Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Chirurgia minim invazivă – un viitor care a început ieri (I)

Viața Medicală
Conf. dr. Petru CHITULEA vineri, 18 iunie 2010

    Medicina, ca parte integrantă a culturii umane, înglobează totalitatea informaţiilor, tehnicilor, dar mai ales, totalitatea ideilor şi conceptelor care au dus la nivelul de dezvoltare actual al acesteia. Progresul exploziv al Medicinii şi, implicit, al Chirurgiei, din ultimii 150 de ani, s-a datorat unor descoperiri fundamentale, progresului tehnic şi logistic, dar, mai ales, apariţiei unor concepte noi şi uneori revoluţionare. Dacă de cele mai multe ori instrumente, medicamente sau materiale noi au fost acceptate relativ uşor în practica medicală, ideile, conceptele noi au întâmpinat o rezistenţă demnă de o cauză mai bună, în implementarea lor, din partea corpului medical. Câteva exemple ale unor concepte care au revoluţionat Medicina doar după înfrângerea acestei inerţii mentale ar fi: studiul Anatomiei bazat pe disecţii al lui Vesal, vaccinul lui Jener, antisepsia lui Semmelweis, descoperirile lui Pasteur, teoriile lui Freud şi Jung, conceptul medicinii holistice şi psihosomatice, iar, mai nou, conceptul general al Chirurgiei minim invazive moderne. (...)

