Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Știri

Comunitate, modele, ecuaţii cu mai multe necunoscute

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU miercuri, 7 ianuarie 2015

A trecut un an de când a fost identificat primul caz asociat cu epidemia actuală de Ebola din Africa de Vest. La 27 decembrie, dimensiunea epidemiei care a zguduit sistemele de sănătate din Guineea, Liberia şi Sierra Leone a ajuns la 20.081 de cazuri (confirmate, probabile şi suspecte). 7.842 de oameni au murit din cauza febrei hemoragice. Mobilizarea comunităţii internaţionale a venit cu întârziere şi pentru multă vreme ritmul acţiunilor de răspuns a fost depăşit de viteza cu care s-a răspândit virusul. Încă rămân multe necunoscute, iar strategiile se schimbă din mers, nu întotdeauna la timp.

 

 

 

Este dureros de clar că răspunsul iniţial al lumii la această epidemie periculoasă a fost departe de optim, dar astăzi se pare că facem progrese în această bătălie, scriu editorii New England Journal of Medicine în numărul din 24 decembrie, amintind că rata de apariţie a noilor cazuri nu este atât de mare cum fusese estimată de OMS sau CDC în septembrie 2014. În plus, pacienţii din zonele cel mai grav afectate beneficiază acum de îngrijire la unul din numeroasele centre de tratament deschise în Africa de Vest, în locuri în care în urmă cu şase luni nu existau nici măcar speranţe. Jeffrey M. Drazen, redactor-şef NEJM, şi colegii săi subliniază însă că problema rămâne lipsa de personal: „Ca să obţinem o victorie avem nevoie de mai mulţi voluntari dispuşi să lucreze, să trăiască în condiţii austere, să se pună în pericol“. Un rol vital îl joacă instituţiile academice din SUA, care, însă, ar fi asistat pasive la ceea ce se întâmplă în Africa de Vest. Au cheltuit averi pentru a pregăti instituţiile şi personalul pentru scenariul temut al confruntării cu un pacient local infectat cu Ebola, fără a furniza leadershipul necesar pentru a opri criza acolo unde ea se petrece. După cum argumenta corespondentul Lisa Rosenbaum, într-un alt articol publicat înNEJM, la 17 decembrie: „License to Serve – U.S. Trainees and the Ebola Epidemic“, pe lângă lipsa unui leadership eficient şi pozitiv, problemele constau în obstacolele pe care multe centre medicale academice din SUA le ridică personalului care doreşte să plece în Africa de Vest pentru a ajuta. Excepţia e reprezentată de Institutul naţional de boli infecţioase şi alergii, care oferă suplimentări ale granturilor pentru voluntarii în misiunile Ebola.
Editorialul din NEJM se încheie cu un apel adresat tuturor centrelor medicale din ţară, să găsească soluţii să îşi sprijine angajaţii care doresc să participe la acţiunile de răspuns din Africa de Vest, „în loc să facă decizii bazate pe scenariile cele mai dezastruoase, pe riscurile la adresa reputaţiei sau imaginii şi pe cota de piaţă. Dacă peste un an, epidemia nu va fi controlată, nu ne vom putea învinovăţi decât pe noi înşine.“

 

Bătălii noi pentru pacienţii vindecaţi

 

