În afara patologiei traumatice, afectarea
cordonului medular prin compresiune din partea structurilor osoase şi discale
apare şi în cadrul patologiei degenerative. În timp ce traumatismele
vertebro-medulare afectează în proporţie mare populaţia tânără, patologia
degenerativă este apanajul vârstelor mai înaintate.
Într-o sinteză recentă, John C. Kelly şi
colab. afirmă că modificări degenerative de tip spondilopatic la nivelul
coloanei cervicale sunt descoperite la adulţi asimptomatici: 25% din cei sub 40
ani, 50% peste 40 ani şi 85% la adulţii de peste 60 ani. În aceste condiţii, se
poate afirma că mielopatia cervicală de cauză non-traumatică reprezintă o
problemă importantă de sănătate publică, care afectează calitatea vieţii pacienţilor.
De-a lungul timpului, au fost elaborate mai
multe scale de evaluare a deficitelor neurologice şi a gradului de afectare a
capacităţilor funcţionale restante ale pacienţilor. Fără pretenţia de a fi
exhaustivi, prezentăm câteva dintre cele mai uzitate modalităţi de cuantificare
a deficitelor neurologice secundare mielopatiei de cauză degenerativă, împreună
cu descrierea acestora.
Scala Nurick
Acest sistem de clasificare a fost propus în
1972 de Nurick (9) şi este cel mai vechi sistem de clasificare a deficitelor
neurologice determinate de afecţiuni vertebro-medulare non-traumatice. Scala Nurick este un sistem de clasificare
cu şase grade (notate de la 0 la 5) care evaluează capacitatea pacientului de a
merge: • Gradul 0 – semne sau simptome radiculare fără semne de afectare a
cordonului medular l Gradul 1 – semne de afectare medulară fără dificultăţi la
mers • Gradul 2 – o uşoară dificultate la mers, care nu afectează capacitatea
de a avea un job full-time • Gradul 3 – dificultate la mers, cu afectarea
posibilităţii de a munci full-time sau de a efectua activităţi casnice, fără a
fi atât de severă încât să necesite ajutorul unei alte persoane pentru a merge •
Gradul 4 – apt de a merge numai cu ajutorul unei alte persoane sau al unui
dispozitiv • Gradul 5 – complet dependent de scaun cu rotile sau de pat.
Scorul Ranawat
Această scală de clasificare a fost propusă
în 1979, de chirurgul ortoped de origine indiană Chitranjan S. Ranawat şi
colab. (11). Scorul Ranawat este folosit în general la pacienţii cu artrită
reumatoidă.
Scorul Ranawat este un sistem de gradare
clinică care descrie statusul neurologic al pacientului: • Gradul 1 – durere, fără
deficite neurologice • Gradul 2 – deficit motor perceput subiectiv,
hiperreflexie, dizestezie • Gradul 3A – deficit motor obiectiv, cu semne de
afectare a tracturilor lungi, pacient ambulatoriu • Gradul 3B – deficit motor
obiectiv, cu semne de afectare a tracturilor lungi, pacient non-ambulatoriu.
Scorul Ranawat este un instrument simplu şi
util pentru practica medicală. Totuşi, nu există o diferenţă clară de încadrare
a pacientului în clasele 2 sau 3A, deşi aceasta este cea mai importantă din
punct de vedere clinic. În 1998, Eyres şi colab. (4) au propus o modificare a
acestui scor, cu următoarea structură: • Gradul 0 – normal din punct de vedere
neurologic • Gradul 1 – hiperreflexie, asimptomatic • Gradul 2 – alterare
senzitivă • Gradul 3 – deficit motor, pacient ambulatoriu • Gradul 4 – deficit
motor, pacient non-ambulatoriu.
Indexul de dizabilitate prin mielopatie
Acest index reprezintă un sistem de
cuantificare funcţională pentru pacienţii cu artrită reumatoidă şi mielopatie
cervicală. Propus de Casey şi colab. (2) în 1996, Indexul (Myelopathy disability index – MDI) este forma redusă a
chestionarului Stanford de evaluare a sănătăţii. Chestionarul MDI este elaborat
prin eliminarea acelor întrebări cu marjă mică de variabilitate a răspunsului
faţă de varianta originală a chestionarului Stanford.
Chestionarul MDI cuprinde zece întrebări,
fiecare notată de la 0 la 3, după caz. Pacientul trebuie să răspundă în funcţie
de capacitatea sa de a efectua anumite activităţi pe parcursul ultimei săptămâni.
Notarea răspunsurilor se face astfel: • fără nici o dificultate – 0 puncte • cu
unele dificultăţi
– 1 • cu multă dificultate – 2 • incapabil de a efectua
activitatea – 3.
Întrebările chestionarului sunt: • 1. La
ridicarea în picioare sunteţi capabil să vă ridicaţi de pe un scaun fără braţe?
• 2. Puteţi să vă întindeţi în pat şi să vă ridicaţi din pat? • 3. La masă
sunteţi capabil să vă tăiaţi singur mâncarea? • 4. Puteţi să ridicaţi un pahar
sau o cană plină pentru a bea? • 5. La mers sunteţi capabil să mergeţi în afara
casei pe suprafaţă plană? • 6. Puteţi să urcaţi cinci trepte? • 7. Din punctul
de vedere al igienei personale, sunteţi capabil să vă spălaţi şi să vă uscaţi
tot corpul? • 8. Puteţi să vă aşezaţi şi să vă ridicaţi de pe toaletă? • 9.
