Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

E grav şi nu trece

Viața Medicală
Adrian GHEORGHE joi, 27 noiembrie 2014
   În urmă cu doi ani, economiştii Richard Smith şi Joanna Coast au fost invitaţi de Department of Health (ministerul britanic al sănătăţii) să pregătească un raport privind consecinţele economice ale rezistenţei la antibiotice, publicat la începutul lui 2013 într-o formă succintă şi în British Medical Journal*. După ce au analizat studiile din ultimii zece ani care investigaseră problema, autorii au concluzionat că puţinele estimări disponibile sunt cel mai probabil subestimări flagrante, date fiind natura problemei şi limitele intrinseci ale metodologiei de evaluare. Aceste două considerente s-au reflectat în principal în faptul că majoritatea studiilor incluse în raport evaluaseră exclusiv costul îngrijirii pacienţilor cu infecţii rezistente la tratamentele convenţionale. Ca ordin de mărime, cea mai ridicată valoare monetară a consecinţelor la nivel de ţară ale rezistenţei la antibiotice raportată de vreunul dintre studiile analizate se referise la 55 de miliarde de dolari pe an pentru Statele Unite (2004), dintre care 20 de miliarde în cheltuieli medicale directe şi 35 de miliarde costuri indirecte asociate scăderii productivităţii individuale. Estimarea ocupă un obscur loc 10 în clasamentul celor mai costisitoare probleme de sănătate publică în Statele Unite, cu un top dominat autoritar de afecţiunile cardiovasculare (350 de miliarde) şi de cele musculoscheletice (300 de miliarde). Prin comparaţie, estimările din 2009 pentru costurile rezistenţei la nivelul întregii Uniuni Europene erau de 1,5 miliarde de euro anual. Problema este, desigur, mai amplă decât pacienţii cu infecţii multirezistente. Motivul pentru care estimările sunt cu siguranţă subestimări este acela că antibioticele sunt atât de profund integrate actului medical curent, încât a le elimina cu totul (echivalent, până la urmă, cu o rezistenţă totală a microorganismelor la antibiotice) ar însemna risc semnificativ crescut de mortalitate şi morbiditate ca urmare a celei mai simple infecţii, nemaivorbind de intervenţii chirurgicale. Deja nu mai trăiesc mulţi medici care profesau înainte de 1940 şi care să poată transmite mai departe tehnicile lor de control al infecţiei fără antibiotice, iar, până ca problema din zilele noastre să fie recunoscută unanim drept urgentă, cu siguranţă că nu va mai trăi niciunul.
   Al doilea nivel de complexitate ţine de faptul că natura transmisibilă a infecţiilor face ca o creştere dramatică a rezistenţei să aibă consecinţe imediate asupra modului în care sunt organizate şi funcţionează sistemele de servicii de sănătate. Actul de îngrijire şi formele de livrare ale acestuia s-ar cere complet regândite, autorii oferind exemplul reintroducerii pe scară largă a sanatoriilor pentru limitarea transmisiei. Costurile şi timpul necesar desfăşurării unor astfel de ajustări sistemice sunt imposibil de calculat în prezent. Dacă ridicarea profilului epidemiologic al bolilor cronice atrage deja atenţia asupra importanţei translaţiei dinspre îngrijirile oferite centralizat, precum cele din spitale, către serviciile de medicină primară (în principal pentru prevenţie) şi comunitară (în principal pentru îngrijire pe termen lung), nerezolvarea creşterii rezistenţei la antibiotice va tinde să pună presiuni contrare, în sensul limitării accesului la comunitate şi a unei recentralizări mai rigide decât ne-o putem imagina astăzi. Cuprinderea consecinţelor fiecăruia dintre cele două trenduri în parte este deja dificilă. A le gândi simultan devine aproape imposibil.
   Deşi direcţiile de acţiune au fost trasate la nivel de politici, puţine par să aibă înainte o evoluţie clară. În primul rând, investiţia în cercetarea de noi molecule de antibiotice este necesară, însă are antecedente doar moderat fertile, cu mai puţin de zece clase noi lansate pe piaţă în ultimii 40 de ani şi cu deficit mare de soluţii viabile pentru germeni Gram-negativi. Dintre cele aproximativ 50 de molecule aflate în prezent în testare, mai mult de jumătate aparţin claselor tradiţionale şi mai puţin de zece sunt în studii clinice de faza trei. Viitorul nu este complet sumbru, însă nicio evoluţie pozitivă nu este iminentă.
