Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Telemedicina în insuficiența cardiacă

Viața Medicală
Dr. Alexandru VÎNTU vineri, 17 noiembrie 2017
Viața Medicală
Dr. Costel MATEI vineri, 17 noiembrie 2017

Alexandru Vîntu este medic rezident cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București și medic specialist geriatru

 

Costel Matei este medic primar cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București, secția Cardiologie II, și asistent universitar la UMF „Carol Davila” București

 

Schimbările demografice, progresul tehnologiei medicale și problemele regionale în oferirea accesului medical către zonele cu densitate joasă a populației ridică probleme mari sistemului de sănătate. Progresul rapid din tehnologia informației va avea un impact major asupra felului în care vor fi oferite serviciile de sănătate în viitorul apropiat. Cele mai promițătoare aplicații în telemedicină includ: prevenția și modificarea stilului de viață; managementul bolilor cronice, incluzând aici hipertensiunea, diabetul și insuficiența cardiacă; detectarea aritmiilor, monitorizarea oferită de stimulatoare și defibrilatoare implantabile; telereabilitarea. Obstacole majore în integrarea serviciilor de telemedicină în practica zilnică sunt însă numărul limitat de studii pe scară largă, raportul cost/eficiență, interoperabilitatea sistemelor, cadru legal încă insuficient conturat sau fragmentat și lipsa decontării serviciilor.
S-au creat o serie de termeni specifici în limba engleză: e-health reprezintă conceptul global, m-health – folosirea aplicațiilor mobile, iar monitorizarea la distanță diferă de teleconsultație, care ar fi termenul de utilizat pentru o situație unică, specială (1).

 

 

Monitorizarea la distanță

 

     Principiul de funcționare, în cazul monitorizării la distanță, constă în înregistrarea valorilor date de dispozitivele (tensiometru, mini-ECG, cântar, pulsoximetru) pe care pacientul le folosește zilnic în funcție de protocolul studiului (în general, o dată pe zi) și care se conectează la un telefon inteligent și transmit automat datele. De asemenea, se poate folosi și o aplicație pe care pacientul bifează starea lui de spirit în ziua respectivă și îl poate ajuta pentru diverse aspecte, cum ar fi administrarea medicației. Totodată, se pot urmări dispozitivele implantabile CRT/ICD, care oferă o cantitate mare de date, și se pot recomanda teste pe stick pentru o serie de analize, de exemplu BNP. Datele se stochează pe un server sau, pentru siguranță, în cloud. Programul conține un algoritm care rulează pe fundal și declanșează alerte când anumite valori prestabilite sunt depășite, evaluate ulterior de personalul medical pe mai multe niveluri. Există programul United4Health (uniți pentru sănătate), care dorește să promoveze autogestionarea unor situații și să ofere o comunicare bidirecțională.
     Insuficiența cardiacă este o afecțiune larg prevalentă în societatea occidentală, afectând 1,5% din populație, și este asociată cu rate ridicate de spitalizare și reinternări, mortalitate crescută și cost ridicat (2). Managementul insuficienței cardiace acute și cronice prezintă provocări substanțiale pentru sistemele de sănătate din toată lumea. Fezabilitatea și percepția îngrijirii la distanță de către pacienți și doctori au fost evaluate în cadrul studiului Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF) cu obiectivul de a dovedi superioritatea monitorizării pacientului la distanță față de terapia uzuală din ghiduri în privința mortalității totale, a spitalizării pentru insuficiență cardiacă, a calității vieții și a altor markeri pentru sănătatea cardiovasculară (3, 4). Două centre de telemedicină din Germania au oferit sprijin medical (cu medic) 24 de ore pe zi, șapte zile din șapte, în cadrul unui protocol standard. Pacienții au fost înrolați din 165 de centre de cardiologie și medicină internă și au fost urmăriți 12 luni cu câteva vizite în ambulatoriu. Rezultatele au fost încurajatoare, arătând fezabilitatea îngrijirii prin telemedicină și percepția pozitivă a pacienților și a medicilor.
     Rezultatele a patru meta-analize (5–8) au arătat că monitorizarea la distanță în insuficiența cardiacă cronică poate reduce mortalitatea totală la 6–12 luni și poate reduce numărul și durata internărilor pentru agravarea fenomenelor de insuficiență cardiacă. De la publicarea rezultatelor acestor meta-analize, două studii randomizate prospective pentru tehnici neinvazive (3) de monitorizare nu au evidențiat aceste rezultate referitoare la end-point-urile pe morbiditate și mortalitate. Studiul Sensitivity of the InSync Sentry OptiVol feature for the prediction of Heart Failure (Sense-HF) (9) a folosit o tehnică invazivă (măsurarea impedanței toracice), dar tot nu a găsit vreun beneficiu. În contrast, studiul CHAMPION (10), în care s-a folosit dispozitivul CardioMEMS, a raportat că monitorizarea hemodinamică fără fir printr-un dispozitiv implantat a presiunii arteriale pulmonare folosită pentru a ghida optimizarea tratamentului a redus semnificativ riscul, comparat cu grupul de control, pentru internări date de insuficiența cardiacă la pacienții cu IC clasa III NYHA. O reevaluare care a căutat motivele pentru aceste rezultate diferite a ajuns la concluzia că beneficiile se datorează metodelor diferite din telemedicină și, probabil, o meta-analiză care combină abordări diferite este probabil neadecvată (11).

