Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Patologia funcțională digestivă pediatrică la sugar și copilul mic. Ce aduce nou Roma IV

Viața Medicală
Dr. Ioana FODOR vineri, 24 martie 2017
Viața Medicală
Prof. dr. Dan L. DUMITRAŞCU vineri, 24 martie 2017
     Recent, a apărut versiunea IV a criteriilor de diagnostic și clasificare ale tulburărilor funcționale digestive. De data aceasta mult extinsă, opera comitetelor de lucru ale Fundației Roma, coordonate de profesorul Douglas A. Drossman, a păstrat la partea de pediatrie cele două categorii mari: tulburările nou-născutului și sugarului, respectiv tulburărilor copiilor mai mari și adolescenților. În materialul de față ne vom referi la primele, urmând a reveni ulterior la celelalte.
    Tulburările funcționale digestive sunt considerate în prezent a nu mai fi diagnostice de excludere, ci entități bine conturabile, care trebuie bine diferențiate de bolile cu care s-ar putea confunda. Progresul în cunoașterea mecanismelor patogenetice se reflectă în noua denumire, care poartă subtitlul „tulburări ale axului creier–intestin” (1).
    Prezentăm în continuare patologia funcțională digestivă a copilului, în lumina versiunii Roma IV (tabelul 1).

 

Tabelul 1: Tulburările funcționale digestive ale sugarului și copilului mic, conform Roma IV (numerotarea originală)

G. Tulburările funcționale gastrointestinale ale sugarului/copilului mic

G1. Regurgitarea

G2. Ruminația

G3. Sindromul vărsăturilor ciclice

G4. Colica sugarului

G5. Diareea funcțională

G6. Dischinezia sugarului

G7. Constipația funcțională

 

 

    Prezentăm în continuare, pe rând, criteriile de diagnostic ale acestor tulburări funcționale (1).
   Regurgitarea se diagnostichează conform criteriilor Roma IV prezentate întabelul 2.

 

Tabelul 2: Criterii de diagnostic pentru regurgitarea sugarului și copilului mic

G1. Regurgitarea – prezența obligatorie a următoarelor simptome la sugariisănătoși cu vârsta între trei săptămâni și 12 luni

Regurgitare de două sau mai multe ori pe zi, cu durata de trei sau mai multe săptămâni.

Fără prezența următoarelor: eructație, aspirație, hematemeză, apnee, falimentul creșterii, dificultăți de alimentare sau posturi corporale anormale.

 

 

    Regurgitarea reprezintă returul involuntar al conținutului stomacului (alimente sau salivă înghițite anterior) în esofag, cavitate bucală și/sau nas, fără a fi prezent efortul de vărsătură. Regurgitarea este cea mai frecventă tulburare funcțională gastrointestinală în primul an de viață (2), iar diagnosticarea ei corectă va evita vizitele inutile la medicul pediatru, precum și investigațiile și terapia pentru refluxul gastroesofagian (RGE) (3).
   Ruminația se diagnostichează conform criteriilor Roma IV prezentate în tabelul 3.

 

Tabelul 3: Criterii de diagnostic pentru ruminația sugarului și copilului mic

G2. Ruminația– prezența obligatorie pentru cel puțin două luni a următoarelor:

Contracții repetitive ale mușchilor abdominali, diafragmei și limbii;

Regurgitații fără efort ale conținutului gastric, care fie este eliminat din cavitatea bucală, fie este remestecat sau reînghițit;

Trei sau mai multe din următoarele:

- Apariția între trei și opt luni;

- Nu răspunde la managementul RGE și al regurgitării;

- Neacompaniat de semne de durere;

Nu apare în timpul somnului sau când sugarul interacționează cu mediul înconjurător

 

 

    Ruminația reprezintă regurgitarea habituală a conținutului gastric în cavitatea bucală pentru autostimulare (4). Există trei prezentări clinice: sindromul ruminației la sugar (5), ruminația la copiii și adulții cu boli neurologie (4) și ruminația la copii și adulți.
   O altă categorie importantă pentru pediatri este sindromul vărsăturilor ciclice. Acest sindrom se diagnostichează conform criteriilor Roma IV, prezentate în tabelul 4.

