PRINCIPII TERAPEUTICE
Principiile
fundamentale ale asistenţei medicale de calitate în osteosarcoame constau în: diagnostic precoce, stadializare,
chimioterapie, rezecţie oncologică şi reconstrucţie osteoplastică, când epifiza
este intactă, sau osteoartroplastică, cu endoprotezare modulară, când epifiza
este invadată.
Terapia
sarcomului osteogenic trebuie să aibă în vedere vârsta pacientului, severitatea
tipului histologic al tumorii, stadializarea, localizarea anatomică, răspunsul
la tratamentul chimioterapic preoperator, mediul socioeconomic, gradul de
cultură al familiei, posibilităţile tehnice şi eventualele divergenţe de opinii
în cadrul echipei multidisciplinare.
La
copiii cu vârsta sub 10 ani, tratamentul şi evaluările pacientului se fac
diferenţiat: pentru un copil de 5 ani sau mai mic, strategia terapeutică 
este
total diferită faţă de cea de la adult şi poate fi alta chiar şi faţă de cea
pentru un copil de 10 ani. Un copil cu durata de supravieţuire de 5 ani după
tratamentul citostatic şi chirurgical nu poate fi considerat vindecat; acelaşi
lucru poate fi luat în consideraţie şi la adult, indiferent de durata de
supravieţuire, când decesul se datorează recidivei locale, metastazelor şi
complicaţiilor acestora.
STADIALIZAREA TUMORII
Pentru
ca tratamentul să fie eficient şi rezultatele să asigure o durată de supravieţuire
de 70–80% la distanţă sau eventual vindecarea, imediat după evaluarea clinică,
imagistică şi după examenul histologic, trebuie stabilit stadiul de evoluţie al
bolii. Cea mai utilizată clasificare, bazată pe stadiul histologic, localizare şi
prezenţa metastazelor, este clasificarea
Enneking (tabelul 1), deşi
prezintă dezavantajul de a nu fi aplicabilă şi osteosarcoamelor cu celule mici.
Din păcate, majoritatea pacienţilor cu osteosarcom se prezintă în stadiul II B
Enneking.
O
metodă alternativă pentru stadializarea tumorilor maligne osoase a fost
stabilită de Comitetul American pentru Studiul Cancerului. Aceasta evaluează mărimea
tumorii (mai mică sau egală cu 8 cm sau mai mare de 8 cm), implicarea
ganglionilor limfatici şi prezenţa metastazelor la distanţă (5).
CHIMIOTERAPIA
Primul
medic curant, după stabilirea diagnosticului histopatologic, este specialistul
oncolog. Principial, conduita terapeutică trebuie coordonată de oncologul
pediatru. Pentru abordarea corectă a terapiei, pacientul va fi tratat de un
grup de medici format din: oncolog pediatru, chirurg ortoped, medic radiolog,
anatomopatolog şi psiholog.
Tratamentul
chimioterapic are rolul de a reduce dimensiunile tumorii primare şi de a scădea
edemul. În cazul tumorilor Enneking IA, IB şi IIA, distruge micrometastazele
oculte şi microextensiile locale, nedecelabile imagistic sau intraoperator la
evaluarea macroscopică. Efectul preoperator al acestor citostatice îmbunătăţeşte
prognosticul de supravieţuire.
Tratamentul
chimioterapic vizează o combinaţie de mai multe medicamente, pentru a evita
chimiorezistenţa şi a reduce cât mai mult
dimensiunile tumorii. Astfel,
intervenţia chirurgicală este uşurată, prin apariţia unei pseudocapsule, care
delimitează tumora şi permite chirurgului efectuarea unui clivaj la limita cu ţesuturile
limitrofe. Cele mai eficiente chimioterapice sunt: metotrexatul în doze mari,
bleomicina, ciclofosfamida şi dactinomicina. Terapia este diferenţiată după
tipul histologic al osteosarcomului. Actualmente, centrele speciale de
cercetare din toată lumea sunt orientate către studiul unor noi agenţi
terapeutici, mai puţin toxici şi mai eficienţi.