 

Monitorizarea pacienților cu dispozitive implantabile

 

     Implantarea stimulatoarelor și a defibrilatoarelor a crescut substanțial în ultimul deceniu. Monitorizarea ulterioară constă atât în controlul dispozitivului, cât și în îngrijirea pacientului. Clasic, pacientul se prezintă la o vizită medicală, unde specialiștii descarcă datele stocate. Acest aspect generează creșterea volumului de muncă, aspect ce se accentuează când dispozitivele trebuie înlocuite. Se așteaptă dezvoltarea unor platforme de monitorizare și terapie, iar datele obținute să facă parte din dosarul electronic al pacientului, timp în care vizitele în ambulatoriu să fie înlocuite de îngrijirea personalizată de la distanță, la domiciliul pacienților. Recent, au fost publicate rezultatele a trei studii cu monitorizare la distanță a dispozitivelor: IN-TIME (ICD și CRT-D), cu îmbunătățirea statusului funcțional și a mortalității în grupul monitorizat la distanță, studiul REM-HF (ICD și CRT P/D), în care nu s-a evidențiat o reducere a mortalității și a spitalizărilor, și MORE CARE (ICD), care a arătat o reducere a internărilor și un timp mai scurt între modificările detectate de dispozitiv și deciziile clinice la grupul țintă.

 

Monitorizarea pacienților cu dispozitive de asistare a VS (LVAD)

 

     Suportul circulator mecanic a avut o evoluție importantă după anul 2000, iar dispozitivele vechi, mari, pulsatile au fost înlocuite cu unele mai mici cu flux continuu. Recordul european de purtat un astfel de dispozitiv, pentru un pacient, este de zece ani. Pacientul este monitorizat în ambulatoriu, dar apar dezavantaje precum stresul, ratele ridicate de reinternare și complicațiile (tromboza pompei, infecții severe, evenimente neurologice și hemoragice). Monitorizarea continuă a pacienților cu LVAD poate evita complicații severe și poate oferi un sentiment de siguranță pacientului.
     Proiectul Medolution (decembrie 2015 – noiembrie 2018) dorește să unească într-o singură platformă datele relevante de la diferite surse/senzori (status LVAD prin controler, notificări, viteza de rotație, consum de energie, flux, index de pulsatilitate, presiune arterială pulmonară prin CardioMEMS, ritm cardiac și impedanță toracică prin CRT/ICD, INR, SpO2, poze ale lanțului cinematic, temperatura exterioară, activitatea via telefon inteligent etc.), pentru a oferi medicului o imagine de ansamblu asupra situației pacientului. O analiză efectuată de program rulează în fundal permanent pentru a detecta abnormalități și corelații, iar la evenimente critice îl atenționează pe medic. Tromboza pompei e o complicație posibil fatală și managementul optim necesită intervenție rapidă, astfel încât orice creștere a consumului pompei determină internarea pacientului și inițierea terapiei litice. Proiectul susține o colectare a datelor pasivă și online astfel încât pacienții să nu fie nevoiți să introducă date zilnic, dar să știe că sunt conectați. Proiectul va trebui să respecte problemele legale și etice, în special confidențialitatea și intimitatea pacienților, și își propune să prevină complicațiile comune, să crească calitatea vieții pacienților și să scadă costurile sistemelor de sănătate.