 

Tabelul 4: Criterii de diagnostic pentru sindromul vărsăturilor ciclice ale sugarului și copilului mic

G3. Sindromul vărsăturilor ciclice – prezența obligatorie a următoarelor:

Două sau mai mult episoade de vărsături incoercibile paroxistice cu sau fără eructație, cu durata de câteva ore până la câteva zile, apărute într-o perioadă de șase luni;

Episoade stereotipice fiecărui pacient;

Episoadele de vărsături sunt separate de perioade asimptomatice cu durata de săptămâni sau luni.

 

 

    Sindromul vărsăturilor ciclice (SVC) este caracterizat de episoade repetate și stereotipice de vărsături ce durează de la câteva ore până la câteva zile, cu revenire la perioade asimptomatice (6). Frecvența episoadelor studiate într-un grup de 71 de pacienți a variat între 1 și 70 pe an, cu o medie de 12 pe an (1, 7).
    În mod caracteristic, episoadele apar la aceeași oră din zi, de obicei noaptea târziu sau dimineața devreme, dar pot fi și sporadice. Durata unui episod are tendința de a fi aceeași la fiecare pacient în parte de-a lungul lunilor sau anilor (7).
   Intensitatea maximă a vărsăturilor este atinsă în primele ore de la debut, ulterior frecvența vărsăturilor se va diminua, însă senzația de greață va fi prezentă până la încheierea episodului. De obicei, episoadele se rezolvă spontan și brusc, cu revenirea rapidă la starea de sănătate inițială (în cazul în care pacientul nu prezintă modificări majore ale echilibrului hidroelectrolitic).
   Semnele și simptomele de acompaniament ale SVC includ paloarea, slăbiciunea musculară, hipersialoreea, durerile abdominale, cefaleea, febra, scaunele semiconsistente, tahicardia, hipertensiunea arterială, leucocitoza, fotofobia, intoleranța la zgomot și mirosuri (6).
   Nu există date în literatură cu privire la sugari și copilul mic, însă copiii care suferă de SVC au o calitate mai scăzută a vieții față de cei sănătoși sau față de copiii cu sindromul intestinului iritabil (SII) (8).
   Comisia de pediatrie a grupului de lucru Roma IV a redactat și criterii de diagnostic pentru colica sugarului (1). Ele apar în tabelul 5.

 

Tabelul 5: Criteriile de diagnostic Roma IV pentru colica sugarului.

G4. Colica sugarului – prezența obligatorie a următoarelor (pentru diagnosticul clinic):

Simptome debutate și rezolvate la un sugar cu vârsta sub cinci luni;

Perioade recurente și prelungite de plâns, agitație sau iritabilitate, raportate de mame ca debutând fără cauze decelabile și care nu pot fi prevenite sau rezolvate de către acestea;

Fără falimentul creșterii, febră sau patologii decelabile.

 

 

    Colicile sugarului au fost descrise ca acele modificări de comportament apărute în primele luni de viață și includ perioade lungi de plâns, cu consolare dificilă (8). Accesele de plâns nu au o cauză concretă, din acest motiv apare îngrijorarea mamelor. Perioadele de plâns prelungite apar mai ales după-amiaza sau seara și au tendința de a se rezolva în jurul vârstei de trei-patru luni, iar în cazul prematurilor, între trei și patru luni de la termen (9). Sugarii sănătoși plâng în aceste trei-patru luni mai mult decât la orice altă vârstă, existând un maximum la aproximativ patru-șase săptămâni de viață, care va descrește progresiv până la săptămâna a douăsprezecea (10).
   Majoritatea cazurilor de colici abdominale probabil reprezintă sfârșitul dezvoltării normale a curbei plânsului la sugarii sănătoși, neexistând vreo dovadă a faptului că plânsul apare din cauza unei dureri abdominale sau în orice parte a corpului (11).
   Tulburările funcționale de tranzit reprezintă o mare provocare pentru pediatri. Între acestea, diareea funcțională se diagnostichează conform criteriilor Roma IV prezentate în tabelul 6 (1).

 

Tabelul 6: Criterii de diagnostic pentru diareea funcțională a sugarului și copilului mic

G5. Diareea funcțională – prezența obligatorie a următoarelor:

pasajul zilnic, recurent, nedureros a cel puțin patru scaune neformate și în cantitate crescută;

simptomatologie cu durată de peste patrusăptămâni;

debut între 6 și 60 de luni de viață;

fără semne de faliment al creșterii, dacă dieta este adecvată.

