Istoria chirurgicală a herniei inghinale
datează din Egiptul antic. De la metodele clasice Bassini (1) sau Shouldice până
la cele actuale bazate pe proteze, clasice sau endoscopice, această evoluţie a
ajutat la înţelegerea anatomiei şi dezvoltarea tehnicilor chirurgicale.
Reprezentând 75% din totalul herniilor de
perete abdominal, repararea herniei inghinale este una dintre cele mai comune
intervenţii chirurgicale (2). Câteva mii de intervenţii chirurgicale pentru
hernie inghinală sunt realizate în fiecare an în România. Până recent, toate
erau practicate pe cale deschisă, rezultând dureri importante pentru pacienţi.
În prezent, tehnica minim invazivă prin abord endoscopic poate fi utilizată
pentru a repara cele mai multe tipuri de hernie. Pacienţii 
trataţi endoscopic
par a experimenta o vindecare mai rapidă şi relatează dureri mult mai mici în timpul
recuperării. Ei se pot întoarce la o activitate normală după doar câteva zile, în
timp ce recuperarea după o cură clasică poate dura până la cinci săptămâni.
Abordul laparoscopic se poate adresa
herniilor inghinale directe sau indirecte, dar şi herniilor femurale. Intervenţia
necesită o foarte bună experienţă în chirurgia laparoscopică şi are o curbă de învăţare
relativ lungă.
Actualmente există trei mari tipuri de operaţii
endoscopice: • tehnica transabdominală properitoneală (TAPP), descrisă de
Arregui în 1992 (3) – după realizarea pneumoperitoneului, spaţiul properitoneal
este deschis şi, după disecţia sacului herniar, se plasează o proteză, închizându-se
la sfârşit peritoneul • tehnica intraperitoneal
only mesh (IPOM) – se aşază prin abord transabdominal o proteză dual-face peste orificiul miopectineal,
fără a se pătrunde în spaţiul properitoneal • tehnica total extraperitoneală
(TEP), descrisă de McKernan şi Laws în 1993 (4) – proteza este aşezată în spaţiul
properitoneal, fără a deschide peritoneul.
Familiaritatea scăzută cu anatomia
posterioară a regiunii este principala cauză a curbei de învăţare îndelungate în
cura endoscopică a herniei inghinale.
Spaţiul properitoneal este situat între
fascia transversalis şi peritoneul parietal, conţine ţesut celular lax şi este
străbătut de vasele epigastrice inferioare.
Indicaţii.Clasic, doar existenţa unei hernii inghinale a fost un motiv pentru o
intervenţie chirurgicală. Totuşi, studii recente au demonstrat că prezenţa unei
hernii reductibile nu este o indicaţie operatorie în sine, riscul de încarcerare
fiind sub 1% (5). Anumite studii au propus câteva indicaţii specifice pentru
laparoscopie vs. cura clasică, printre acestea numărându-se herniile
recurente, bilaterale sau necesitatea unei reîntoarceri mai rapide la
activitatea normală (6, 7). Cu toate acestea, preferinţa pacientului joacă cel
mai important rol în alegerea procedeului.
Experienţa chirurgicală este de asemenea
importantă în alegerea tipului de operaţie. Datele arată că recurenţa scade
semnificativ odată cu creşterea experienţei în tehnica laparoscopică. O
metaanaliză comparând TEP cu TAPP nu a descoperit diferenţe în gradul recurenţei,
dar a descoperit că TAPP este asociată cu un grad mai mare de leziuni intraabdominale
(8).
Contraindicaţii.Contraindicaţiile
sunt generale, cele specifice tehnicii laparoscopice fiind o incizie mediană
joasă, antecedentele de chirurgie implicând spaţiul properitoneal
(prostatectomie), herniile ireductibile.
