://www.worldometers.info/coronavirus/. (Accessed: 08-Sep-2021)
2. O. Byambasuren et al., “Comparison of seroprevalence of SARS-CoV-2 infections with cumulative and imputed COVID-19 cases: Systematic review,” PLoS One, vol. 16, no. 4, p. e0248946, Apr. 2021
3. J. Roncalli et al., “Coronavirus disease vaccination in heart failure: No time to waste,” Arch. Cardiovasc. Dis., vol. 114, no. 5, pp. 434–438, May 2021, doi: 10.1016/j.acvd.2021.04.004
4. S. H. Yedlapati et al., “Effects of Influenza Vaccine on Mortality and Cardiovascular Outcomes in Patients With Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta‐Analysis,” J. Am. Heart Assoc., vol. 10, no. 6, p. e019636, Mar. 2021, doi: 10.1161/JAHA.120.019636
5. O. Frøbert et al., “Influenza Vaccination after Myocardial Infarction: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial ,” Circulation, vol. 0, no. 0, Sep. 2021, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042
6. F. Zhou et al., “Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study,” Lancet, 2020, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
7. J. R. Rey et al., “Heart failure in COVID-19 patients: prevalence, incidence and prognostic implications.,” Eur. J. Heart Fail., vol. 22, no. 12, pp. 2205–2215, Dec. 2020, doi: 10.1002/ejhf.1990
8. M. Linschoten et al., “Cardiac complications in patients hospitalised with COVID-19,” 2020, doi: 10.1177/2048872620974605
9. M. Raad, S. Gorgis, M. Dabbagh, S. Parikh, and J. Cowger, “Characteristics and Outcomes of Patients with Heart Failure Admitted with Covid-19 in a Cohort Study from Southeast Michigan,” J. Card. Fail., vol. 26, no. 10, pp. S74–S74, Oct. 2020, doi: 10.1016/j.cardfail.2020.09.215
10. L. F. Dy, R. C. V Lintao, C. P. Cordero, I. T. G. Cabaluna, and L. F. Dans, “Prevalence and prognostic associations of cardiac abnormalities among hospitalized patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis,” Sci. Rep., vol. 11, no. 1, p. 8449, 2021, doi: 10.1038/s41598-021-87961-x
11. J. Alvarez-Garcia et al., “Prognostic Impact of Prior Heart Failure in Patients Hospitalized With COVID-19,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 76, no. 20, pp. 2334–2348, Nov. 2020, doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.549
12. D. Tomasoni et al., “Impact of heart failure on the clinical course and outcomes of patients hospitalized for COVID-19. Results of the Cardio-COVID-Italy multicentre study.,” Eur. J. Heart Fail., vol. 22, no. 12, pp. 2238–2247, Dec. 2020, doi: 10.1002/ejhf.2052
13. C. M. Petrilli et al., “Factors associated with hospitalization and critical illness among 4,103 patients with COVID-19 disease in New York City,” medRxiv, 2020, doi: 10.1101/2020.04.08.20057794
14. A. S. Bhatt et al., “Clinical Outcomes in Patients With Heart Failure Hospitalized With COVID-19.,” JACC. Heart Fail., vol. 9, no. 1, pp. 65–73, Jan. 2021, doi: 10.1016/j.jchf.2020.11.003
15. L. Italia et al., “COVID-19 and Heart Failure: From Epidemiology During the Pandemic to Myocardial Injury, Myocarditis, and Heart Failure Sequelae ,” Frontiers in Cardiovascular Medicine , vol. 8. p. 867, 2021
16. M. Nishiga, D. W. Wang, Y. Han, D. B. Lewis, and J. C. Wu, “COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives,” Nat. Rev. Cardiol., 2020, doi: 10.1038/s41569-020-0413-9