 

 

    Diareea funcțională este definită ca pasajul zilnic, neînsoțit de dureri abdominale a trei sau mai multe scaune neformate, cu durată de patru sau mai multe săptămâni, debutată în perioada de sugar sau de preșcolar. În cazul unei diete adecvate, nu se decelează semne de modificare ale curbelor ponderale. Mamele conștientizează existența unei probleme în momentul în care, în scaunele neformate identifică cu ușurință bucăți din legumele ingerate cu doar câteva ore anterior. Copilul nu pare a fi deranjat de modificările scaunelor, iar simptomatologia se rezolvă spontan în perioada de școlar.
    Dischinezia sugarului se diagnostichează conform criteriilor Roma IV prezentate în tabelul 7.

 

Tabelul 7: Criterii de diagnostic pentru dischinezia sugarului și copilului mic

G6. Dischinezia sugarului – prezența obligatorie a următoarelor, la un sugar cu vârsta sub nouă luni:

cel puțin zece minute de tensionare și plâns înaintea unei defecații, cu sau fără succes, a unui scaun moale;

fără altă patologie asociată.

 

 

    Dischinezia este definită ca starea cu durată de aproximativ zece-douăzeci de minute, apărută cu ocazia fiecărui act de defecație, însoțită de strigăte, plâns și schimbarea în roșu sau mov a culorii feței. Apare în primele luni de viață ale sugarului, cu o rezolvare spontană după trei-patru săptămâni (1).
   Constipația cronică funcțională se diagnostichează conform criteriilor Roma IV prezentate în tabelul 8 (1).

 

Tabelul 8: Criterii de diagnostic pentru constipația cronică funcțională a sugarului și copilului mic

 

 

G7. Constipația funcțională– prezența la un copil cu vârsta sub 4 ani, pentru o perioadă de o lună, acel puțin două din următoarele:

două sau mai puține defecații pe săptămână;

istoric de retenție a scaunului;

istoric de motilitate intestinală dificilă;

istoric de scaune cu diametrul crescut;

prezența unei mese fecale crescute în dimensiuni la nivelul rectului.

 

La copiii instruiți oliță se adaugă și următoarele criterii:

cel puțin un episod/săptămână de incontinență fecală după învățarea la oliță/WC

istoric de scaune cu diametrul mărit, care pot obstrua toaleta.

 


    Constipația funcțională este definită atât la sugar, cât și la copilul mic prin defecație dureroasă și/sau ocazională, iar la copilul mai mare poate fi asociată cu incontinență fecală și refuzul defecării. Deoarece apare în aproximativ aceeași proporție la ambele sexe și la copiii proveniți din medii socioeconomice cu diete diferite, factorul determinant al tulburării este mai probabil cel de a evita defecația din motive sociale (copilul este la creșă/grădiniță, în timpul călătoriilor) sau din cauza durerii apărute la defecație.

 

 
 
Bibliografie

1. Benninga MA et al. Childhood functional gastrointetsinal disorders : neonate toddlers. Gastroenterology. 2016;150:1443-55

2. van Tilburg M et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. J Pediatr. 2015 Mar;166(3):684-9

3. Vandenplas Y et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Oct;49(4):498-547

4. Whitehead WE et al. Rumination syndrome in children treated by increased holding. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985 Aug;4(4):550-6

5. Fleisher DR. Infant rumination syndrome: report of a case and review of the literature. Am J Dis Child. 1979 Mar;133(3):266-9

6. Li BU et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Sep;47(3):379-93

7. Fleisher DR, Matar M. The cyclic vomiting syndrome: a report of 71 cases and literature review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993 Nov;17(4):361-9

8. Tarbell SE, Li BU. Health-related quality of life in children and adolescents with cyclic vomiting syndrome: a comparison with published data on youth with irritable bowel syndrome and organic gastrointestinal disorders. J Pediatr. 2013 Aug;163(2):493-7

9. Treem WR. Infant colic. A pediatric gastroenterologist’s perspective. Pediatr Clin North Am. 1994 Oct;41(5):1121-38

10. Davies J. The origins, prevention and treatment of infant crying and sleeping problems: An evidence based guide for healthcare professionals and the families they support. J Child Adolesc Ment Health. 2013;25(2):179-80

11. Barr RG. The normal crying curve: what do we really know? Dev Med Child Neurol. 1990 Apr;32(4):356-62

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.