Cristian
Serafinceanu
este profesor și șeful Disciplinei diabet, nutriție și boli
metabolice din Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu” București. Este președintele
Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice și
prim-vicepreședinte al Federației Române de Diabet, Nutriție și
Boli Metabolice
Profesorul Elliott Joslin făcea,
acum 70 de ani, o afirmație care continuă să fie de actualitate:
„Era comelor diabetice a lăsat loc erei complicațiilor”.
Pacienții cu diabet zaharat nu mai mor prin complicații acute
hiperglicemice, ci prin complicații cronice – cardiovasculare,
renale etc. Neuropatia diabetică este cea mai frecventă complicație
a diabetului zaharat (DZ) și este împărțită în sindroame
distincte, în funcție de distribuția afectării neurologice. Atât
în diabetul zaharat tip 1, cât și în DZ 2, prevalența variază
cu durata și severitatea expunerii la hiperglicemie. Neuropatia
periferică este prezentă la 26–47% din pacienții cu DZ.
Polineuropatia simetrică distală (PNSD) reprezintă aproximativ 50%
din toate formele de neuropatie; este o sursă majoră de
dizabilitate fizică și psihică și un factor de risc independent
pentru depresie. Formele care evoluează cu durere intensă determină
incapacitate funcțională, scăderea productivității și
diminuarea calității somnului.
Există forme tipice și forme
atipice ale polineuropatiei simetrice distale. Tipic, este o
polineuropatie senzorimotorie simetrică, periferică, cronică.
Formele atipice pot avea manifestări monofazice sau fluctuante ca
durată, cu afectare asimetrică sau proximală. PNSD acută
dureroasă este o categorie separată, care se caracterizează prin
durere puternică, ascuțită, înțepătoare și senzații de șoc
electric la nivelul extremităților, cu exacerbare nocturnă. Acest
tip de neuropatie, ce implică afectarea fibrelor subțiri, cu semne
obiective neurologice minime, poate apărea și la pacienții cu
prediabet. Alte forme atipice de neuropatie diabetică sunt:
neuropatia focală și multifocală – mononeuropatia, afectarea
nervilor cranieni (cel mai frecvent, nervul oculomotor), plexopatii,
radiculopatii, amiotrofii, neuropatie cu afectarea predominantă a
fibrelor subțiri și neuropatia autonomă.
Factorii de risc pentru apariția
PNSD la pacienții cu DZ 2 sunt similari cu cei ai bolii
cardiovasculare: fumatul, obezitatea, dislipidemia, vârsta avansată,
circumferința abdominală, controlul glicemic inadecvat. La
pacienții cu DZ 1, controlul glicemic intensiv duce la o incidență
a neuropatiei diabetice cu 64% mai mică față de cei cu control
glicemic standard. Pe de altă parte, un control glicemic prea
strâns, cu frecvență mare a hipoglicemiilor, este asociat cu PNSD
acută dureroasă, precum și risc cardiovascular crescut și de
moarte subită (asociată neuropatiei autonome). Orice intervenție
glicemică la pacientul cu DZ trebuie cântărită cu atenție.
PNSD este
rezultatul unor mecanisme fiziopatologice complexe, încă incomplet
elucidate: creșterea stresului oxidativ, acumularea produșilor de
glicare avansată, perturbarea homeostaziei calciului, disfuncția
mitocondrială, creșterea activității căii poliol etc. Sunt
afectate atât fibrele mielinizate, cât și cele nemielinizate.
Diagnosticul
precoce este imperativ, deoarece previne distrugerea ireversibilă a
fibrelor nervoase, dar este foarte dificil, având în vedere că 50%
din pacienți sunt asimptomatici. De asemenea, trebuie ținut cont că
PNSD este un diagnostic de excludere, de eliminare a altor cauze de
neuropatie (consumul de alcool, deficitul de vitamine B6 și B12,
vasculite, infecții, neoplazii sau sindroame paraneoplazice).
Diagnosticul este în primul rând clinic și presupune realizarea
unui istoric medical minuțios combinat cu examenul fizic concentrat
pe teste neurologice și cardiovasculare, cu o atenție
deosebită acordată examenului picioarelor. Studiile de conducere
nervoasă sunt utile în manifestările atipice, cu afectarea
fibrelor groase, în special pentru realizarea diagnosticului
diferențial. În schimb, leziunile fibrelor subțiri pot fi evaluate
prin biopsie cutanată, aceasta permițând cuantificarea
densității nervoase a fibrelor intraepidermale, o scădere a
acesteia fiind un semn important pentru acest tip de afectare.
Terapia se concentrează pe
tratamentul simptomatic și controlul factorilor care determină
progresia bolii. Niciun tratament nu previne complet evoluția și nu
vindecă leziunile deja existente, de unde și interesul pentru
depistarea precoce a afecțiunii.
În primul rând, intervenția
trebuie să se concentreze pe obținerea unui control glicemic bun,
conform țintelor individualizate pentru fiecare pacient în funcție
de riscul cardiovascular, evoluția diabetului, comorbidități, în
felul acesta putându-se încetini sau opri evoluția bolii. La
aceasta se adaugă controlul factorilor de risc cardiovascular. Mai
multe clase de medicamente sunt folosite pentru controlul simptomelor
PNSD.
Cine trebuie să se ocupe de acești
pacienți? Primul simptom apărut direcționează pacientul către
medicul de familie, diabetolog, neurolog (simptomele neuropatice pot
fi prima manifestare a unui diabet) sau către camera de gardă.
Localizarea geografică a pacientului influențează accesul la
specialiști. Diagnosticul poate să fie o provocare și trebuie pus
corect de la început. Medicul de familie poate îngriji pacientul cu
PNSD, dar trebuie să îl trimită la specialist (diabetolog,
neurolog) în următoarele cazuri: durere puternică, durere care îi
afectează stilul de viață și activitățile zilnice. Numeroase
studii demonstrează beneficiul existenței unei echipe
multidisciplinare adresate pacienților diabetici cu PNSD, compusă
din: medic diabetolog, asistent de diabet, dietetician, neurolog,
psihoterapeut, specialist în durere. Acestui nucleu i se pot adăuga
ocazional: medicul ortoped, chirurgul cardiovascular, podiatrul.
Această abordare reduce semnificativ ratele de amputație (și
riscul consecutiv de mortalitate) la pacienții diabetici.