17. F. Bader, Y. Manla, B. Atallah, and R. C. Starling, “Heart failure and COVID-19,” Heart Fail. Rev., vol. 26, no. 1, pp. 1–10, 2021, doi: 10.1007/s10741-020-10008-2
18. N. Naksuk, S. Lazar, and T. B. Peeraphatdit, “Cardiac safety of off-label COVID-19 drug therapy : a review and proposed monitoring protocol,” 2020, doi: 10.1177/2048872620922784
19. X. Zhang et al., “Pharmacological and cardiovascular perspectives on the treatment of COVID-19 with chloroquine derivatives,” Acta Pharmacol. Sin., vol. 41, no. 11, pp. 1377–1386, 2020, doi: 10.1038/s41401-020-00519-x
20. A. Palazzuoli, G. Ruocco, K. M. Tecson, and P. A. McCullough, “Screening, detection, and management of heart failure in the SARS-CoV2 (COVID-19) pandemic,” Heart Fail. Rev., vol. 26, no. 4, pp. 973–979, 2021, doi: 10.1007/s10741-020-10068-4
21. D. I. Bromage et al., “The impact of COVID- 1 9 on heart failure hospitalization and management : report from a Heart Failure Unit in London during the peak of the pandemic Data fields,” pp. 978–984, 2020, doi: 10.1002/ejhf.1925
22. M. A. Nogueira et al., “Impact of telemedicine on the management of heart failure patients during coronavirus disease 2019 pandemic,” no. February, pp. 1150–1155, 2021, doi: 10.1002/ehf2.13157
23. P. Severino et al., “Reduction in heart failure hospitalization rate during coronavirus disease 19 pandemic outbreak,” ESC Hear. Fail., vol. 7, no. 6, pp. 4182–4188, Dec. 2020, doi: https://doi.org/10.1002/ehf2.13043
24. C. K. McIlvennan, L. A. Allen, A. D. DeVore, L. A. Kaltenbach, C. B. Granger, and B. B. Granger, “Changes in Care Delivery for Patients with Heart Failure During the Covid-19 Pandemic: Results of a Multicenter Survey,” J. Card. Fail., vol. 26, no. 10, Supplement, pp. S74–S75, 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2020.09.217
25. F. Leyva, A. Zegard, O. Okafor, B. Stegemann, P. Ludman, and T. Qiu, “Cardiac operations and interventions during the COVID-19 pandemic : a nationwide perspective,” pp. 928–936, 2021, doi: 10.1093/europace/euab013
26. S. König, S. Hohenstein, A. Meier-Hellmann, R. Kuhlen, G. Hindricks, and A. Bollmann, “In-hospital care in acute heart failure during the COVID-19 pandemic: insights from the German-wide Helios hospital network.,” Eur. J. Heart Fail., vol. 22, no. 12, pp. 2190–2201, Dec. 2020, doi: 10.1002/ejhf.2044
27. A. Cannatà et al., “Temporal trends in decompensated heart failure and outcomes during COVID-19: a multisite report from heart failure referral centres in London.,” Eur. J. Heart Fail., vol. 22, no. 12, pp. 2219–2224, Dec. 2020, doi: 10.1002/ejhf.1986
28. S. Babapoor-Farrokhran et al., “Impact of COVID-19 on Heart Failure Hospitalizations.,” SN Compr. Clin. Med., pp. 1–5, Jun. 2021, doi: 10.1007/s42399-021-01005-z
29. A. Cannata et al., “Impact of the COVID-19 pandemic on in-hospital mortality in cardiovascular disease: a meta-analysis.,” Eur. J. Prev. Cardiol., Jul. 2021, doi: 10.1093/eurjpc/zwab119
30. N. Reza, E. M. DeFilippis, and M. Jessup, “Secondary Impact of the COVID-19 Pandemic on Patients With Heart Failure,” Circ. Hear. Fail., vol. 13, no. 5, p. e007219, May 2020, doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007219
31. M. Lin, W. Yuan, T. Huang, H. Zhang, J. Mai, and J. Wang, “Clinical effectiveness of telemedicine for chronic heart failure : a systematic review and meta-analysis,” pp. 1–13, 2017, doi: 10.1136/jim-2016-000199
