Doina
Dimulescu este profesor de cardiologie la UMF „Carol Davila”
București și conduce Clinica de cardiologie din Spitalul Universitar de Urgenţă
Elias București
Boala
cardiovasculară este principala cauză de mortalitate în lume, provocând peste
17 milioane de decese anual, din care 7,2 milioane prin boli coronariene.
Diabetul zaharat este una dintre cele mai frecvente afecțiuni netransmisibile
și se află între primele cinci cauze de deces în țările dezvoltate, cu o
prevalență în creștere și o proiecție de 333 până la 472 de milioane de
pacienți în 2025, iar în 2030 se estimează o creștere până la 522 de milioane
de pacienți diabetici. Cele mai recente studii epidemiologice atestă creșterea
globală în populație a valorilor glicemiei (1). Mortalitatea prin diabet este,
de asemenea, în creștere, cu 4,6 milioane de decese în 2011, iar asocierea
diabetului crește de trei ori mortalitatea cardiovasculară, în pofida
progreselor terapeutice înregistrate în ultimele trei decenii (2).
Pacienții
internați pentru sindroame coronariene acute suferă în proporție de 20–30% de
diabet zaharat, factor de risc major și predictor de evoluție nefavorabilă în
toate tipurile de sindroame coronariene acute. Un studiu major (INTERHEART)
publicat în 2004, care a evaluat factorii predictivi pentru infarctul miocardic
(1) și a inclus 28.000 de pacienți cu un prim infarct miocardic, a demonstrat
opt factori asociați cu riscul de apariție a infarctului miocardic:
dislipidemia, fumatul, hipertensiunea, diabetul zaharat, obezitatea abdominală,
factorii psihosociali, lipsa vegetalelor proaspete în alimentație,
sedentarismul. Prezența diabetului zaharat a triplat riscul de apariție a
infarctului miocardic. Combinația unui număr progresiv crescut de factori de
risc s-a asociat cu o creștere progresivă a riscului de infarct miocardic (1).
Registrul
internațional REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) a
investigat factorii de risc convenționali, dar și noi factori de risc pentru
evenimente aterotrombotice, inclusiv infarctul miocardic acut. Între 2003 și
2004, registrul a înrolat 67.888 de pacienți din 44 de țări (cohortă
contemporană de pacienți), cu cel puțin trei factori de risc pentru evenimente
aterotrombotice și prezență de boală coronariană, boală cerebrovasculară sau
boală arterială periferică. Factorii de risc analizați au fost diabetul
zaharat, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, fumatul, vârsta
avansată, stenoza carotidiană peste 70% asimptomatică, nefropatia diabetică,
indicele gleznă–braț redus. Hipertensiunea arterială a fost factorul de risc cu
prevalența cea mai mare (81,8%), iar prevalența diabetului zaharat a fost de
44,3%. Hiperglicemiile nediagnosticate sau insuficient tratate au avut o
prevalență de 4,9%. Boala polivasculară și evenimentele acute aterotrombotice
recente (sub un an) au fost predictorii cei mai puternici pentru un nou
eveniment aterotrombotic. În pofida utilizării (suboptimale) terapiilor
moderne, pacienții cu evenimente aterotrombotice au avut un risc de 14% de a
repeta un eveniment aterotrombotic (infarct miocardic, accident vascular
cerebral sau deces cardiovascular), spitalizare pentru un eveniment acut sau o
procedură de revascularizare la un an (1).
Pacienții
diabetici se prezintă cu primul infarct miocardic la vârstă mai tânără decât
non-diabeticii și au niveluri de mortalitate mai mari atât în faza acută, cât
și pe termen lung. Boala multivasculară coronariană este mai frecvent
diagnosticată angiografic la acești pacienți, iar aritmiile, ischemia
recurentă, reinfarctizarea și insuficiența cardiacă pot complica mai frecvent
evoluția (3). Infarctul indolor sau cu simptome atipice este mai frecvent la
diabetici, generând evoluții complicate prin întârzierea prezentării la spital.