Rata de fatalitate, care variază între 60 şi 70%, ascunde o statistică mai optimistă: mii de pacienţi cu Ebola au supravieţuit în actuala epidemie. După lupta cu virusul, însă, se lovesc de stigmatul bolii, reducerea masivă a veniturilor, vina supravieţuitorului şi durerea provocată de pierderea familiei sau a prietenilor din cauza aceleiaşi boli.
Două articole din ediţia din 12 decembrie a publicaţiei CDC Morbidity and Mortality Weekly Report descriu programele din Liberia şi Sierra Leone menite să îi ajute pe supravieţuitori să se reintegreze în comunitate. Pentru că, cel mai probabil, aceştia au imunitate în faţa tulpinii virusului care i-a îmbolnăvit, mulţi lucrează acum ca îngrijitori pentru alţi pacienţi cu Ebola. „Nimic nu spune mai multe despre rezistenţa spiritului uman decât faptul că supravieţuitorii infecţiei cu Ebola au devenit modele în comunităţile lor“, spune Tom Frieden, directorul CDC. „Ei le arată celorlalţi că Ebola poate fi învinsă şi le oferă sprijin, îngrijire şi inspiraţie celor loviţi de această boală teribilă.“
Potrivit unui sondaj realizat în august de ministerul sănătăţii din Sierra Leone şi CDC, 96% din populaţia generală manifestă cel puţin o formă de atitudine discriminatorie faţă de pacienţii cu Ebola. Acest stigmat îi descurajează pe oameni de la a solicita testare sau tratament, face mai dificile acţiunile de depistare a contacţilor şi duce la o marginalizare a supravieţuitorilor. Un consorţiu format din personalul CDC, guvernul din Sierra Leone şi organizaţiile nonguvernamentale active în zonă a încercat să evalueze nevoile celor care s-au vindecat, pe baza unui studiu în cele trei districte masiv afectate de epidemie, organizând o întâlnire naţională a supravieţuitorilor, mai multe focus-grupuri şi sesiuni de consiliere.
Concluziile studiului sunt că supravieţuitorii experimentează temeri pe termen scurt şi lung despre starea lor de sănătate fizică şi mentală, probleme psihosociale ca ruşinea sau vina supravieţuitorului, au nevoi de reintegrare şi nevoi financiare ardente. Cei mai mulţi s-au arătat dornici să contribuie la acţiunile de răspuns la epidemie, fie povestind despre experienţa lor, fie lucrând în unităţile de tratament şi oferind sprijin moral şi speranţă celorlalţi pacienţi. Ei cred că acest tip de muncă îi va ajuta să îşi recapete demnitatea.
Consorţiul a pus la punct un program de ajutor financiar şi psihosocial pentru cei care s-au vindecat, program care include un „pachet al supravieţuitorului“: bani, aşternuturi, haine, alte resurse pentru existenţa de zi cu zi. Consilierii îi însoţesc pe supravieţuitori când se întorc în comunitate şi discută cu autorităţile locale tradiţionale despre importanţa acceptării lor.

 

Comunitatea din Firestone

 

   Programele de reintegrare a supravieţuitorilor în districtul Firestone din Liberia, acolo unde compania Firestone Liberia Inc. oferă îngrijire medicală pentru 80.000 de localnici, funcţionează încă din august. Din august până în octombrie, 22 de pacienţi cu Ebola şi-au revenit la unitatea de tratament din Firestone. În cele trei zile de la primul test negativ pentru Ebola şi cel de confirmare, supravieţuitorii sunt transferaţi într-o încăpere destinată recuperării, unde primesc informaţii şi consiliere. Între timp, o echipă de reintegrare începe să îi pregătească pe cei din comunitate pentru întoarcerea pacienţilor. Se întâlnesc cu vecinii şi cu liderii comunităţii şi subliniază faptul că pacienţii nu mai sunt bolnavi şi nici infecţioşi. În ziua întoarcerii acasă, directorul medical al Firestone, coordonatorul unităţii de tratament şi alţi profesionişti medicali însoţesc pacientul vindecat în comunitate, alături de personalul radioului local şi de membri ai clerului. Voluntari decorează casa supravieţuitorului cu frunze de palmier pentru a marca ocazia festivă. Fiecare supravieţuitor primeşte un kit de solidaritate: o saltea nouă, aşternuturi, prosoape, o plasă de ţânţari, săpunuri şi cosmetice, 50 de kilograme de orez, ulei pentru gătit, jucării (pentru copii), bani pentru mâncare şi alte nevoi personale.
După această ceremonie de reintegrare, echipa medicală Firestone îi vizitează săptămânal pe supravieţuitori, timp de trei luni, atât pentru a face un control medical, cât şi pentru a le da sprijin psihosocial.

 

Cât de mult poate supravieţui Ebola în afara corpului

 

Ştim că virusul călătoreşte de la o persoană la alta prin contactul direct cu lichide corporale infectate. Dar cât de mult poate supravieţui pe suprafeţe de sticlă sau din lemn? Cât de mult poate trăi în apa reziduală atunci când deşeurile lichide de la un pacient ajung în sistemul de scurgere? Într-un articol publicat la 9 decembrie în revista Environmental Science & Technology Letters, Charles Haas, profesor american de inginerie a mediului, trece în revistă cele mai recente cercetări încercând să găsească răspuns la aceste întrebări.
Să ştim cât de mult poate supravieţui patogenul letal pe suprafeţe şi în apă este esenţial pentru a dezvolta practici de dezinfectare eficiente pentru a preveni răspândirea bolii. Căutând în literatură informaţii care să dea aceste răspunsuri, echipa lui Haas a arătat că există o carenţă în ceea ce priveşte studiile pe această temă şi că este nevoie de mai multă cercetare pentru a stabili cât de infecţios este virusul pe suprafeţe sau cât timp rămâne în apă. Problema este că accesul la virus pentru acest tip de cercetare este limitat şi costisitor, dar există totuşi modalităţi pentru a strânge datele necesare realizării unor mai bune evaluări a riscurilor. Se poate lucra cu virusuri surogat care sunt non-patogene, dar împart anumite caracteristici cu Ebola şi se pot folosi acestea pentru a studia comportamentul Ebola. Haas adaugă că, din păcate, datele pe baza cărora se fac în prezent politicile de management al riscurilor sunt învechite sau inexistente.
Cu fonduri de la National Science Foundation, echipa lui Haas va identifica virusuri surogat fiziologic similare cu Ebola (adenovirus, hepatită A, polio, de exemplu) şi vor studia ratele lor de supravieţuire în apă şi în apele uzate.