Intervenţia
operatorie de rezecţie oncologică în bloc se efectuează la aproximativ trei săptămâni
după ultima doză de chimioterapie preoperatorie. Contrar aşteptărilor,
întârzierea rezecţiei chirurgicale după această dată încă două săptămâni nu
pare să afecteze durata de supravieţuire.
La
două săptămâni postoperator sau după vindecarea plăgii, se începe chimioterapia
postoperatorie, care durează aproximativ un an.
În
cazul în care tumora este necrozată mai mult de 90% în momentul operaţiei,
regimul chimioterapic postoperator va fi identic cu cel preoperator. Dacă
necroza este sub 90%, regimul terapeutic va cuprinde doze mai mari, durata
tratamentului postoperator va fi mai lungă sau se vor schimba agenţii
citostatici. Încă nu există dovezi clare care să ateste îmbunătăţirea
rezultatelor (6).
Radioterapia osteosarcomului nu are
efecte favorabile.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Metodele
chirurgicale constau în amputaţie sau rezecţie oncologică în bloc cu reconstrucţie.
La copii şi adolescenţi, tratamentul chirurgical prezintă o serie de
particularităţi. Obiectivele terapeutice urmăresc: 1. Salvarea vieţii
pacientului; 2. Salvarea membrului afectat; 3. Păstrarea funcţiei membrului; 4.
Egalizarea membrelor.
În
cazuistica noastră, din cauza prezentării de obicei tardive la medic,
endoprotezarea a fost posibilă la doar 21,3% din pacienţii trataţi în perioada
1995–2009.
Amputaţia
Până
în anii ’70 ai secolului trecut, amputaţia membrelor afectate constituia
intervenţia de elecţie în România (7). Actualmente, ea se efectuează pentru
osteosarcoamele care invadează axul neurovascular sau când biopsia indică o
contaminare extensivă a ţesuturilor limitrofe (muşchi, ţesut celular subcutanat
şi chiar piele). Sunt cazuri în care alegerea între amputaţie şi operaţia de
salvare a membrului este foarte dificilă pentru medic, având în vedere funcţionalitatea
postoperatorie a membrului, efectul emoţional, complicaţiile potenţiale şi, în
special, rezultatul oncologic. Există situaţii când salvarea membrului este
urmată, la un interval variabil, de amputaţie la cererea pacientului, ca urmare
a dificultăţilor legate de deficitul funcţional (8). Sunt şi situaţii în care
amputaţia, ca indicaţie primară, se poate solda cu un bont slab sau deloc funcţional.
Dezarticulaţiile
nu dau rezultate bune din punct de vedere funcţional şi nu sunt recomandate.
Printre indicaţiile de excepţie se numără tumorile la pacienţi foarte mici şi
la care nu poate fi conservată articulaţia în întregime, dar la care rezecţia
cartilajului de creştere supradiacent ar rezulta într-un bont foarte scurt la
maturitate. Un exemplu ar fi un osteosarcom de tibie proximală la un copil
foarte mic, unde se va practica drept intervenţie cu viză radicală dezarticulaţia
de genunchi, urmată, după maturizarea scheletului, de o revizie a bontului,
pentru montarea unei proteze funcţionale.
Tehnicile
de amputaţie în patologia oncologică variază în funcţie de localizarea tumorii şi
de scopul intervenţiei (radicală sau paliativă), însă trebuie să respecte
anumite principii. Limita de rezecţie planificată preoperator este dată în mod
clasic de angiografie, situându-se la 1–2 cm de marginea superioară a „tumorii
roşii“ (conturul tumorii în faza venoasă tardivă). Unii autori menţionează ca
limită de rezecţie stabilită intraoperator 3–5 cm pentru os şi 5–10 mm pentru ţesuturile
moi (9). În prezent, IRM poate stabili la fel de bine această limită, fără
riscul complicaţiilor cateterismului arterial şi ale injectării substanţei de
contrast.