În studiul Framingham, 32–42% dintre pacienții cu diabet au avut la debutul
infarctului miocardic dispnee brusc instalată, slăbiciune, greață și vărsături,
manifestări neurologice asemănătoare celor din accidentul vascular cerebral din
cauza reducerii acute de debit cardiac la pacienții care au și leziuni aterosclerotice
neurologice, manifestări psihotice, confuzie, sincopă, embolii arteriale
periferice sau dureri atipice toracice, comparativ cu 6–15% din pacienții
non-diabetici (4). Prezența neuropatiei vegetative asociate diabetului este una
dintre cauzele absenței durerii în infarctul miocardic acut și se recunoaște
prin reducerea variabilității frecvenței cardiace, tahicardie în repaus,
hipotensiune ortostatică și alungirea intervalului QT (3).
Mecanismele
fiziopatologice prin care diabetul zaharat agravează evoluția bolii
cardiovasculare sunt multifactoriale și insuficient înțelese; asocierea
frecventă cu hipertensiunea arterială, obezitatea și dislipidemia nu explică în
suficientă măsură riscul crescut pentru boala cardiovasculară. Severitatea
hiperglicemiei este asociată cu riscul cardiovascular crescut atât în DZ tip 1,
cât și în DZ tip 2. Principalele anomalii vasculare induse de hiperglicemie
includ disfuncția endotelială, efectele vasculare ale produșilor avansați de
glicare, efectele adverse ale acizilor grași circulanți și inflamația
sistemică. Disfuncția endotelială este mediată de numeroase mecanisme
patogenice, incluzând anomalii ale biologiei oxidului nitric, creșterea
sintezei de endotelină și angiotensină II, reducerea sintezei de prostaciclină,
creșterea activității ciclooxigenazei 2 și a activității tromboxanului A2,
creșterea produșilor de peroxidare lipidică, creșterea expresiei receptorilor
pentru produși avansați de glicare; toate aceste anomalii contribuie la
controlul anormal al fluxului coronar în contextul sindroamelor coronariene
acute și al fenomenului de no reflow după intervențiile de angioplastie
percutană și sunt implicate în extinderea leziunii miocardice la pacienții cu
hiperglicemie (4). Anomaliile metabolismului lipidic asociate diabetului
contribuie la creșterea riscului cardiovascular: hipertrigliceridemia,
reducerea HDL, creșterea LDL cu particule mici și dense, intens aterogene.
Riscul aterotrombotic este crescut în diabet prin asocierea anomaliilor
coagulării, agregării plachetare și fibrinolizei (factor tisular circulant
crescut, factor von Willebrand, PAI-1 și scăderea nivelurilor circulante de
antitrombină III și proteină C). Inflamația sistemică, creșterea stresului
oxidativ și acumularea produșilor avansați de glicare se asociază cu prezența
plăcilor aterosclerotice cu conținut mare lipidic și de celule implicate în
inflamație, cu expresie crescută de factor tisular și risc aterotrombotic
crescut (4).
Tratamentul
pacienților diabetici cu sindroame coronariene acute respectă principiile
generale aplicate tuturor pacienților. Există dovezi că pacienții diabetici cu
sindroame coronariene acute au un beneficiu terapeutic în abordarea agresivă
medicamentoasă combinată cu terapie intervențională.
Administrarea
noilor antiplachetare (prasugrel în studiul TRITON în STEMI sau NONST ACS) la
pacienții diabetici a demonstrat o reducere a decesului CV, IM non-fatal și AVC
la pacienții tratați cu prasugrel, față de cei tratați cu clopidogrel (p <
0,0001) (1). În studiul PLATO, care a înrolat pacienți cu STEMI și NSTEMI,
subgrupul de diabetici a avut același beneficiu terapeutic ca întregul lot
studiat în reducerea semnificativă a deceselor cardiovasculare, infarctului
miocardic și AVC (p < 0,001) (4). Blocantele receptorilor glicoproteici
IIb/IIIa sunt rezervate pacienților cu masă trombotică mare la angiografie.
Terapia
anticoagulantă în faza acută include heparina nefracționată, enoxaparina,
bivalirudina sau fondaparinux – cu excepția pacienților care fac PCI (2).
La
pacienții cu NSTEMI, analiza de subgrup în studii mari, randomizate, sugerează
o evoluție mai bună a pacienților diabetici tratați intervențional precoce după
debut (FRISC II, TACTICS). Tratamentul intervențional este recomandat la
diabetici în favoarea tratamentului conservator, iar implantarea de stenturi
medicate de ultimă generație este recomandată față de stenturile nemedicate.
