Amplitudinea diformității scoliozei congenitale prezentă la
naștere este un semn de severitate și impune un tratament încă din primele zile
de naștere.
Nu toate scoliozele congenitale impun tratament ortotic sau
chirurgical; 25% din acestea au potențial de evoluție scăzut sau prezintă
defecte de formare compensatorii. De exemplu, hemivertebrele situate
stânga-dreapta, la un interval de una-trei vertebre normale, dau deformări
mici, compensate. Aceste diformități congenitale trebuie evaluate periodic și,
de regulă, nu au indicație operatorie. Curburile la sfârșitul perioadei de creștere
sunt insignifiante și lipsite de efecte secundare asupra funcției cardiace sau
pulmonare.
Aproximativ 75% din scoliozele congenitale au indicație
operatorie. Formele grave, cu manifestări clinice prezente la naștere
(hemivertebră segmentată, hemivertebre succesive sau asocierea unei
hemivertebre segmentate cu o bară contralaterală) impun tratamentul ortotic.
Pentru acești pacienți se poate confecționa un pat gipsat, la copiii cu vârsta
de până la 7–8 luni și după această vârstă se poate aplica un corset modelat.
Indicația operatorie de elecție este vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani.
Criteriul esențial de alegere a momentului optim, pentru
intervenția chirurgicală, este dimensiunea angulației curburii.
Evaluarea este efectuată cu ajutorul unghiului Cobb. Până la
40°, pacientul este supravegheat cu atenție, periodic, la interval de
patru-șase luni, și se recomandă tratament fiziokinetoterapeutic și ortotic.
Peste 40° se impune tratamentul chirurgical. Prezența unei disfuncții
respiratorii asociate cu unele malformații congenitale pune viața pacientului
în pericol și impune o supraveghere mult mai atentă, pluridisciplinară, și
efectuarea intervenției cât mai repede posibil. Scoliozele congenitale cu mai
multe hemivertebre segmentate, succesive, și diformități grave ale peretelui
toracic care prezintă semne de insuficiență respiratorie se pot opera de la
vârsta de 8–12 luni, chiar dacă unghiul Cobb este mai mic de 40°.
Riscuri neurologice și atitudini terapeutice
Evaluarea IRM și
stabilirea strategiei terapeutice. În raport cu scolioza idiopatică,
scolioza congenitală prezintă un risc crescut în ceea ce privește afectarea
neurologică (poate fi evolutivă sau indusă secundar tratamentului chirurgical).
Pentru a reduce la minimum lezarea neurologică intraoperatorie, trebuie avută
în vedere efectuarea obligatorie a rezonanței magnetice. Examinarea de rutină
prin IRM urmărește decelarea unor leziuni ale învelișurilor măduvei și ale
măduvei spinării ce se pot asocia scoliozei congenitale.
Scolioza congenitală asociată cu leziuni ale elementelor din
interiorul canalului medular poate fi tratată succesiv: inițial, leziunile
neurologice de la nivelul măduvei sau a învelișurilor, apoi scolioza
congenitală, pentru a reduce riscul unor leziuni neurologice secundare. Experiența
chirurgului poate impune uneori o atitudine eclectică, operația fiind efectuată
concomitent de două echipe operatorii, care efectuează, în același timp
operator, tratamentul neurochirurgical și, apoi, excizia hemivertebrei și
redresarea coloanei vertebrale.
Scoliozele congenitale cu potențial evolutiv crescut prezintă
riscul instalării stenozei de canal vertebral atunci când apar defecte mixte:
hemivertebră segmentată de o parte și bară longitudinală de partea opusă.
Stenoza de canal rahidian în scoliozele congenitale poate fi indusă de
proeminențe intracanalare, diastematomielie sau protruzii costale
intracanalare. Diastematomielia poate fi asimptomatică și pacientul rămâne în
observație. În acest caz, intervenția operatorie se practică doar dacă apare un
sindrom neurologic ca urmare a compresiunii exercitate de lama de
diastematomielie.
Tratamentul precoce.
Pentru ca tratamentul să fie considerat eficient (de succes), screeningul
preoperator trebuie să stabilească un diagnostic precoce, înaintea apariției
unei curburi largi și severe. Scoliozele congenitale cu potențial agresiv,
stabilit anterior prin evaluări repetate, impun un tratament precoce, pentru a
stopa evoluția spre forme severe, ce duc la creșterea riscului neurologic dacă
intervenția se efectuează atunci când scolioza devine rigidă și severă.