   În al doilea rând, moleculele noi nu vor schimba nimic dacă practicile de prescriere vor rămâne aceleaşi ca în prezent. Pe de o parte, vorbim despre monitorizare la nivel transnaţional, precum proiectul European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net), dar şi la nivel naţional. O astfel de iniţiativă recentă este English surveillance programme for antimicrobial utilisation and resistance (ESPAUR), un program demarat de Department of Health şi Public Health England în 2013 în Marea Britanie cu obiectivul de a monitoriza cu rezoluţie ridicată (la nivel de regiune) practicile de prescriere şi distribuţia rezistenţei la antibiotice, atât în sectorul primar, cât şi în spitale. Avantajul deţinerii şi interpretării acestor date fine este posibilitatea unui răspuns imediat şi specific. Cui nu i-ar plăcea, de exemplu, să ştie cu precizie că rezistenţa la flurochinolone a crescut constant într-un anumit judeţ al ţării pentru a putea investiga şi acţiona punctual?
  Prescrierea şi eliberarea propriu-zisă de antibiotice sunt însă decizii eminamente individuale, care se concretizează la nivelul relaţiei dintre pacient şi medic/farmacist. Cel mai adesea, primul cere – pentru că aşa „îi trece mai repede“ – şi al doilea decide. Campaniile de informare pot juca un rol pe acest front, dar nu toate campaniile sunt egale între ele. În ceea ce priveşte publicul larg, studiile care au evaluat impactul campaniilor media au găsit efecte mici sau neglijabile atunci când mass-media cu impact ridicat (televiziunile) nu au fost folosite. Posterele şi fluturaşii împărţiţi pe stradă nu vor schimba nimic. Prin contrast, campanii de informare din Anglia, Franţa şi Belgia care au folosit combinat radioul şi televizorul au rezultat în scăderea cu până la 30% a consumului nenecesar de antibiotice după cinci ani. Acoperirea media nu oferă, până la urmă, nicio garanţie. Cele cinci mesaje privind stilul de viaţă sănătos, difuzate de peste cinci ani în România, par să nu fi avut niciun efect asupra comportamentelor la care s-au referit. De exemplu, frecvenţa activităţii fizice regulate a rămas constantă în ultimii ani la nivelul întregii ţări. De cealaltă parte, medicii şi farmaciştii sunt puşi să aleagă între a refuza pacientul care le cere direct antibiotice sau a le prescrie/elibera pentru a nu şi-l îndepărta pe acesta. Până la urmă, nu-i aşa? – „dacă nu-i dau eu, merge la altul, care îi va da oricum“. Conferinţele şi seminariile fac doar puţin mai mult bine decât apa minerală. Profesia medicală se bucură de o autonomie largă şi studiile arată că, atunci când se pune problema ajustării propriei practici, medicii răspund mai degrabă la îndrumarea repetată a superiorului ierarhic sau a unui coleg mai experimentat decât la livrarea unor informaţii brute.
   Asemenea schimbărilor climatice, o mare parte a problemei antibioticelor ţine de un trecut dificil de reparat. Începând cu 2006, Uniunea Europeană a interzis utilizarea antibioticelor ca factori de creştere în alimentaţia animalelor crescute pentru carne de larg consum. Cu toate acestea, datele privind evoluţia ulterioară a consumului sunt neclare şi o nouă iniţiativă (deocamdată la stadiul de propunere), care presupune un control mai aspru în sensul limitării administrării antibioticelor cu utilizare pentru oameni, a fost adoptată abia în septembrie 2014. În Statele Unite, această practică se desfăşoară în continuare, în ciuda avertismentelor date repetat de Food and Drug Administration. Deceniile în care tulpinile bacteriene s-au selectat viguros nu mai pot fi aduse înapoi.
  Problema rezistenţei la antibiotice a fost comparată cu încălzirea globală şi prin prisma amplorii consecinţelor posibile şi a complexităţii angajamentelor de amploare care le pot preîntâmpina. Cum pot milioane de decizii individuale luate zi de zi să se alinieze unui astfel de efort? Oricare ar fi răspunsul, nu ne putem ascunde în faţa realităţii că trecerea la un model nou de îngrijire/prescriere înseamnă şi trecerea la un model nou de îmbolnăvire/vindecare, mai precis abandonarea modelului mecanicist de vindecare al ultimilor zeci de ani. Mai multă boală poate însemna, până la urmă, mai multă viaţă.

 

*Smith R, Coast J. The true cost of antimicrobial resistance. BMJ. 2013 Mar 11;346:f1493

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.