    Vechiul adagiu conform căruia incizia mare era sinonimă cu chirurgul mare a căzut azi în desuetudine. Dacă în urmă cu 50–100 de ani, abordul chirurgical larg conferea siguranţă, rapiditate şi vizibilitate bună în operaţiile abdominale, în general, acum, toate aceste avantaje sunt umbrite de spectrul iatrogenizării prin pierderea de sânge, şocul operator, suferinţa postoperatorie până la complicaţiile tardive, care sunt dominate de eventraţii, dar şi de efectele negative pe plan psihosomatic, sexual şi funcţional ale cicatricelor postoperatorii mari.
    Atitudinea „curajoasă“ şi ofensivă a marii chirurgii ginecologice clasice, cu supremaţia absolută a laparotomiei mediane, a dominat ultima sută de ani. Apariţia laparotomiei Pfannenstiel în anii ’30, a inciziei Mouchel în anii ’80, precum şi a laparatomiei Joel Cohen în anii ’90, au însemnat un mare pas înainte în implementarea unei atitudini mai umane, mai blânde şi, nu în ultimă instanţă, mai eficiente în chirurgia ginecologică.
    Ofensiva triumfală a laparoscopiei ginecologice începută de Kurt Sem la sfârşitul anilor ’50, care a luat un avânt ieşit din comun începând de la sfârşitul anilor ’80, nu a făcut decât să completeze şi să întărească această nouă atitudine care s-a încetăţenit mai ales în practica noii generaţii de chirurgi ginecologi.
    Dacă ar fi să dăm o definiţie sintetică a acestei atitudini generale care face parte de fapt din conceptul general al medicinii psihosomatice şi holistice, cel mai potrivit ar fi, poate, sloganul lui Mies Van Der Rohe – unul din cei mai importanţi reprezentanţi ai arhitecturii moderne – care îşi definea concepţia prin sintagma „less is more“, adică: mai puţin este mai mult.
    Chirurgia minim invazivă, a cărei parte extrem de importantă, dar nu exclusivă, este chirugia laparoscopică, defineşte o atitudine generală potrivit căreia chirurgul trebuie să îşi atingă scopul terapeutic folosind cât mai puţine mijloace şi gesturi, respectând la maximum integritatea ţesuturilor şi organelor, folosind cât mai puţin material de sutură şi supunând pacientul unei intervenţii chirurgicale de o durată şi o agresivitate cât mai mici. Chirurgia laparoscopică corespunde în mare parte acestor deziderate, poate cu excepţia timpului de intervenţie, acesta fiind minimizat în ultimul timp prin tehnici laparoscopice alternative cum ar fi: chirurgia vaginală asistată laparoscopic, laparoscopia asistată manual (hand-assisted laparascopy), minihidrolaparoscopia lui Ivo Brossens sau laparoscopia fără gaz (gasless laparascopy) a lui Daniel Kruczynski.
    Toate aceste tehnici, care înglobează o cantitate imensă de creativitate, inteligenţă şi fantezie, servesc în final unui singur scop: binele bolnavului. În concepţia chirurgiei clasice, scopul chirurgului era tratarea bolii, evoluţia ulterioară, prognosticul îndepărtat, prognosticul funcţional, reinserţia psihosocială şi familială şi, nu în ultimul rând, aspectele psihosomatice ale intervenţiei chirurgicale însăşi erau considerate secundare sau chiar tratate cu indiferenţă. Astfel, laparotomia mediană, care a dominat un secol de chirurgie ginecologică, a reprezentat, de multe ori, prin complicaţiile sale tardive – de la eventraţiile recidivante în serie până la impactul psihosomatic (şi psihosexual) al unei cicatrici evidente şi extrem de inestetice – o patologie iatrogenă a cărei severitate depăşea boala pentru care fusese executată.
    Majoritatea acestor patologii s-au substras atenţiei ginecologilor, pe de o parte, pentru că eventraţiile şi ocluziile intestinale erau rezolvate în serviciile de Chirurgie generală, iar pe de altă, parte deoarece, practic, nimeni nu era interesat de suferinţa psihică, de frustrările, de viaţa sexuală şi în general de tot ceea ce reprezintă o consecinţă psihosomatică a unei chirurgii agresive.
    Consecinţa acestei atitudini a fost, pe termen lung, accentuarea agresivităţii chirurgilor, pentru care „confortul chirurgical“ reprezentat de incizia mare, precum şi atingerea scopului terapeutic cât mai direct, cât mai rapid, cât mai spectaculos a ajuns să fie aproape un scop în sine, această atitudine dominând în mod absolut chirurgia ginecologică a ultimului secol.
    O altă caracteristică a Chirurgiei ginecologice clasice a fost „dogma“ absolută a reconstrucţiei chirurgicale exhaustive din punct de vedere anatomic, suturând separat fiecare strat, peritonizând cu o îndârjire demnă de o cauză mai bună (uneori în mai multe straturi – „în redingotă“), practicând histerorafii în mai multe planuri, folosind aproape întotdeauna material de sutură neresorbabil, considerând că o chirurgie de bună calitate se identifică şi cu o croitorie de bună calitate, în care rezultatele sunt cu atât mai bune cu cât se coase mai mult, mai trainic, mai des şi mai strâns.
    Această atitudine generală, transmisă din generaţie în generaţie, reprezintă în mare parte, pe lângă stabilitatea şi siguranţa date de orice dogmă, o „asigurare“ a ginecologilor faţă de complicaţii – cauzate, în general, de lipsa de antisepsie, de precaritatea anesteziei şi a terapiei intensive, de lipsa antibioticelor eficiente. Respectarea acestor dogme exonera de răspundere medicul în caz de apariţie a complicaţiilor imediate, atingerea acestui scop fiind primordial, suferinţa pacientului, precum şi consecinţele tardive ale intervenţiei chirurgicale ieşind din sfera de preocupare a echipei medicale.
    În ultimul deceniu, a devenit din ce în mai evident faptul că nu „medicul vindecă plaga operatorie“, ci toate manoperele chirurgicale, reconstrucţia chirurgicală
trebuind doar să permită organismului „să se vindece singur“. Astfel s-a constatat că inciziile mai mici, eventual multiple, suturile ce produceau o afrontare minimală, precum şi lipsa totală a peritonizării – deşi încălcau flagrant dogmele chirurgiei clasice – produceau vindecări mai rapide, suferinţă postoperatorie mai puţină, sindroame aderenţiale minime, cicatrici mai solide.
    Din punctul de vedere al pacientului, această agresivitate a chirurgiei ginecologice „clasice“ a dus la încetăţenirea unei atitudini negative faţă de intervenţia chirurgicală şi la încercarea disperată de a se sustrage prin orice mijloace acesteia. Chirurgia ginecologică de exereză este privită de paciente ca o agresiune majoră în intimitatea identităţii lor feminine, ca o pierdere gravă şi irevocabilă a acesteia şi care, pe lângă toate acestea, le va marca cu semnul evident şi dizgraţios reprezentat de cicatricea postoperatorie abdominală. Această mutilare va fi săvârşită şi cu preţul unor suferinţe fizice, al unei imobilizări de lungă durată, al unei dezinserţii sociale şi profesionale greu de suportat. Studii psihologice recente au arătat faptul că pe lângă sentimentul de pierdere reprezentat de conştientizarea histerectomiei, cicatricea abdominală evidentă (mediană) are un impact psihologic, psihosomatic şi psihosexual major asupra schemei corporale şi identităţii psihologice a pacientelor.
    În aceste cazuri, histerectomia pe cale vaginală, pe cale laparoscopică sau chiar prin laparotomii transversale joase (Pfannenstiel, Joel Cohen), este mult mai uşor acceptată de paciente, percepţia subiectivă a durerii postoperatorii este mult mai bună, mobilizarea postoperatorie mai precoce, reinserţia socială mai bună, iar calitatea subiectivă a vieţii sexuale postoperatorii este considerată bună sau foarte bună de peste 80% din paciente.
    Frica de intervenţia chirurgicală, pe lângă suferinţa psihică evidentă, are efecte extrem de negative asupra adresabilităţii pacientelor, acestea amânând în mod nejustificat şi periculos atât momentul consultaţiei medicale (de teama unui verdict chirurgical), cât şi momentul operaţiei, cu consecinţe dezastruoase asupra prognosticului bolii, asupra complexităţii intervenţiei şi asupra costurilor medicale, sociale şi economice.
    Astfel, schimbarea de atitudine care a început să se producă la sfârşitul anilor ’80 cu privire la chirurgia minim invazivă începe să aibă nu numai consecinţe directe asupra modului de a opera al chirurgilor, ci şi unele mult mai subtile, dar poate mai importante, asupra atitudinii pacienţilor în faţa bolii, a adresabilităţii la medic şi a intervenţiei chirurgicale, atât din punctul de vedere al creşterii acceptării, cât şi al precocităţii.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.