Dacă anatomia leziunilor coronariene arată boală severă trivasculară și riscul
chirurgical este acceptabil, chirurgia de revascularizare este preferată
terapiei intervenționale. Angioplastia coronariană este recomandată la scor
SINTAX mai mic de 22 (2).
Controlul
glicemic în infarctul miocardic acut a suscitat numeroase dispute. În condiții
fiziologice, miocardul metabolizează preferențial acizii grași liberi, dar, în
ischemia acută prelungită, metabolizează glucoza preferențial, dezvoltând
relativă insulinorezistență. Administrarea soluțiilor de
glucoză-insulină-potasiu nu s-a dovedit însă utilă, crescând mortalitatea în
studii efectuate la pacienți cu STEMI (3). Controlul glicemic mai strict în
infarctul miocardic acut a dat rezultate variabile în studiile clinice
efectuate: DIGAMI a înrolat 620 de pacienți cu hiperglicemie la internarea cu
infarct miocardic acut; s-a administrat insulină intravenos, apoi subcutanat,
cu controlul glicemic între 126 și 180 mg%, cu reducerea semnificativă a
mortalității în grupul de pacienți tratați, comparativ cu pacienții care au
primit îngrijiri standard. Totuși, numeroase alte studii pe pacienți acuți au
demonstrat fie lipsa de beneficiu, fie chiar creșteri de mortalitate asociate
cu administrarea de insulină pentru normalizarea glicemiei, ceea ce a condus la
ținte glicemice mai puțin reduse pentru pacienții cu sindroame coronariene
acute. Ghidurile terapeutice recomandă administrarea de insulină intravenos
pentru obținerea de valori glicemice sub 180 mg%. Cel mai recent ghid al
Societății europene de cardiologie privind infarctul miocardic fără
supradenivelare de segment ST, din 2015, recomandă inițierea terapiei cu
insulină la valori ale glicemiei peste 180 mg% și reducerea valorilor glicemiei
în funcție de severitatea comorbidităților, evitând episoadele de hipoglicemie,
atât în faza acută, cât și pe termen lung. Controlul glicemic recomandat
postinfarct trebuie să fie adaptat la vârstă și vechimea diabetului, dar și la
extensia bolii aterosclerotice, cu indicația de a fi mai puțin strict la
pacienții vârstnici cu diabet avansat și evitarea episoadelor de hipoglicemie
(2).
Evoluția
în faza acută a infarctului miocardic la pacienții diabetici, dar și
prognosticul pe termen lung al acestora, continuă să fie mai puțin favorabile
decât în absența diabetului. Mortalitatea intraspitalicească și mortalitatea la
30 de zile au fost semnificativ mai mari, atât pentru STEMI, cât și pentru
NSTEMI la pacienții diabetici, comparativ cu non-diabeticii, în analize
combinate din studiile GUSTO (I, III, V) (9,5 vs. 5,5%, p < 0,001) (1). În
registrul OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes),
diabetul zaharat a fost predictor independent pentru mortalitatea la doi ani
(1).
Tratamentul
pe termen lung după infarctul miocardic la pacienții diabetici este similar
celui pentru non-diabetici, incluzând terapia duală antiplachetară (aspirină cu
ticagrelor sau prasugrel sau clopidogrel, dacă primele două nu sunt
disponibile) pentru 12 luni postinfarct, statină în doză maximă sau asocierea
simvastatin–ezetimib (rezultate favorabile în studiul IM-PROVE), betablocante
și inhibitori de enzimă de conversie sau sartani la pacienții intoleranți
(valsartan) cu dovezi din studii clinice, antagoniști de receptori de
aldosteron la pacienții cu disfuncție sistolică postinfarct, controlul
factorilor de risc (controlul HTA la valori sub 140/90 mm Hg, întreruperea
fumatului, exercițiu fizic și controlul obezității). Controlul glicemic pe
termen lung trebuie să țină cont de comorbidități, vârsta și vechimea
diabetului, cu recomandarea de a urmări ținte glicemice mai puțin stricte la
pacienții cu boală avansată (HbA1c < 7%) (2).
Toate
aceste date susțin abordarea terapeutică agresivă a pacienților cu infarct
miocardic acut și diabet zaharat, asociind terapia optimă medicamentoasă
recomandată în sindroamele coronariene acute cu terapia de
reperfuzie/revascularizare promptă, pentru salvarea miocardului și reducerea
complicațiilor postinfarct.