Intervenția operatorie care vizează alungirea intraoperatorie a coloanei, prin
distractări vertebrale, prezintă un risc crescut de lezare neurologică. De
aceea, se preferă procedurile de scurtare care scad acest risc.
Monitorizarea
intervenției. Intraoperator, pierderile de sânge sunt uneori importante și
trebuie substituite pentru a evita fenomenele de ischemie. Pentru aceasta,
evaluarea depleției volemice trebuie monitorizată.
Hipotensiunea controlată.
Utilizarea anesteziei cu hipotensiune controlată are un risc major de a induce
un deficit neurologic prin complementarea celorlalți factori favorizanți
ischemiei. Complexitatea fenomenelor anestezice și chirurgicale intraoperatorii
la care se pot asocia și complicații majore contraindică acest tip de
anestezie.
Potențiale motorii și
senzitive. Monitorizarea potențialelor motorii și senzitive este o măsură
de precauție utilă, având în vedere faptul că succesul intervenției operatorii
este considerat cert după 72 de ore de la intervenția operatorie; în primele 72
de ore postoperatorii, leziunile neurologice pot apărea în orice moment. Durata
perioadei de expectativă asigură liniște chirurgului atunci când monitorizarea
potențialelor este confirmată și de „testul de trezire“.
Fuziunea in situ
Cu toate că este o tehnică sigură, această intervenție trebuie
bine indicată, deoarece posibilitățile de redresare sunt limitate. Este
indicată în scolioza cu potențial evolutiv, care la momentul operației are o diformitate
minimă, de maximum 25 de grade, și o localizare restrânsă, de maximum cinci
vertebre. Poate avea un rol profilactic în cazul unei hemivertebre segmentate
care a prezentat în evoluție un potențial de progresie foarte crescut. Acest
tip de artrodeză limitează nesemnificativ creșterea în lungime a coloanei și de
aceea poate fi făcută și la copii cu vârsta între 1 și 4 ani, fiind vârsta de
elecție.
Principiul tehnic al fuziunii in situ constă în rezecția celor două discuri intervertebrale și
obturarea spațiului cu grefe osoase. Stabilizarea se poate obține prin
instrumentare spinală sau aplicarea unui gips sau corset. Instrumentarea
spinală eludează imobilizarea sau reduce timpul necesar imobilizării. La copiii
mici, uneori din lipsă de grefă autogenă, se poate folosi alogrefă. La această
vârstă, utilizarea alogrefei are un risc diminuat de resorbție/respingere, iar
rata de infecție este insignifiantă.
Eșecurile fuziunii anterioare, determinate în special de
dimensiunile mici ale spațiilor interdiscale, pot duce uneori la prăbușirea
coloanei; printr-un efect paradoxal, curbura progresează cu toate că artrodeza
anterioară este însoțită și de artrodeză posterioară.
Fuziunea in situ trebuie
făcută atât anterior, cât și posterior pentru a obține un rezultat bun. În
cazul prezenței unei hiperlordoze, se preferă fuziunea in situ ventrală, ce trebuie corect concepută și efectuată pentru
ca în evoluție să nu apară deviații scoliotice. Deviațiile cifotice se tratează
prin fuziuni posterioare in situ.
Corectarea diformităților se face lent și progresiv, iar
rezultatul este eficient atunci când potențialul de creștere a fost evaluat
corect prin CT sau IRM.
Fuziunea anterioară in situ se poate efectua prin abord deschis
anterior, toracoscopic, sau abord dorsal printre pediculii vertebrali. În
general, chirurgul, în funcție de experiență și de localizarea diformității,
alege una dintre aceste variante.
Indicații. Scoliozele congenitale cu defect de segmentare,
unilaterale, au ca indicație fuziunea vertebrală bilaterală precoce. Teoretic,
fuziunea posterioară poate duce la apariția lordozei toracice. Datele
comunicate în literatură confirmă apariția lordozei toracice indusă de fuziunea
posterioară numai la copii care au avut lordoză toracică înainte de intervenția
operatorie. Prezența rectitudinii toracice sau a lordozei impune încă de la
început asocierea fuziunii posterioare cu fuziunea transtoracică ventrală.