 

Ebola şi sarcina

 

În Africa, o femeie însărcinată şi infectată cu Ebola foarte probabil ajunge la avort spontan, hemoragie legată de sarcină sau moartea fătului. Deşi riscul de a îngriji o gravidă cu Ebola în SUA este destul de mic, Asociaţia americană a asistentelor din neonatologie şi obstetrică a publicat un ghid practic în Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing pentru a le orienta pe asistente în îngrijirea femeilor însărcinate şi a nou-născuţilor, care prezintă simptome ale bolii infecţioase. Documentul le prezintă asistentelor simptomatologia bolii, precum şi căile de transmitere. Managementul femeii însărcinate ar trebui să cuprindă îngrijire de susţinere cu administrare intravenoasă de lichide şi electroliţi, menţinerea tensiunii arteriale şi a saturaţiei de oxigen în parametri normali, tratarea infecţiilor asociate. Deciziile pentru managementul cazului ar trebui luate de o echipă multidisciplinară, care să cântărească riscurile şi beneficiile tuturor intervenţiilor, precum şi tipul şi frecvenţa monitorizării fetale, inducerea travaliului, naşterea prin cezariană – decizii care trebuie luate în funcţie de starea de sănătate a femeii şi dorinţele familiei. Deşi Ebola a fost detectată şi în laptele matern, momentan nu există dovezi care să susţină transmiterea prin alăptare. CDC recomandă ca mamele în cazul cărora este probabilă sau confirmată infecţia cu Ebola să nu aibă contact direct cu copiii lor, iar recomandarea se referă inclusiv la alăptare, atunci când alternative mai sigure sunt disponibile.

 

Tratament experimental

 

Un medic ugandez, care a contractat Ebola în Sierra Leone, a supravieţuit după ce a fost transportat în Germania pentru a primi tratament agresiv cu un medicament experimental aflat în dezvoltare clinică pentru permeabilitate vasculară. Într-un articol publicat de The Lancet, dr. Timo Wolf şi colegii săi de la Spitalul Universitar Frankfurt din Germania detaliază succesul tratamentului de îngrijire intensivă pe care medicul l-a primit într-un laborator de biosiguranţă de nivelul 4. La 28 septembrie, medicul de 38 de ani, care răspundea de o unitate de tratament pentru Ebola din Lakka, Sierra Leone, a început să experimenteze simptome de febră şi diaree. În aceeaşi zi, testarea a confirmat infecţia cu Ebola. Medicul a fost dus cu o ambulanţă aeriană la spitalul din Frankfurt la cinci zile de la debutul simptomelor şi a fost internat aici într-o unitate specializată. În primele trei zile de la internare, a dezvoltat permeabilitate vasculară şi sindromul disfuncţiei multiple de organe (plămâni, rinichi, tractul gastrointestinal). A fost cuplat la un ventilator şi trecut pe dializă pentru rinichi, a primit o cură de antibiotice şi, timp de trei zile, un medicament experimental numit FX06, o peptidă derivată din fibrină, despre care s-a arătat că poate reduce permeabilitatea vasculară şi complicaţiile sale la şoarecii cu şoc hemoragic denga.
Combinarea terapiei intensive cu tratamentul medicamentos a dus la o îmbunătăţire semnificativă a funcţiei vasculare şi a celei respiratorii. După o perioadă de observaţie de 30 de zile, nu a mai fost detectată nicio urmă a materialului genetic al virusului Ebola în plasma pacientului. Acesta a fost externat şi se află acum alături de familia sa.