Incizia
tegumentară pentru amputaţia la nivelul membrelor toracice sau pelvine este
formată din două arcuri de cerc concave în sus, care se întâlnesc în două
unghiuri ascuţite, situate medial şi lateral, aproape de planul de amputaţie de
la nivelul osului. Cele două lambouri rotunde formate astfel trebuie să aibă o
lungime însumată aproximativ egală cu diametrul membrului la nivelul
osteotomiei, dar cu lungimi inegale, pentru ca cicatricea să se situeze departe
de zona de sprijin a bontului. În cazul amputaţiilor la nivelul centurilor,
inciziile sunt specifice pentru fiecare tehnică.
Inciziile
tegumentare se continuă la nivelul ţesutului celular subcutanat, fasciei şi
musculaturii, efectuând pe parcurs hemostază. Se izolează, deasupra nivelului
amputaţiei, axul/axele vasculonervoase principale, se izolează fiecare element,
se ligaturează dublu şi se secţionează. Incizia părţilor moi este condusă la o
oarecare distanţă de tumoră, pentru a evita contaminarea cu celule tumorale.
După
eliberarea circulară de periost, osul se secţionează perpendicular pe axa sa. Este
extrem de importantă obţinerea unor margini de rezecţie libere de celule
tumorale, asigurate prin examenul histopatologic extemporaneu şi prin reluarea
rezecţiei dacă este necesar; una din probe trebuie prelevată şi din canalul
medular.
Muchiile
osului secţionat se teşesc, apoi se închid succesiv, pe tub de dren aspirativ,
muşchii, fascia, ţesutul subcutanat şi tegumentul. După vindecare, de obicei la
şase-opt săptămâni, pacientul poate fi protezat permanent.
Plastia prin rotaţie
Plastia
prin rotaţie este un procedeu neanatomic de refacere a funcţiei unui membru
inferior cu o tumoră în apropierea genunchiului, care constă în disecţia axului
neurovascular, rezecţia unui segment de membru care conţine genunchiul, urmată
de fixarea oaselor gambei restante, rotită la 180° de bontul femural, astfel
încât articulaţia talo-crurală ţine locul genunchiului rezecat. Muşchii flexori
şi extensori ai genunchiului sunt reataşaţi la oasele piciorului în poziţii
funcţionale. Pacientul va purta, după vindecare, o proteză specială.
Indicaţiile
plastiei prin rotaţie sunt: tumoră osoasă în apropierea genunchiului, la un
pacient în creştere, care doreşte să continue o activitate sportivă, o intervenţie
eşuată de reconstrucţie a femurului distal şi fractura pe os patologic.
Intervenţia este contraindicată dacă nu poate fi conservat nervul sciatic cu
ramurile sale.
Prin
plastia rotaţională se pot obţine rezultate mai bune decât la amputaţia
deasupra genunchiului, având în vedere capacitatea pacientului de a efectua flexia
de la mijlocul membrului cu musculatura proprie, nu cu o articulaţie artificială.
Cu toate acestea, unii pacienţi pot respinge această intervenţie, considerând
aspectul postoperator extrem de dizgraţios.
Rezecţia oncologică în bloc cu reconstrucţie osteoplastică
sau endoprotezare modulară
Intervenţia
de salvare a membrului prin rezecţia în bloc urmată de reconstrucţie a fost
posibilă, în cazuistica noastră privind tumorile osoase 
maligne, în 19 din 94
de cazuri (circa 20%); dintre acestea, la 16 s-a recurs la reconstrucţie
osteoartroplastică prin endoprotezare, iar la celelalte trei cazuri s-a
efectuat reconstrucţie osteoplastică cu alogrefă. În perioada 1995–2009, au
fost operate 47 de cazuri de osteosarcom, din care la 37 de pacienţi s-a practicat
amputaţia, iar la zece – rezecţia oncologică în bloc, urmată de reconstrucţii.