Anestezia. Anestezia generală este folosită de
majoritatea chirurgilor. Chirurgia herniei inghinale elective este considerată
o procedură curată, cu un risc de infecţie sub 2%. Cele mai recente metaanalize
susţin folosirea unei doze profilactice de antibiotic (de obicei cefazolină,
administrată înaintea practicării inciziei) când folosim o tehnică bazată pe
implantarea unei proteze (9).
Tehnica. În secţia de chirurgie a Spitalului
Municipal de Urgenţă Moineşti am realizat 111 intervenţii chirurgicale
laparoscopice pentru hernie inghinală în perioada 2010–2013. Majoritatea
acestor intervenţii a fost realizată prin tehnica TEP (105 cazuri), la şase
pacienţi folosindu-se procedeul TAPP. Pacientul este aşezat în decubit dorsal.
Pentru defecte herniare mari, se poate prefera un uşor
Trendelenburg. Turnul de
laparoscopie este situat la picioarele pacientului, operatorul stă de partea
controlaterală herniei, iar ajutorul de aceeaşi parte.
După
incizia paraombilicală de 10–15 mm, se evidenţiază teaca anterioară a muşchilor
drepţi abdominali, care se incizează şi, utilizând drept reper teaca posterioară
a drepţilor, creăm un spaţiu de lucru în care introducem trocarul optic;
folosim o insuflaţie de 12–14 mm Hg a spaţiului properitoneal. Cu ajutorul
camerei disecăm spaţiul Retzius şi Bogros controlateral herniei, folosind ca
reper iniţial pubisul şi ligamentul Cooper. Introducem alte două trocare de 5
mm de lucru: unul situat pe linia mediană la 5 cm infraombilical, cel de-al
doilea în flancul controlateral herniei. Se disecă sacul herniar, cu
parietalizarea foarte atentă a elementelor ce constituie funiculul spermatic la
bărbaţi şi, de cele mai multe ori, cu secţionarea ligamentului rotund la femei.
Se introduce proteza pretăiată de polipropilenă sau poliester de 15/15 cm, ce va
acoperi larg orificiile herniare inghinale.
În
cazul unei disecţii mai laborioase se lasă un drenaj aspirativ. Nu folosim de
obicei fixarea protezei cu ProTack în cazul
herniilor indirecte. În cazul herniilor directe mari, fixăm cu ajutorul tack-erelor fascia transversalis la
ligamentul lui Cooper, pentru a preveni formarea seroamelor. Exsuflarea se
realizează sub control vizual, pentru menţinerea protezei la locul său. Se scot
trocarele şi se inchide teaca anterioară a drepţilor abdominali, apoi pielea cu
fire intradermice.
Complicaţii.Formarea
hematoamelor sau a seroamelor este de obicei limitată din cauza efectului
tampon al peritoneului; rareori necesită intervenţie chirurgicală.
Leziunile intraabdominale sunt rare folosind
metoda TEP, o evaluare intraperitoneală fiind considerată salutară la sfârşitul
intervenţiei în cazul unei suspiciuni.
Orhita ischemică ce poate conduce spre
necroză testiculară este o complicaţie cunoscută în cazul tratamentului
endoscopic al herniilor. Se presupune a fi urmarea unei tromboze venoase, mai
degrabă decât o leziune arterială. Simptomele includ edem testicular dureros şi
febră la două-trei zile postoperator (10).
Concluzii.Pentru echipe experimentate, nu se raportează în literatură diferenţe de
recurenţă între herniile tratate endoscopic şi cele rezolvate pe cale deschisă.
Datele sugerează o durere persistentă mai
redusă în cazul abordului endoscopic, iar reîntoarcerea la muncă este mai rapidă.
Totuşi, timpul operator este prelungit, crescând riscul leziunilor viscerale (în
special vezica urinară) şi vasculare.
Costurile în spital sunt mai mari pentru
varianta laparoscopică, dar compensează cu reinserţia socială mai rapidă.
Cura laparoscopică a herniei inghinale s-a
dovedit un procedeu sigur şi eficace în experienţă noastră.