Intervenția se poate face încă de la vârsta de șase luni, cu condiția ca
unghiul Cobb să fie mai mic de 50°. În orice caz, această intervenție are efect
dacă vârsta copilului nu depășește 3 ani.
Fuziunea efectuată trebuie să cuprindă cel puțin un segment
cranial și unul caudal, dar în orice caz nu întreaga curbură. Dacă nu se aplică
o instrumentare posterioară sau anterioară, imobilizarea în aparat gipsat poate
avea un efect benefic.
Evaluarea periodică a pacientului poate oferi surprize după
această intervenție: curbura poate rămâne constantă sau poate progresa. Atunci
când se constată necesitatea reintervenției, în primele șase luni postoperator,
investigațiile trebuie să precizeze dacă absența corecției se datorează unei
pseudartroze, pe care trebuie să o tratăm, sau dacă extinderea fuziunii trebuie
făcută pe o întindere mai mare a curburii, prin grefarea adițională a două sau
trei segmente supra- sau subiacente.
Tehnica operatorie.
Din punct de vedere tehnic, fuziunea trebuie făcută precis și să includă toate
elementele vertebrale, inclusiv procesele transverse. Imaginea fluoroscopică
intraoperatorie trebuie să identifice faptul că fuziunea este efectuată corect.
Atunci când decidem extinderea fuziunii, pentru a induce corecția spontană,
trebuie avut în vedere că această metodă nu are niciodată siguranța corectării
diformității.
Hemiepifiziodeza convexă
Hemiepifiziodeza convexă este o discectomie parțial efectuată pe
partea convexă a curburii. Indicația de elecție a acestei intervenții o
constituie scoliozele congenitale cu defect de formare prin prezența unei
hemivertebre. Intraoperator, în momentul corecției scoliozei se reduce o parte
din curbură, restul corecției se obține lent și progresiv, ca urmare a stopării
parțiale a creșterii prin ablația discurilor intervertebrale de partea convexă.
Metoda este contraindicată scoliozelor congenitale prin defect
de segmentație, deoarece potențialul de creștere este mic sau absent.
Rezultatele hemiepifiziodezei sunt eficiente atunci când
operația se efectuează la copii cu vârsta între 1 și 4 ani. Pe termen lung,
limita de corecție este, ca la fuziunea in situ, de 20–25°.
Indicații. Gradul
curburii nu trebuie să depășească 50°, iar curbura trebuie să fie cu arc scurt.
Dat fiind că prin această metodă nu s-au obținut rezultatele dorite, în
literatura de specialitate s-au declanșat controverse privind indicația. Opinia
noastră, în legătură cu această controversă, este că rezultate bune se pot
obține atunci când hemiepifiziodeza convexă se asociază cu fuziunea
posterioară, curbura nu depășește 30°, potențialul evolutiv premergător
operației a fost constant, de 8–10° pe an, iar focarul malformativ cuprinde o
hemivertebră segmentată. Abordul pentru hemiepifiziodeză se face prin
toracotomie sau toraco-frenolaparotomie, în funcție de nivelul la care se află
leziunea malformativă, pe partea convexă a curburii.
Tehnica operatorie. Abordul
se face la nivelul identificat imagistic, pe partea convexă, și se rezecă
coasta corespunzătoare hemivertebrei. Coasta rezecată poate fi utilizată drept
grefă autogenă. Transpleural, printr-o secțiune paralelă cu discurile
intervertebrale, se excizează discurile în cazul defectelor prin segmentare pe
o lungime corespunzătoare barei congenitale sau hemidiscurile în cazul
hemivertebrei. Hemiepifiziodeza se efectuează pe maximum patru-cinci segmente.
Dacă vasele segmentare au dispoziție anatomică și nu împiedică efectuarea
intervenției, nu necesită a fi ligaturate. Punctul de reper de la care se
pornește această intervenție este reprezentat de maximul curburii. Atunci când
dorim să excizăm și platourile de creștere, introducem o chiuretă de dimensiuni
corespunzătoare și chiuretăm suprafețele celor două vertebre adiacente. Pentru
a evita excizia excesivă, trebuie avut în vedere să nu depășim mijlocul
corpului vertebral. Spațiul lacunar se obturează cu grefă autogenă din coastă
sau alogrefă. Se suturează pleura parietală. Dacă expansiunea pulmonară se
realizează cu greu, se aplică un drenaj Beclaire cu un tub care să asigure, la
nevoie, și drenajul secrețiilor sero-sanguinolente restante, prin plasarea a
două-trei orificii situate și în sinusul costodiafragmatic.