Osteosarcoamele deţin cea mai mare pondere din totalul tumorilor osoase maligne
operate, 50% (tabelul 2).
Rezecţia
articulară este necesară atunci când tumora a depăşit cartilajul de creştere şi
a invadat epifiza. Conservarea epifizei limitrofe şi a cartilajului de creştere
este opţiunea care poate fi luată atunci când tumora este localizată
metafizo-diafizar şi cartilajul de creştere este intact şi este cea mai bună
alternativă atunci când copilul este mic. În prezenţa unui cartilaj de creştere
intact, cu o zonă subiacentă indemnă mai mică de 2 cm, se recurge la decolare
extemporanee sau decolare lentă şi progresivă, urmate de reconstrucţie
osteoplastică; în aceste cazuri, cartilajul de creştere devine practic nefuncţional.
Dacă zona indemnă este mai mare de 2 cm, se păstrează cartilajul de creştere şi
se practică reconstrucţia osteoplastică. Atunci când se reuşeşte păstrarea
cartilajului de creştere la copiii mici, şansa egalizării este mai mare şi se
evită operaţiile multiple, care pot duce la rigidităţi şi anchiloze, motiv
pentru o eventuală amputaţie tardivă. Cu toate acestea, ritmul de creştere este
diminuat, dar suficient pentru ca intervenţiile de alungire sau epifiziodeză să
poată permite egalizarea (10, 11).
Dacă
tumora s-a extins epifizar, endoprotezarea modulară este soluţia optimă. Cu cât
copilul este mai mic, cu atât este mai de dorit ca proteza să fie expandabilă.
Fractura
pe os patologic are o indicaţie relativă în privinţa intervenţiilor
reconstructive. Nu constituie un inconvenient major dacă deplasarea este
moderată şi rezecţia poate asigura ridicarea în bloc atât a focarului de
fractură, cât şi a hematomului periferic. Acest lucru conduce însă la un sacrificiu
mult mai important al părţilor moi (12).
Ratele
de supravieţuire pe termen lung, după tratamentul chirurgical şi chimioterapic,
sunt variabile de la un autor la altul şi oscilează între 60 şi 80%, ajungând
până la 91% la cinci ani pentru pacienţii cu sarcom parosteal şi la 83% la zece
ani pentru sarcomul periostal. Rata recidivei locale este între 4 şi 6%, atât
la pacienţii cărora li s-au salvat membrele prin reconstrucţie, cât şi în
cazurile la care a fost indicată amputaţia (13).
Rezecţia
oncologică urmată de endoprotezare este indicată la pacienţii cu tumori maligne
osoase care nu pot fi excizate în limite oncologice fără a sacrifica o
epifiză.
Această intervenţie este contraindicată dacă, din orice motiv, tumora nu poate
fi excizată în bloc (de exemplu, dacă invadează axul neurovascular). Alte
contraindicaţii sunt infecţiile bacteriene, leziunile ţesuturilor moi
postradioterapie (nu este cazul pentru osteosarcom) şi contraindicaţiile
generale ale intervenţiilor chirurgicale majore.
Rezecţia
oncologică are drept obiective îndepărtarea în bloc a tumorii şi obţinerea de
margini de rezecţie libere de celule tumorale. Incizia cutanată trebuie să
permită un abord larg al osului afectat şi al articulaţiei şi în acelaşi timp să
cuprindă, sub forma unei „insule“, cicatricea biopsiei. Biopsiile multiple şi/sau
poziţionate defectuos pot compromite tentativa de excizie în bloc, traiectele
inciziilor de biopsie fiind considerate contaminate cu celule tumorale.