 

Vaccinuri sigure

 

Două vaccinuri ADN experimentale menite să prevină infecţia cu virusul Ebola şi virusul Marburg – din aceeaşi familie – sunt sigure şi au generat un răspuns imun similar pe un lot de adulţi sănătoşi din Uganda precum cel documentat în urmă cu câteva luni la adulţi sănătoşi din SUA. Rezultatele primului studiu clinic din Africa al vaccinurilor pentru filovirusuri au fost publicate recent în The Lancet.
Vaccinurile au fost create de oameni de ştiinţă de la institutele naţionale de alergii şi boli infecţioase din cadrul NIH (SUA). Ele codifică proteina virusului Ebola din tulpinile Zair şi Sudan, precum şi proteina virusului Marburg. Vaccinurile conţin planurile de construcţie pentru proteine la suprafaţa exterioară a virusului. Răspunsurile imune împotriva acestor proteine au fost înalt protectoare la primate. Este vorba de primul studiu care arată niveluri comparabile de siguranţă şi protecţie ale unui vaccin experimental anti-Ebola pe o populaţie africană.
În acest studiu clinic de fază I au fost înscrişi 108 adulţi sănătoşi, cu vârste între 18 şi 50 de ani, din Kampala, Uganda, din noiembrie 2009 până în aprilie 2010. Voluntarii au primit randomizat fie o injecţie intramusculară cu vaccinul pentru Ebola (30 de voluntari), una cu cel pentru virusul Marburg (30), ambele vaccinuri (30) sau placebo (18). Injecţiile s-au făcut în trei etape: la începutul studiului, la patru săptămâni după, la opt săptămâni după.
Administrate separat sau împreună, vaccinurile au fost sigure şi au indus un răspuns imun constând în anticorpi şi celule T neutralizatoare pentru a lupta împotriva proteinei virusului. La patru săptămâni după a treia injecţie, 57% din voluntari dezvoltaseră anticorpi pentru proteina tulpinii Zair a virusului Ebola, precum şi 14 dintre cei 30 de participanţi care primiseră ambele vaccinuri. Totuşi, anticorpii nu au avut o durată lungă de viaţă şi au revenit la niveluri nedectabile după 11 luni de la vaccinare.
Ambele vaccinuri ADN au fost bine tolerate de adulţii ugandezi, obţinându-se reacţii similare locale şi sistemice în toate grupurile. A fost înregistrat un singur incident advers (neutropenie) la unul dintre subiecţii care au primit vaccinul Marburg, dar nu pare să fi fost legat de administrarea vaccinului.
Rezultatele acestor cercetări formează baza pentru crearea vaccinului mai puternic, cel livrat prin intermediul adenovirusului la cimpanzei. După cum scriam în numerele anterioare, acest nou vaccin se află deja în curs de testare în SUA, Marea Britanie, Mali şi Uganda.

 

Liliacul, suspectul principal

 

Este foarte probabil ca epidemia de Ebola din Africa de Vest să fi pornit de la contactul dintre oameni şi lilieci infectaţi cu virusul, sugerează un studiu realizat de cercetători de la Institutul Robert Koch din Berlin, publicat în EMBO Molecular Medicine. Cercetarea identifică o specie de lilieci insectivori ca rezervoare plauzibile, adăugându-i pe lista de suspecţi pentru originea epidemiei. Acelaşi studiu arată, de asemenea, că speciile mai mari de animale sălbatice nu sunt sursele infecţiei. Epidemiile de Ebola sunt de origine animală, virusul ajungând la populaţia umană fie prin contactul cu animale sălbatice mai mari, fie prin contact direct cu liliecii. Cercetătorii au monitorizat populaţia de mamifere mari din apropierea satului-index Meliandou din sud-estul Guineei şi au descoperit că nu există dovezi ale unei epidemii concurente la aceste animale. Prin urmare, cea de-a doua rută de transmitere pare mai plauzibilă, mai ales că în regiunea afectată nu este neobişnuit contactul direct cu liliecii.
De regulă, liliecii de fructe sunt cel mai comun rezervor al virusului, după cum au arătat epidemiile din trecut. Totuşi, de această dată, pare improbabil ca de la ei să se fi răspândit infecţia, deoarece transmiterea prin carnea de vânat consumată ar fi afectat şi adulţii înainte sau măcar în acelaşi timp cu băieţelul de doi ani considerat cazul index. În schimb, o mare colonie de lilieci insectivori cu coadă liberă era adăpostită într-un copac din apropierea casei cazului index. Sătenii povestesc că deseori copiii se jucau în şi în jurul copacului, fiind foarte probabil să fie expuşi liliecilor.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.