Pentru eficientizarea hemiepifiziodezei sau epifiziodezei,
efectuăm sinteză somatică pe una, două sau trei vertebre supra- și subiacente,
în funcție de gradul curburii, printr-un abord descris de Burnei de tip
laterotoracic, retropleural. Bara, încurbată corespunzător, conectată la
șuruburi, ne va permite redarea unei configurații corespunzătoare zonei
curburii (cifoză, lordoză) și corectarea diformității prin compactare.
Planurile secționate se refac anatomic, iar la tegumente se
aplică sutură intradermică.
Excizia hemivertebrei
Excizia hemivertebrei este procedeul de elecție, în comparație
cu fuziunea in situ și
hemiepifiziodeza convexă, ce limitează progresia curburii și asigură echilibrul
umerilor, trunchiului și bazinului.
Eficiența maximă se obține la pacienții cu vârsta între 1 și 4
ani, când hemivertebra este localizată toracal, lombar sau lombosacral și este
asociată cu dezechilibrul trunchiului. Excizia se poate face prin abordul
anterior și posterior al hemivertebrei.
Abordul posterior este indicat pentru rezecția izolată. Abordul
concomitent, anterior și posterior, permite excizia completă a discurilor
supra- și subiacente hemivertebrei, prin expunerea acesteia
hemicircumferențial, astfel încât hemicorpul, pediculul și hemivertebra să fie
excizate la vedere. Acest abord dublu necesită repoziționarea pacientului în
timpul intervenției fie cu câmpuri sterile, fie în același câmp, atunci când
masa permite rotirea în condiții sterile.
Noi preferăm abordul succesiv, în aceeași intervenție
operatorie, prin rotarea pacientului în același câmp steril și instrumentația
coloanei după excizia hemivertebrei. În perioada 1998–2006, am practicat 23 de
intervenții, corecția medie fiind de 64% (de la o medie de 41° preoperator la
16° postoperator). În evoluție, diformitatea a evoluat în medie cu 3–4° anual,
impunând la pubertate conversia instrumentării somatice într-una posterioară
pentru corecția și stabilizarea rahisului.
Excizia posterioară a hemivertebrei permite obținerea unor
rezultate foarte bune. Această metodă este cu atât mai mult indicată cu cât
hemivertebra este localizată la nivelul joncțiunii toracolombare și se asociază
cu cifoză, în comparație cu abordul dublu/unic.
În experiența noastră am utilizat abordul Mirbaha (extrapleural,
retroperitoneal) pentru excizia hemivertebrelor în segmentul T11–L5.
Acest abord ne-a permis și instrumentarea somatică: hemivertebrele T11
sau T12 au fost excizate complet prin acest abord. Hemivertebrele
situate în segmentul L1–L5 s-au excizat prin abord dublu
și instrumentare somatică. Hemivertebrele T9 și T10 au
fost excizate atât anterior, cât și posterior, după rezecția coastelor 10 și
11.
Ralf și Hans au prezentat experiența cumulată pe un lot de
pacienți, cu vârsta mai mică de 6 ani, la care au reușit să excizeze
hemivertebra și să corecteze curbura de la 45° la 14° prin abord posterior.
Excizia hemivertebrei prin abord posterior poate fi stabilizată prin
instrumentare spinală segmentară posterioară transpediculară. Rata
complicațiilor și riscul neurologic prin abord posterior urmat de fixare
segmentară sunt minime.
Prima tentativă de rezecție a hemivertebrei pentru corecția
scoliozei a fost descrisă în 1928 de Royle. În anii ’60 ai secolului trecut,
Leatherman și Dickson au dezvoltat conceptul de chirurgie în două etape cu
scurtarea coloanei vertebrale pentru a minimiza riscul de complicații
neurologice. Aceștia au raportat 50 de cazuri la care în prima etapă a fost
rezecat corpul vertebral prin abord anterior și în a doua etapă s-a practicat
rezecția arcului posterior al hemivertebrei prin abord posterior urmată de
artrodeza spinală posterioară. Ruf și Harms descriu, în 2002, rezecția
hemivertebrei prin abord posterior urmat de fixarea cu șuruburi
transpediculare.