Tumora
este eliberată circumferenţial, disecând doar în ţesut sănătos. Se eliberează
structurile nervoase şi vasculare, verificând dacă au fost invadate de tumoră.
Se denudează diafiza osului afectat la nivelul ales pentru rezecţie, pe baza
investigaţiilor imagistice preoperatorii, apoi se secţionează. La polul opus al
tumorii, atitudinea depinde de prezenţa sau absenţa invaziei articulare. De
exemplu, în cazul rezecţiei unei tumori de femur distal, care la IRM pare să
invadeze genunchiul, blocul de rezecţie este eliberat la polul inferior printr-o
secţiune orizontală prin platoul tibial şi verticală prin rotulă, fără a
deschide articulaţia. Dacă genunchiul nu este invadat, se practică dezarticulaţia.
Se
trimit mostre de ţesut de la nivelul limitei de rezecţie pentru examen
histopatologic extemporaneu. Dacă în aceste probe apar celule tumorale, rezecţia
se reia.
Pentru înlocuirea osului şi a articulaţiei
astfel rezecate, sunt disponibile pe piaţă numeroase proteze tumorale sau de
reconstrucţie, cu caracteristici tehnice şi moduri de implantare variate.
Pentru a ilustra caracteristicile lor generale, vom folosi produsul Howmedica Modular Resection System
(Stryker Howmedica Osteonics, tehnică operatorie elaborată de prof. dr. R.
Kotz, prof. dr. M. Campanacci, dr. R. Capanna). Acest sistem poate fi folosit
pentru înlocuirea femurului proximal, a femurului distal, a femurului în
totalitate şi/sau a tibiei proximale. Această proteză este modulară, ca
majoritatea protezelor pentru intervenţii oncologice, oferind posibilitatea
asamblării, din piese de mărimi variate, un implant potrivit pentru morfologia
pacientului şi nivelul rezecţiei. Modulele principale ale protezei sunt
componentele de substituţie osteoarticulară, de substituţie articulară şi de
ancorare diafizară.
Componentele de substituţie osteoarticulară
înlocuiesc segmentul osos care a conţinut tumora. Au la un capăt una din jumătăţile
articulaţiei artificiale, iar la celălalt o îmbinare conică (con Morse), la
care se ataşează prin impactare componenta de fixare diafizară, direct sau printr-o
piesă de prelungire. Componentele femurale proximale şi tibiale proximale sunt
dotate cu găuri filetate pentru fixarea plăcuţelor de retenţie, folosite pentru
reataşarea musculaturii abductoare, respectiv a ligamentului rotulian. Suprafeţele
non-articulare prezintă un finisaj poros, cu scopul aderării la ţesuturile
înconjurătoare.
Componentele de substituţie articulare
înlocuiesc extremitatea articulară a osului sănătos. Fixarea în os se realizează
printr-o tijă centrală cu finisaj poros, care permite integrarea implantului în
os, şi este suplimentată cu câte un şurub. Cele două componente articulare
femurală şi tibială se articulează cu un pivot metalic şi o bucşă de polietilenă,
permiţând mişcarea de flexie-extensie într-un singur plan. Stabilitatea acestui
montaj înlocuieşte funcţional ligamentele genunchiului, sacrificate în timpul
rezecţiei.
Componentele de ancorare diafizară se fixează
în os printr-o tijă fixată în canalul medular, preparat dinainte prin alezare.
Fixarea se poate face fie prin presare, dacă piesa are finisajul poros
corespunzător, fie cu ciment. La acest sistem, fixarea este suplimentată
printr-o placă situată la exteriorul osului, prin care se pot introduce şuruburi.
Este necesar ca şi suprafaţa articulară a
rotulei să fie înlocuită, folosind o componentă compatibilă cu proteza de rezecţie.
