Prof. dr. Carmen
Ginghină conduce Clinica de
Cardiologie din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.
C. Iliescu“ București și a fost președinta Societății Române de Cardiologie.
– În ultimii ani, inclusiv în 2015, au fost aprobate pentru
utilizare clinică noi anticoagulante orale, din clase aflate acum în mare vogă.
Cum se schimbă tratamentul anticoagulant în bolile cardiovasculare, ținând cont
de datele de care dispunem la acest moment?
– Este impresionant, ținând seama că, ani mulți, bolnavii au
primit anticoagulante care au fost urmărite prin niște parametri de laborator –
în esență, prin INR, încercând să-și mențină valori foarte bune ale acestuia.
De altfel, când reveneau de la diverse congrese din străinătate și își
deschideau telefoanele, medicii erau asaltați cu apeluri legate tocmai de acest
INR, erau bolnavi care sunau ca să comunice cât au INR și întrebau cum să-și
regleze anticoagulantul oral. Acest rezultat conducea tratamentul anticoagulant.
Mult timp, oamenii au fost anticoagulați fie cu heparine, fie cu antivitamine
K, iar cu asta se cam încheia spectrul anticoagulării. Dintr-odată însă, au
apărut niște medicamente care nu par să țină cont de anumiți indici, nu au
parametri specifici de control al coagulării. În asta constă marea noutate.
Limite și avantaje
– Cum au evoluat indicațiile pentru aceste noi medicamente? S-a
început în ortopedie, apoi s-a trecut, cu multă grijă, la bolile
cardiovasculare.
– S-a început în ortopedie pentru că această specialitate expune
foarte mult pacientul la formarea pe termen lung a trombilor. După ce noile
anticoagulante s-au dovedit a fi utile, s-a încercat utilizarea lor în bolile
cardiovasculare, evitând însă bolile în care există afectare valvulară. În
general, se preferă noile anticoagulante orale pentru persoanele care nu
necesită o urmărire strictă a indicelui de coagulare.
– Una dintre limitările importante ale noilor anticoagulante
orale este prețul. În ce măsură este acesta un factor de luat în seamă, atunci
când îi recomandați tratamentul anticoagulant unui pacient?
– Sigur că prețul este o problemă. Tratamentul acesta poți să
i-l propui doar unui bolnav care are fondurile necesare. Dar faptul că nu își
determină mereu INR poate să îl tenteze pe pacient și să opteze astfel pentru
această variantă.
– Care sunt problemele legate de administrarea
anticoagulantelor la pacienții cu comorbidități?
– Ne orientăm de la bolnav la bolnav, în funcție de cazul
fiecăruia. Dacă este, de pildă, o stenoză aortică, se poate însoți de o
afecțiune digestivă cu sângerare. Atunci îi vom recomanda numai un
anticoagulant oral din categoria celor controlabile prin INR. Dacă este o
stenoză aortică fără vreun semn de sângerare, fără afectare digestivă, atunci
putem recomanda un anticoagulant oral direct.
– Cum procedați la un pacient anticoagulat care suferă un
accident vascular cerebral?
– Dacă primește un anticoagulant oral nou și face un AVC, atunci
problemele sunt foarte dificile pentru noi. Ne sfătuim atunci cu neurologul,
deoarece el este cel mai potrivit în această situație, eventual și cu
hematologul. Terapia diferă, de la un caz la altul, și în funcție de
recomandările acestor specialiști.
Alte specialități
– În ce măsură colaborați cu medicul hematolog atunci când
prescrieți un tratament anticoagulant?
– În general, știm că putem apela – la nevoie – la medicul
hematolog. Dar nu o facem de regulă decât atunci când apare o sângerare sau
dacă bănuim că pacientul ar avea ceva care l-ar putea predispune la o sângerare.
Și îl ascultăm pe hematolog cu sfințenie în privința dozelor substanțelor care
ar putea să neutralizeze efectele negative ale anticoagulantelor. Specialistul
hematolog joacă un rol foarte important și el trebuie să cunoască efectele
secundare ale medicației. În general, în doar câteva fraze, reușim să-i sugerăm
hematologului ce probleme are bolnavul nostru, iar el ne ajută stabilind doza
și tratamentul de neutralizare a efectelor negative.
– Sunt și alți specialiști, pe lângă cardiologi, care recomandă
tratamente anticoagulante: neurologii, interniștii. Cât de mult se poate
extinde lista de specialități?
– Cred că, de fapt, lista de specialități se poate extinde
foarte mult. În foarte multe clinici, am văzut că se administrează aproape
automat medicație anticoagulantă. Și la chirurgie, de exemplu. Și este foarte
bine că se administrează anticoagulantele acolo unde există indicații.
– Credeți că și medicul de familie ar trebui să recomande
anticoagulante sau, în acest caz, trebuie să respecte indicațiile medicului
cardiolog?
– Cred că nu, pentru moment, ne temem și nu avem cea mai mare
ușurință în a recomanda anticoagulantele. E bine să fim precauți.
Preferințe
– În ce măsură vor rămâne în uz heparinele, odată cu utilizarea
noilor anticoagulante orale?
– Anticoagulantele injectabile rămân de preferat în anumite
condiții. De pildă, dacă ai un bolnav căruia vrei să-i asiguri o anticoagulare
perfectă. Acestuia îi administrezi heparină pe perioada respectivă.
– Controlabilă prin
indici specifici. Care dintre heparine? În general, nu heparina sodică, mai
greu de administrat, se preferă heparină nefracționată. Pentru ea există metode
de control, dar nu la fel de bune ca pentru heparina fracționată. Atunci, ești
la limita dintre anticoagulantele orale noi și heparine.
„Când reveneau de la diverse congrese din
străinătate și își deschideau telefoanele, medicii erau asaltați cu apeluri
legate tocmai de acest INR, erau bolnavi care sunau ca să comunice cât au INR
și întrebau cum să-și regleze anticoagulantul oral. Acest rezultat conducea
tratamentul anticoagulant. (...) Dintr-odată însă, au apărut niște medicamente
care nu par să țină cont de anumiți indici, nu au parametri specifici de
control al coagulării. În asta constă marea noutate. “
– Ele rămân deci
utilizate? Știu că sunt preferate de chirurgi.
– Și de ortopezi.
Preferă să recomande acasă heparine injectabile. O preferință dictată de
experiența lor.
– Cum vor evolua
lucrurile? Este foarte mult entuziasm pentru noile anticoagulante orale.
Credeți că se vor impune, cu mici excepții, în mai toate situațiile?
– În prezent, pentru fiecare bolnav, mă gândesc dacă i se
potrivește sau nu un nou anticoagulant oral, dacă și-l permite – este un
criteriu important. Nu pot să afirm cu certitudine că aceste medicamente își
vor deschide o poartă largă.
– Există vreo presiune din partea pacienților pentru aceste
clase de medicamente?
– Unii bolnavi ne întreabă și le oferim toate informațiile de
care dispunem.
– Un mesaj-cheie pentru cardiologi?
– Să fie „curajoși“, să recomande aceste medicamente noi,
să nu extindă foarte tare aria lor și să-și păstreze înțelepciunea. Și să nu
renunțe la vechile anticoagulante, acolo unde ele sunt recomandate.