Tehnică operatorie prin
abord posterior. Coloana vertebrală este expusă prin abord posterior la
nivelul hemivertebrei și al vertebrelor învecinate. Odată reperați pediculii
vertebrelor supra- și subiacente, se practică orificii în aceștia, în care se
introduc broșe K pentru a le marca radiologic. Se rezecă apoi elementele
posterioare ale hemivertebrei (lamina, fața articulară, partea posterioară a
pediculului și procesul transvers). Se identifică, de asemenea, rădăcinile
nervilor spinali din vecinătatea hemivertebrei și măduvei spinării. După
rezecția procesului transvers și a capului coastei corespunzătoare
hemivertebrei pe partea convexă a curburii, partea laterală și anterioară a
hemivertebrei sunt expuse retroperitoneal în zona lombară și retropleural în
zona toracică. Se rezecă fragmentele de pedicul rămase și corpul hemivertebrei.
Se rezecă, de asemenea, discurile vertebrale până în țesut osos sângerând la
nivelul platourilor vertebrelor supra- și subiacente, până pe versantul
controlateral al discului. După aceasta, se practică instrumentarea cu șuruburi
pediculare supra- și subiacente, compactându-se versantul convex până la
închiderea spațiului lăsat de rezecția hemivertebrei. Dacă acesta nu poate fi
închis complet, spațiul restant se plombează cu grefă osoasă autologă.
Indicații. Hemivertebra
se recomandă a fi excizată atunci când curbura are o evoluție rapidă. Se
intervine în urgență dacă apare stenoza de canal rahidian sau hernia de disc,
pentru a efectua decompresiunea spinală. Abordul este variabil în funcție de
localizare: după tehnica Hodgson (transtoracic-transpleural) (fig. 11), după tehnica Burnei
(transtoracic-retropleural T2-T11), după tehnica Mirbaha
(extrapleural-retroperitoneal T11-L5).
Fig. 11 – Tehnica de excizie a hemivertebrei și rahisinteza somatică prin abordul Mirbaha
Incizia
posterioară mediană, variabilă ca lungime, trebuie să permită înlăturarea
porțiunii posterioare a hemivertebrei: pedicul, proces transvers și hemiarc.
Pentru a aplica o rahisinteză posterioară, transpediculară, supra- și
subiacentă, incizia posterioară trebuie să fie adecvată ca dimensiune
extinderii instrumentării posterioare. Noi preferăm o incizie posterioară
minimă și rahisinteza somatică.
Tehnica operatorie prin
abord anterior. Abordul hemivertebrei implică excizia coastei
corespunzătoare. După rezecție, hemivertebra se identifică și se excizează în
funcție de abord, transtoracic, retroperitoneal sau retropleural. Inițial se
excizează discurile intervertebrale, situate cranial și caudal de hemivertebră,
cu ajutorul unei pense „mușcătoare“ sau al unui clește „mușcător“ de dimensiune
adecvată. La excizia discurilor preferăm inițial extirparea porțiunii
anterioare, atât proximal, cât și distal, și apoi excizia totală a
hemivertebrei. Extirparea acesteia este însoțită și de ablația porțiunii posterioare
a inelului. Extirparea porțiunii posterioare a hemivertebrei poate fi însoțită
de sângerări masive ca urmare a lezării venelor epidurale. Sângerarea impune
adesea o presiune locală de câteva minute sau, la nevoie, utilizarea produselor
de hemostază locală. Atunci când reușim să excizăm mai mult din pedicul în
acest timp operator, excizia prin abord posterior se face mai ușor. Majoritatea
autorilor preferă conservarea bifurcației discului intervertebral pentru a
menține o „balama“ cu rol în redresarea lentă și progresivă a curburii atunci
când rahisinteza este posterioară.
Abordarea posterioară asigură rezecția elementelor posterioare
ale hemivertebrei. După rezecția acesteia, rahisinteza joacă un rol esențial în
redresarea curburii. Dacă nu se aplică rahisinteza, nu se obține rezultatul
scontat: configurația coloanei rămâne aceeași și continuă progresia curburii.