Rezecţia oncologică în bloc, mai ales în
osteosarcoamele telangiectazice, impune uneori extirparea în exces a muşchilor,
ligamentelor, tendoanelor şi tegumentului. Astfel, pot apărea dificultăţi la
acoperirea endoprotezei şi la închiderea plăgii, motiv pentru care se recurge
la intervenţii operatorii plastice care să permită menţinerea unui echilibru
muscular şi articular, precum şi ranforsarea joncţiunii dintre diafiză şi coada
endoprotezei (tabelul 3).
Pacienţii luaţi în tratament, cu metastaze
pulmonare detectabile la CT sau IRM, au o rată de supravieţuire la zece ani sub
30%, dar numai dacă metastazele sunt extirpate chirurgical.
Dacă preoperator pacientul prezintă metastaze,
limfadenopatii, volum crescut al tumorii, fosfatază alcalină şi LDH crescute şi
răspuns slab la chimioterapie, prognosticul este rezervat. La aceşti pacienţi,
riscul creşterii metastazelor existente şi al apariţiei altora noi este
crescut (14, 15).
Protocoalele chimioterapice actuale şi
rezecţia cu reconstrucţie sunt urmate de recidivă locală în 30–40% din cazuri,
după trei ani de la tratament (16, 17).
Consilierea psihologică este bine a fi
acordată pacienţilor aflaţi în stadii avansate ale bolii şi cu risc de recidivă,
situaţie în care supravieţuirea la cinci ani este sub 20%. Mulţi din aceşti
pacienţi mor la 2,5–3 ani de la operaţie. Pacienţii în stadii inoperabile, cu
diagnostic de sarcom osteogenic confirmat histopatologic, decedează la şase
luni – un an.
Discrepanţa de lungime a membrelor după reconstrucţii
Mai frecvent după reconstrucţia
osteoartroplastică, dar şi după cea osteoplastică, la copii apare inegalitatea
de lungime a membrelor. Scurtarea membrului pelvin operat constituie o
particularitate în tratamentul acestor tumori şi este variabilă în funcţie de
vârsta copilului, dimensiunile rezecţiei şi zona de reconstrucţie – şold,
genunchi sau gleznă. Pentru a asigura egalitatea lungimii membrelor, se recurge
la evaluarea ritmului de creştere la băieţi şi fete, apreciat conform schemei
Anderson-Green, formulei de creştere în funcţie de vârstă (L = 5V + 80),
schemei creşterii periodice (tabelul 4)
sau formulei descrise de D. Paley, G = L (M–1), unde G reprezintă potenţialul de
creştere al membrului indemn, L lungimea actuală a membrului neafectat şi M
factorul de multiplicare, dependent de vârstă şi de sex. Estimarea discrepanţei de lungime potenţială
la terminarea creşterii, făcută după aceste scheme, ne orientează cât mai
apropiat de realitate, cu o abatere de +/– 1 cm, diferenţă nesemnificativă în
statică şi dinamică, mai ales dacă diferenţa de 1 cm este de partea dreaptă la
dreptaci şi stângă la stângaci. Aprecierea după D. Paley este cea mai frecvent
folosită şi este cea mai exactă. La o scurtare de 2–5 cm, inegalitatea poate fi
controlată, la copiii cu vârsta de până la 14 ani, prin epifiziodeză
controlaterală cu plăci în 8, I sau H (fig.
5). Controlul ghidat al creşterii prin epifiziodeză tranzitorie
controlaterală cu plăci în 8 se practică din anul 2008 în cadrul clinicii
noastre.
În cazul pacienţilor aflaţi între 3 şi 5 ani
de la rezecţie şi reconstrucţie, la 20% din ei se ridică problema egalizării
membrelor, iar în al celor cu supravieţuire peste cinci ani – la 60%.
În cazul aplicării de endoproteze modulare
expandabile, egalizarea membrelor pelvine se face progresiv, prin alungirea
membrului operat, acest tip de endoproteză permiţând periodic alungirea prin
mecanism mecanic sau electromagnetic.