Când apucaţi obiecte, sunteţi capabil să deschideţi capacele recipientelor
deschise în prealabil? • 10. Sunteţi capabil să vă urcaţi şi să vă daţi jos din
maşină?
Metoda de stabilire a scorului: se însumează
valorile obţinute (total între 0 şi 30), iar scorul final va fi exprimat în
procente.
Sistemul
de scor al Asociaţiei Ortopezilor Japonezi
În 1976, Asociaţia Ortopezilor Japonezi
(JOA) a stabilit un set de criterii pe baza căruia putea fi evaluat tratamentul
mielopatiei cervicale (6). Acesta a suferit unele modificări, pentru a putea fi
utilizat în Europa. În 1991, Benzel şi colab. publică o astfel de modificare,
redată în tabelul 1 (1). O altă
modificare, adusă de Keller şi colab. în 1993, este redată în tabelul 2 (7).
Sistemul
de cuantificare japonez este foarte util practicii clinice prin nivelul ridicat
de detaliu, mai ales al gradului de deficit motor al membrelor superioare
pentru diverse activităţi de fineţe.
Cu
cât scorul este mai mic, cu atât deficitul este mai sever. Conform modificării
aduse de Keller (cea mai recentă), gradul de deficit motor este cuantificat
astfel: • funcţie normală 16–17 puncte • gradul 1 – 12–15 puncte • gradul 2 –
8–11 puncte • gradul 3 – 0–7 puncte.
Importanţa
criteriilor în calculul gradului de deficit neurologic este următoarea: funcţia
motorie a membrelor superioare – 23,5%; funcţia motorie a membrelor inferioare
– 23,5%; funcţia senzitivă – 3 x 11,8% (total 35,4%); funcţia sfincteriană
urinară şi anală – 17,6%.
Scala Cooper pentru mielopatie
Această
scală a fost propusă de Cooper şi Epstein în 1985 (3) şi evaluează separat
deficitul motor al membrelor superioare şi inferioare, din punctul de vedere al
utilităţii capacităţilor funcţionale restante. Descrierea scalei este redată întabelul 3.
Cu
cât gradul este mai mare, cu atât deficitul este mai sever. Membrele superioare
şi inferioare sunt analizate separat, iar gradele nu se 
însumează.
Scorul Prolo modificat pentru mielopatie cervicală
Această
scală de zece puncte a fost publicată în 1986 de Prolo şi colab. (10) şi
reprezintă un mod de evaluare a statusului economic şi a celui funcţional al
pacienţilor. Acest scor poate fi descris ca o modalitate de prognostic a
gradului de dizabilitate prin evaluarea statusului postoperator faţă de cel
preoperator. Iniţial, scorul a fost elaborat pentru pacienţii la care s-a
practicat rahisinteză intercorporală lombară pe cale posterioară, dar a fost
elaborată şi o modificare aplicabilă pacienţilor care suferă intervenţii
chirurgicale la nivel cervical. Descrierea scorului este redată în tabelul 4.
Cu
cât scorul este mai mic, cu atât deficitele sunt mai severe: • funcţionalitate
normală – 9–10 puncte • gradul 1 – 7–8 puncte • gradul 2 – 5–6 puncte • gradul
3 – 2–4 puncte.
Ponderea
fiecărui criteriu în cele zece puncte: status economic 50%; status funcţional
50%.
Scorul european
pentru mielopatie
Scorul
european pentru mielopatie (EMS) a fost publicat în 1994 (5) şi reprezintă o
altă adaptare a scorului JOA aplicabilă pentru pacienţii europeni, cu o
structurare diferită faţă de scorul original JOA, şi anume prin analizarea
deficitelor neurologice prin prisma afectării căilor lungi sau a neuronilor
motori periferici. Detalierea scalei este redată în tabelul 5.
Cu
cât scorul este mai mic, cu atât deficitele sunt mai severe: • funcţionalitate
normală – 17–18 puncte • gradul 1 – 13–16 puncte • gradul 2 – 9–12 puncte • gradul
3 – 5–8 puncte.
Ponderea
fiecărui criteriu: membre superioare 27,8%; membre inferioare 22,2%; coordonare
16,7%; parestezii/durere 16%; funcţionarea vezicii 
urinare şi a sfincterului
anal 16,7%
Un studiu publicat în
2007 (13), care compară cinci dintre aceste scoruri (scorul Nurick, scorul JOA,
scala Cooper, scorul Prolo şi scorul EMS) din punctul de vedere al capacităţii
de cuantificare a deficitelor neurologice şi de predicţie a gradului de
recuperare postoperatorie a relevat ca nu există diferenţe semnificative între
scorurile analizate. Cu toate acestea, autorii studiului consideră că, dacă
este de analizat capacitatea de a redobândi abilităţile profesionale (de
interes pentru activitatea economică ulterioară a pacientului), cel mai
potrivit este scorul Prolo. În schimb, atunci când este analizat statusul
clinic şi severitatea mielopatiei, cele mai utile par a fi scala Cooper şi
scorul EMS.