 

Telereabilitarea în insuficiența cardiacă

 

     În cadrul ghidului de IC 2016 al ESC, reabilitarea cardiacă este o metodă puternic recomandată pentru prevenție și tratament: scade rata reinternărilor, îmbunătățește calitatea vieții, prelungește supraviețuirea și scade costul îngrijirii pacienților cu insuficiență cardiacă. Proiectul TELEREH-HF, estimat a se termina în martie 2018, se bazează și pe datele furnizate de dispozitivele implantabile, precum și pe conceptul de a muta reabilitarea cardiacă din spital, acasă. Totuși, trebuie garantate calitatea, siguranța, continuitatea, intervenția promptă în cadrul reabilitării și acceptul pacientului. Reabilitarea constă în mers pe jos, folosirea unui dispozitiv pentru exercițiul mușchilor inspiratori, a unui mini-Holter ECG, tensiometru și cântar cu transmisie via telefon mobil.

 

Tehnologii viitoare

 

     Într-o prezentare la al treilea congres european de e-health și e-cardiology (Berlin, 2016), a existat o prezentare unde s-a susținut lipsa de impact asupra spitalizărilor în mai multe studii efectuate până acum (tabelul) și s-a prezentat studiul SMILE (Sensible Medical Innovations Lung fLuid status monitor allows rEducing readmission rate of heart failure patients) folosind tehnologia ReDS, care folosește un dispozitiv non-invaziv (o vestă) care determină lichidul pulmonar prin metoda măsurării impedanței. Se folosesc doi senzori, unul anterior și unul posterior, nu e necesar un contact direct cu pielea, se poate folosi peste haine, iar măsurătoarea care afișează procentajul de lichid din totalul volumului pulmonar durează 90 de secunde. De fapt, se măsoară cantitatea de lichid de la nivelul lobului mijlociu drept și rezultatele se corelează cu măsurătorile CT. Rezultatele studiului de fezabilitate au evidențiat o reducere cu 87% a spitalizărilor în perioada monitorizată cu dispozitivul ReDS față de perioadă anterioară.

 

 

Studiu

Nr. pacienți

Parametru monitorizat

Impact asupra spitalizărilor

Publicație

TELE-HF

1.653

Semne/simptome, greutate zilnică

Fără

Chaudhry SI et al., N Engl J Med, 2010

TEN HMS

426

Semne/simptome, greutate zilnică, TA, asistență telefonică

Fără

Cleland JG et al., JACC, 2005

BEAT-HF

1.437

Semne/simptome, greutate, comunicare cu o asistentă

Fără

Ong MK et al., AHA-LBCT, 2015

INH

715

Semne/simptome, telemonitorizare

Fără

Angermann DE et al., Circ Heart Fail, 2012

DOT-HF

335

Impedanța intratoracică cu alertarea

pacientului

A crescut

Van Veldhuisen DJ et al., Circulation, 2011

OPTILINK

1.002

Impedanța intratoracică

Fără

Bohm M et al., Eur J Heart Fail, 2011

REM-HF

1.650

Monitorizare via ICD, CRT-D, CRT-P

Fără

Cowie MR, ESC, 2016

MORE CARE

865

Monitorizare via CRT-D

Fără

Boriani G et al., Eur J Heart Fail, 2016

 

     O idee surprinzătoare prezentată la congres a fost analiza tonalității vocii cu un telefon inteligent (aplicația The Cordio), plecând de la faptul că gradul de încărcare lichidiană a plămânului poate fi sugerată în modificarea vocii pacientului. Ideea reprezintă o alternativă la dispozitivul implantabil de măsurare a hipertensiunii pulmonare (CardioMems), foarte scump, sau la utilizarea unor accesorii pentru monitorizarea bioimpedanței pulmonare. Pentru validarea metodei, aceasta s-a folosit la pacienții dializați pre- și postdializă. S-a remarcat că există o diferență semnificativă a vocii pre- și postdializă cu o sensibilitate de 71%, specificitate de 94% și acuratețea predictibilității de 83,5%. În cazuri concrete, s-au identificat corect 74 din 82 (90%) de pacienți care erau înainte sau după dializă.