Aplicarea rahisintezei impune expunerea unui segment rahidian pe o porțiune
mult mai mare decât focarul malformativ. În raport cu preferințele chirurgului,
se poate recurge la aplicarea pe partea convexă fie a unei tije Harrington, fie
a unor implanturi transpediculare. În cazul în care copilul are vârsta mai mică
de 10 ani, se recurge la aplicarea unei tije tip Shilla, care să asigure compactarea
vertebrelor supra- și subiacente vertebrei excizate și, în același timp,
stabilitatea și creșterea coloanei. Atunci când la acești copii se aplică
rahisinteza somatică, în momentul corectării diformității restante se poate
suprima montajul. Dacă s-a putut obține inițial corectarea intraoperatorie, de
regulă implantul se extrage după doi ani. Extirparea hemivertebrei și
instrumentarea se fac într-un singur timp operator.
Scoliozele congenitale cu unghiul Cobb peste 50° sunt
considerate ca forme grave ce apar prin asocierea defectelor de formare cu
defecte de segmentare sau hemivertebre multiple adiacente. Intervenția
operatorie în aceste cazuri necesită rezecții vertebrale segmentare cuneiforme.
Rezecția trebuie să cuprindă întreg blocul osos și se recurge la rezecția
posterioară printr-o altă incizie. Pentru evitarea forfecării măduvei spinării
se practică, înainte de a efectua rezecția totală prin ablația posterioară, o
rahisinteză somatică adaptată posibilității de excizare completă. Corectarea
curburii este asigurată prin implanturi aplicate posterior, iar pe partea
concavă, pentru stabilizare, se aplică bare distractoare.
Sutura plăgii trebuie efectuată anatomic și precedată de
controlul hemostazei.
13. Bowen RE et al. Decreased body mass index and restrictive lung disease in congenital thoracic scoliosis. J Pediatr Orthop. 2008 Sep;28(6):665-8
14. O’leary PT et al. Convex hemiepiphysiodesis: the limits of vertebral stapling. Spine (Phila Pa 1976).
2011 Sep 1;36(19):1579-83
15. Bollini G et al. Congenital abnormalities associated with hemivertebrae in relation to hemivertebrae location. J Pediatr Orthop B. 2010 Jan;19(1):90-4
16. Burnei G et al. The correction of congenital scoliosis by somatic instrumentation associated to hemivertebral resection and discectomy. In: World IV interdisciplinary congress on spine care, 2007, Istanbul, Turkey
17. Obeid I et al. Lumbar hemivertebra resection by posterior approach for congenital scoliosis. Eur Spine J. 2012 Dec;21(12):2721-3
18. Obeid I et al. Thoracic hemivertebra resection by posterior approach for congenital scoliosis. Eur Spine J. 2013 Mar;22(3):678-80
19. Ruf M, Harms J. Hemivertebra resection by a posterior approach: innovative operative technique and first results. Spine (Phila Pa 1976). 2002 May 15;27(10):1116-23
20. Hall JE et al. Surgical treatment of congenital scoliosis with or without Harrington instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1981 Apr;63(4):608-19
21. Skaggs DL et al. A classification of growth friendly spine implants. J Pediatr Orthop. 2014 Apr-May;34(3):260-74
22. Akbarnia BA et al. Dual growing rod technique for the treatment of progressive early-onset scoliosis: a multicenter study. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Sep 1;30(17 Suppl):S46-57
23. Gomez JA et al. „Growth friendly” spine surgery: management options for the young child with scoliosis. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Dec;19(12):722-7
24. Campbell RM Jr et al. The characteristics of thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2003 Mar;85-A(3):399-408
25. Burnei G et al. Transient paresis in a congenital scoliosis with double rib protrusion into the spinal canal. Spine J. 2014 Aug 1;14(8):1806-7
26. Burnei G et al. An unusual case of congenital scoliosis associated with rib agenesis in the upper part of the concavity treated by VEPTR vertebra to vertebra. Spine J. 2013 Nov;13(11):e49-53
27. Campbell RM Jr. VEPTR: past experience and the future of VEPTR principles. Eur Spine J. 2013 Mar;22 Suppl 2:S106-17
28. McCarthy RE et al. Greater than two years follow up Shilla growth enhancing system for the treatment of scoliosis in children. 2nd annual International Conference on Early Onset Scoliosis (ICEOS). Montreal, Canada, 2008
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
