Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Sindromul antifosfolipidic

Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU miercuri, 6 noiembrie 2013

În categoria vastă şi eterogenă a afecţiunilor autoimune se numără şi sindromul antifosfolipidic. Criteriile de diagnostic, precum şi tratamentul acestuia sunt detaliate în articolul semnat de dr. Camelia Cristina Diaconu.

Sindromul antifosfolipidic este o afecţiune autoimună, caracterizată clinic prin apariţia de tromboze (venoase, arteriale şi microvasculare) şi/sau complicaţii în sarcină, iar paraclinic prin prezenţa persistentă a anticorpilor antifosfolipidici în plasmă. Trombozele venoase la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic se localizează cu predilecţie la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare, însă orice segment al sistemului venos poate fi afectat, inclusiv venele superficiale, renale, mezenterice, intracraniene etc. Trombozele arteriale apar mai ales la nivelul arterelor cerebrale, conducând la ischemii cerebrale tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale. Infarctul miocardic este mai rar, deşi există posibilitatea ca ischemia miocardică subclinică să fie subdiagnosticată. Deşi legătura etiopatogenică dintre anticorpii antifosfolipidici şi tromboză este clară, sindromul antifosfolipidic are numai o contribuţie minoră la morbiditatea prin tromboembolism venos şi AVC. Trombozele microvasculare sunt mai rare în sindromul antifosfolipidic, însă se pot manifesta sub forma sindromului antifosfolipidic catastrofal, potenţial letal. În acest sindrom se produce o insuficienţă multiplă de organ, care interesează plămânii, creierul, rinichii.
Istoric, anticorpii antifosfolipidici au fost detectaţi fie sub forma anticoagulantului lupic, fie ca anticorpi anticardiolipinici. Anticoagulantul lupic este un fenomen in vitro în care apare prelungirea timpului de coagulare fosfolipid-dependent, care nu este cauzată de un inhibitor specific al unui factor al coagulării. S-a crezut că fenomenul anticoagulantului lupic este urmarea autoanticorpilor antifosfolipide anionice care interferează cu complexele tenazei şi protrombinazei, iar testarea anticorpilor anticardiolipinici ar fi o metodă alternativă de a detecta aceşti anticorpi ipotetici. Totuşi, în anii 1990 a devenit clar că aceste teste nu detectau anticorpii antifosfolipide anionice, ci antiproteine de legare a fosfolipidelor. Testarea ELISA a anticorpilor anticardiolipinici detectează anticorpii anti-β2-glicoproteina I (β2GPI), iar testul anticoagulantului lupic este sensibil la anticorpii ant-β2GPI, dar şi la anticorpii la protrombină.
Sindromul antifosfolipidic este denumit secundar dacă este asociat unei boli autoimune, precum lupusul eritematos sistemic sau artrita reumatoidă. Criteriile de diagnostic pentru sindromul antifosfolipidic sunt rezumate în tabelul de mai sus (Miyakis şi colab., 2006).
În plus faţă de tromboza şi morbiditatea din sarcină, sindromul antifosfolipidic se poate asocia cu alte manifestări clinice, deşi niciuna nu este specifică acestui sindrom: trombocitopenie, valvulopatii, livedo reticularis/racemosa, nefropatii.
Din punct de vedere fiziopatologic, au fost propuse multiple mecanisme pentru trombozele din sindromul antifosfolipidic, cum ar fi expresia crescută a factorului tisular la nivelul monocitelor şi celulelor endoteliale, interferenţa cu proteina C, inhibarea fibrinolizei şi a legării anexinei V de fosfolipide. Mai recent, atenţia a fost concentrată asupra anti-β2GPI. Complexele anticorpi-β2GPI se leagă de o varietate de receptori din diferite celule (celule endoteliale, trombocite, monocite, trofoblaşti) şi pot declanşa răspunsuri inflamatorii. La gravide, complicaţiile care apar pot fi urmarea trombozelor din circulaţia placentară, deşi există şi alte posibile mecanisme care pot explica tendinţa precoce spre avort spontan. Anticorpii antifosfolipidici par să aibă un efect direct asupra trofoblaştilor, existând date care arată activarea complementului la gravidele cu avorturi spontane. Aceste observaţii pot explica aparenta eficacitate a heparinei la aceste gravide, întrucât ea exercită efecte benefice asupra trofoblaştilor in vitro şi inhibă activarea complementului în sindromul antifosfolipidic experimental. 
Anticoagulantul lupic este cel mai predictiv test pentru tromboză, prezenţa anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG sau a anti-β2GPI de tip IgG la cei cu anticoagulant lupic pozitiv crescând specificitatea. Nu există date care să susţină că testarea anticorpilor IgM la pacienţii cu tromboză ar aduce informaţii utile suplimentare. Testele trebuie repetate după un interval de 12 săptămâni, pentru a demonstra persistenţa  anticorpilor.
O întrebare importantă pentru clinician este legată de categoria de pacienţi care trebuie testată pentru anticorpii antifosfolipidici. Detectarea întâmplătoare a anticorpilor antifosfolipidici este frecventă, de exemplu în studiul Leiden asupra trombofiliei anticoagulantul lupic a fost prezent la 0,9% din subiecţii de control, iar anti-β2GPI la 3-4% din lotul de control (de Groot et al., 2005). Chiar dacă sunt persistenţi, anticorpii detectaţi incidental se pare că se asociază cu o incidenţă scăzută a trombozei: într-un studiu, 6,5% din donorii de sânge au fost găsiţi cu anticorpi anticardiolipinici de tip IgG, dar niciunul nu a dezvoltat tromboză în intervalul de urmărire de 12 luni (Vila şi colab., 1994). Totuşi, un studiu publicat mai recent a identificat 104 subiecţi triplu pozitivi pentru anticoagulantul lupic, anticorpii anticardiolipinici şi anti-β2GPI, care au fost urmăriţi timp de patru-cinci ani; dintre aceştia, la 25 de pacienţi au apărut evenimente tromboembolice (Pengo şi colab., 2011). Aspirina nu influenţează semnificativ incidenţa tromboembolismului, potrivit unui trial randomizat pe 98 pacienţi cu anticorpi antifosfolipidici, însă fără manifestări clinice, care au primit fie aspirină, fie placebo (Erkan şi colab., 2007).
La pacienţii cu tromboză venoasă cu factor de risc evident şi tranzitor (de exemplu perioperator), se recomandă tratament anticoagulant pe o durată finită de timp. În cazul pacienţilor cu un eveniment trombotic neprovocat, se recomandă anticoagulare pe termen lung (Kearon şi colab., 2008). În general, nu se recomandă testarea anticorpilor antifosfolipidici la pacienţii cu tromboză venoasă secundară unui factor tranzitor de risc, întrucât nu există suficiente date care să recomande anticoagularea pe termen lung, chiar dacă pacienţii au anticorpi antifosfolipidici pozitivi. Dacă se decide oprirea tratamentului anticoagulant după o tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară fără factor declanşator evident, se recomandă testarea anticorpilor antifosfolipidici, deoarece prezenţa lor creşte riscul de recurenţă şi impune tratament anticoagulant de lungă durată.
Femeile cu avorturi spontane repetate trebuie testate pentru anticorpi antifosfolipidici, de preferat între sarcini, întrucât starea de graviditate poate influenţa rezultatele. Gravidele cu sindrom antifosfolipidic trebuie să primească terapie antitrombotică, pentru reducerea complicaţiilor. Un review publicat în 2005 (Empson şi colab.) a raportat că heparina nefracţionată în combinaţie cu o doză mică de aspirină scade incidenţa avorturilor la femeile cu istoric de avorturi repetate. Combinaţia dintre o heparină cu greutate moleculară mică şi aspirină în doză mică se pare că nu conduce la scăderea incidenţei avorturilor în comparaţie cu monoterapia cu aspirină (Laskin şi colab., 2009). Heparinele cu greutate moleculară mică au înlocuit treptat heparina nefracţionată datorită unui profil de siguranţă mai bun şi administrării în doză unică zilnică, în ciuda lipsei datelor referitoare la o eficacitate superioară. Ghidurile recomandă pentru femeile cu sindrom antifosfolipidic şi istoric de tromboză tromboprofilaxie atât antepartum cât şi timp de şase săptămâni postpartum. Femeile cu anticorpi antifosfolipidici persistenţi, fără tromboembolism venos în antecedente şi fără alţi factori de risc, pot fi urmărite atent antepartum, însă trebuie să primească heparine cu greutate moleculară mică timp de şapte zile postpartum.
Bibliografie