 

Discuții

 

     Cercetări de calitate mai bună sunt necesare pentru a defini mai clar rolul telemedicinei în cazul îngrijirii IC acute și cronice. Totuși, există rezultate consistente ce indică faptul că doar pacienții la risc înalt pot profita din telemedicină, că monitorizarea la distanță are potențialul de a reduce mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă cu până la 30% (studiul IN TIME – Implant based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure), de a reduce spitalizările și de a îmbunătăți calitatea vieții (CHAMPION, TIM –HF) (3, 10, 12). Ghidurile actuale ale ESC pentru tratamentul IC recomandă pentru prima dată monitorizarea pacienților la distanță cu indicație IIb. Studii viitoare pentru a îmbunătății starea pacienților cu insuficiență cardiacă ar trebui direcționate spre a defini mai bine nevoile individuale ale pacienților cu insuficiență cardiacă și pentru a depăși diferențele regionale în terapie (TIMI-HF II).
     Mai sunt de rezolvat o serie de probleme care țin de cadrul legislativ, de protecția datelor cu caracter personal și a transmiterii de date la distanță și, nu în ultimul rând, de găsirea surselor de finanțare care să facă fezabilă implementarea și, mai ales, funcționarea pe termen lung a unui sistem de telemedicină.

 

Concluzii

 

     Creșterea accesibilității serviciilor de telecomunicații și a dispozitivelor inteligente, împreună cu publicarea de noi studii cu rezultate concludente vor propulsa telemedicina ca o soluție eficientă, care va crește calitatea vieții pacienților și va reduce costurile spitalizărilor. Se pot avea în considerare o serie de potențiale probleme pornind de la decontarea serviciilor, relația medic–pacient (care poate suferi modificări), confidențialitatea datelor, probleme de transmitere în special a electrocardiogramei și aspecte legate de securitatea informației. Probabil, pentru o serie de pacienți selecționați la care beneficiile depășesc riscurile/costurile, o metodă hibrid de vizite clasice și monitorizare la distanță va oferi cea mai bună variantă pentru sănătatea pacienților.


 
Bibliografie

1. Saner H, van der Velde E. eHealth in cardiovascular medicine: A clinical update. Eur J Prev Cardiol. 2016 Oct;23(2 suppl):5-12

2. Gheorghiade M et al. Rehospitalization for heart failure: problems and perspectives. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):391-403

3. Koehler F et al. Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure: the telemedical interventional monitoring in heart failure study. Circulation. 2011 May 3;123(17):1873-80

4. Prescher S et al. Telemedical care: feasibility and perception of the patients and physicians: a survey-based acceptance analysis of the Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF) trial. Eur J Prev Cardiol. 2013 Jun;20(2 Suppl):18-24

5. Clark RA et al. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007 May 5;334(7600):942

6. Klersy C et al. A meta-analysis of remote monitoring of heart failure patients. J Am Coll Cardiol. 2009 Oct 27;54(18):1683-94

7. Inglis SC et al. Structured telephone support or telemonitoring programmes for patients with chronic heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD007228

8. Clarke M et al. Systematic review of studies on telemonitoring of patients with congestive heart failure: a meta-analysis. J Telemed Telecare. 2011;17(1):7-14

9. Conraads VM et al. Sensitivity and positive predictive value of implantable intrathoracic impedance monitoring as a predictor of heart failure hospitalizations: the SENSE-HF trial. Eur Heart J. 2011 Sep;32(18):2266-73

10. Abraham WT et al. Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):453-61

11. Abraham WT et al. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet. 2011 Feb 19;377(9766):658-66

12. Hindricks G et al. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet. 2014 Aug 16;384(9943):583-90

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.