32. E. Oliveros, K. Mahmood, S. Mitter, S. P. Pinney, and A. Lala, “Pulmonary Artery Pressure Monitoring during the COVID-19 Pandemic in New York City,” J. Card. Fail., vol. 26, no. 10, pp. 900–901, Oct. 2020, doi: 10.1016/j.cardfail.2020.08.003
33. A. Almufleh et al., “Short-term Outcomes in Ambulatory Heart Failure during the COVID-19 Pandemic: Insights from Pulmonary Artery Pressure Monitoring,” J. Card. Fail., vol. 26, no. 7, pp. 633–634, Jul. 2020, doi: 10.1016/j.cardfail.2020.05.021
34. A. Salzano et al., “Heart failure management during the COVID-19 outbreak in Italy: a telemedicine experience from a heart failure university tertiary referral centre,” Eur. J. Heart Fail., vol. 22, no. 6, pp. 1048–1050, Jun. 2020, doi: 10.1002/ejhf.1911
35. S. S. Melanie McGinlay Jacob Jagger, Bako Nouri, John Gierula, Klaus K Witte, “Impact of the COVID-19 pandemic on the management of chronic heart failure,” Reviews in Cardiovascular Medicine, vol. 22, no. 2. pp. 271–276
36. M. J. Soler, C. Barrios, R. Oliva, and D. Batlle, “Pharmacologic modulation of ACE2 expression.,” Curr. Hypertens. Rep., vol. 10, no. 5, pp. 410–414, Oct. 2008, doi: 10.1007/s11906-008-0076-0
37. M. Vaduganathan, O. Vardeny, T. Michel, J. J. V McMurray, M. A. Pfeffer, and S. D. Solomon, “Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19.,” N. Engl. J. Med., vol. 382, no. 17, pp. 1653–1659, Apr. 2020, doi: 10.1056/NEJMsr2005760
38. Y. Imai et al., “Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure.,” Nature, vol. 436, no. 7047, pp. 112–116, Jul. 2005, doi: 10.1038/nature03712
39. European Society of cardiology, “ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic,” pp. 1–115, 2020
40. E. Cenko et al. (in press), “Cardiovascular disease and COVID-19: a consensus paper from the ESC Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation, ESC Working Group on Thrombosis and the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), in collaboration with the European ,” Cardiovasc. Res., 2021
41. M. HALL et al., “Reductions in Heart Failure Hospitalizations During the COVID-19 Pandemic,” J. Card. Fail., 2020
42. R. D. Lopes et al., “Effect of Discontinuing vs Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19: A Randomized Clinical Trial,” JAMA, vol. 325, no. 3, pp. 254–264, Jan. 2021, doi: 10.1001/jama.2020.25864
43. H. W. Lee, C.-H. Yoon, E. J. Jang, and H. Lee, “angiotensin system blocker and outcomes of COVID-19 : a systematic review and meta- ­ analysis,” no. April 2020, pp. 479–486, 2021, doi: 10.1136/thoraxjnl-2020-215322
44. J. H.- Cox et al., “Risk of severe COVID-19 disease with ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers : cohort study including 8 . 3 million people,” pp. 1503–1511, 2020, doi: 10.1136/heartjnl-2020-317393
45. F. J. De Abajo et al., “Use of renin – angiotensin – aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital : a case-population study,” pp. 1705–1714, 2020, doi: 10.1016/S0140-6736(20)31030-8
46. F. Zhou et al., “Comparative Impacts of ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) Inhibitors Versus Angiotensin II Receptor Blockers on the Risk of COVID-19 Mortality,” Hypertension, pp. 15–17, 2019, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15622

Etichete: insuficienta cardiaca

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.