1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen RH, de Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006 Feb; 4(2):295-306

2. de Groot PG, Lutters B, Derksen RH, Lisman T, Meijers JC,Rosendaal FR. Lupus anticoagulants and the risk of a first episode of deep venous thrombosis. J Thromb Haemost. 2005 Sept;3(9):1993-7

3. Vila P, Hernández MC, López-Fernández MF, Batlle J. Prevalence, follow-up and clinical significance of the anticardiolipin antibodies in normal subjects. Thromb Haemost.1994 Aug; 72(2): 209-13

4. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, Testa S, Fierro T, Marongiu F, De Micheli V, Gresele P, Tonello M, Ghirarduzzi A, Bison E, Denas G, Banzato A, Padayattil Jose S, Iliceto S. Incidence of a first thromboembolic event in asymptomatic carriers of high risk antiphospholipid antibody profile: a multicenter prospective study. Blood. 2011 Oct 27; 118(17): 4714-8

5. Erkan D, Harrison MJ, Levy R, Peterson M, Petri M, Sammaritano L, Unalp-Arida A, Vilela V, Yazici Y, Lockshin MD. Aspirin
for primary thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in asymptomatic antiphospholipid antibody-positive individuals. Arthritis Rheum. 2007 Jul;56(7):2382-91

6. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.2008 Jun;133(6 Suppl):454S–545S.

7. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002859

8. Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA Crowther MR, Ginsberg JS, Hawker GA, Kingdom JC, Barrett J, Gent M. Low molecular weight heparin and aspirin for recurrent pregnancy loss: results from the randomized, controlled HepASA Trial. J Rheumatol.
2009 Feb;36(2), 279-87

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.