Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Ateromul aortic şi accidentul vascular cerebral

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA vineri, 27 mai 2011

    Potenţialul rol cauzal al ateromului aortic în stroke constituie un subiect de actualitate, însă insuficient cunoscut. Implicaţiile diagnostice, prognostice şi terapeutice, precum şi posibilele noi teme de cercetare în fiziopatologia accidentului vascular cerebral sunt pe larg prezentate de dl acad. Constantin Popa la rubrica Creierul vascular. (...)

 

   Ateromul aortic este cunoscut ca sursă de embolie sistemică încă din prima jumătate a secolului trecut. Potenţialul său rol cauzal în stroke a fost, de asemenea, sugerat în anii 1950–1960. Totuşi, doar din momentul dezvoltării ecocardiografiei transesofagiene a fost recunoscută, la pacienţii cu stroke, adevărata sa prevalenţă. Tunick şi Kronzon au raportat pentru prima dată, în 1990, descoperirea de „plăci mari, protruzive, cu părţi mobile care se mişcă liber cu fluxul sanguin“ la trei pacienţi cu stroke şi embolie sistemică. Mai târziu, aceiaşi autori au raportat un studiu caz-control la 122 de pacienţi cu stroke, accident ischemic tranzitoriu sau embolie periferică, demonstrând că ateromul aortic protruziv a fost un factor de risc independent pentru evenimente embolice.
    În 1992, Amerenco şi colab. au publicat un studiu autopsic în care prevalenţa plăcilor ateromatoase ulcerate a fost de 28% la pacienţii cu afecţiune cerebrovasculară, comparativ cu doar 5% la pacienţii cu alte afecţiuni neurologice. De asemenea, ei au arătat că 61% din pacienţii fără o cauză cunoscută a stroke-ului au avut plăci aortice ulcerate, faţă de 22% la cei cu o cauză cunoscută. Mai mult, grosimea plăcilor aortice de cel puţin 4 mm a fost un factor de risc puternic şi independent pentru stroke-ul ischemic la pacienţii cu vârsta peste 60 de ani. Autorii citaţi au raportat o prevalenţă semnificativ mai mare a plăcilor cu grosime peste 4 mm la pacienţii fără o cauză cunoscută de stroke (28%), comparativ cu cei cu o cauză cunoscută (8,1%).
    Studiile caz-control publicate ulterior au confirmat că ateromatoza aortei ascendente şi a arcului aortic este un factor de risc independent pentru stroke-ul ischemic. De asemenea, s-a confirmat prevalenţa crescută a ateromului aortic în stroke-ul criptogenic şi la pacienţii cu vârsta peste 60 de ani.
    În 1996, Amarenco şi Studiul Francez al Ateromatozei Aortice în Grupul Stroke au raportat că stroke-ul recurent şi evenimentele vasculare la pacienţii cu aterom aortic au fost similare ratelor înalte din fibrilaţia atrială şi din stenoza carotidiană simptomatică. O cohortă de 331 de pacienţi cu stroke cu vârsta peste 60 de ani a fost urmărită, cu profilaxia secundară a stroke-ului prescrisă de medicul de familie. 64% din pacienţi au primit terapie antiplachetară şi 18% au primit anticoagulante. Mai mult de 30% din pacienţi au avut stroke de cauză necunoscută. Stroke-ul recurent şi evenimentele vasculare au fost crescute direct proporţional cu grosimea plăcii, cu rate mai mari în special la cei cu plăci peste 4 mm (11,9/100 persoane/an), comparativ cu cei cu plăci sub 4 mm (3,5/100 persoane/an) şi cei cu plăci sub 1 mm (2,8/100 persoane/an). Încă o dată, pacienţii cu cauză nedeterminată a stroke-ului la înrolarea în studiu au avut rate mai mari de stroke recurent (16,4/100 persoane/an) şi de evenimente vasculare recurente (26,1/100 persoane/an) dacă grosimea plăcii a fost mai mare de 4 mm, comparativ cu cei cu plăci de dimensiuni mai mici. Ratele de incidenţă raportate în acest studiu au fost probabil subestimate, deoarece majoritatea pacienţilor primea tratament antiagregant, iar accidentele ischemice tranzitorii nu au fost considerate evenimente vasculare. Studiul nu a fost proiectat să urmărească efectele anticoagulării asupra recurenţei evenimentelor vasculare, dar nu a fost detectată nicio diferenţă.
    Multe alte studii prospective au arătat o incidenţă mai mare a recurenţei accidentelor vasculare cerebrale, a evenimentelor vasculare şi a decesului vascular la pacienţii cu ateromatoză aortică. Ratele recurenţei AVC au variat între 12 şi 30%. Mortalitatea vasculară a fost semnificativ mai mare (23–43%).

 
      Importanţa ateromului aortic în stroke
    Deşi legătura cauzală directă, în sens strict, nu a fost stabilită, mulţi factori au condus la concluzia că ateroamele aortice determină stroke. În primul rând, similitudinile ecografice şi patologice izbitoare cu plăcile bifurcaţiei carotidiene, nu pot fi subestimate. Plăcile mari, ulcerate sau mobile, cu sau fără trombi evidenţiaţi, se corelează cu ischemia în patul vascular coronarian, periferic şi cerebral. În al doilea rând, pacienţii fără alte cauze cunoscute de stroke au mai frecvent ateroame aortice. În fine, plăcile mari (peste 4 mm) se însoţesc de un risc mai mare de stroke şi alte evenimente vasculare. În timp ce beneficiul terapeutic cu anticoagulante orale ar putea fi maxim la pacienţii cu leziuni mari, complexe (fig. 1–3), acest fapt trebuie demonstrat prin trialuri clinice prospective. Dimensiunea plăcilor aortice evidenţiate prin ecocardiografie transesofagiană la pacienţii trataţi cu anticoagulante orale ar putea scădea. Leziunile au caracter teritorial şi de multe ori difuz. Din acest motiv, este necesară folosirea metodelor adecvate pentru definirea exactă a suferinţei cerebrale.
Fig. 1 – Tomografie computerizată: infarct silvian malign drept la un pacient de 50 de ani.
Volumul iniţial de infarct în IRM de difuzie este de 281 cm3
Tomografia computerizată şi imagistica prin rezonanţă magnetică, aşa cum s-a menţionat şi în articolele anterioare, rezolvă această problemă.
    În acest tip de leziuni, dar şi în alte tipuri de leziuni vasculare cerebrale, în laboratorul nostru, folosim un program pentru vizualizarea structurilor cerebrale la nivelul căilor de conducere, pentru a observa efectele edemului cerebral şi caracterul infiltrativ sau nu al procesului. Pentru aceasta, folosim un program special de tractografie. În imaginile alăturate, ilustrăm această nouă metodă, care se practică în laboratoarele de performanţă (fig. 4, 5).Fig.4

 
     Epidemiologie
    Într-un studiu autopsic pe 500 de pacienţi, Amarenco şi colab. au apreciat prevalenţa plăcilor ulcerate la pacienţii cu stroke, comparativ cu pacienţii neurologici fără stroke. Prevalenţa plăcilor ulcerate a fost de 61% la pacienţii fără o cauză cunoscută a stroke-ului, faţă de 22% la pacienţii cu etiologie cunoscută. Toyoda şi colab. au evidenţiat la 26 din 42 de pacienţi succesiv internaţi (42%) leziuni complicate ale arcului aortic, prin ecocardiografie transesofagiană. Amarenco şi colab., într-un studiu caz-control, au arătat că plăcile ateromatoase ale arcului aortic sunt un factor de risc independent pentru stroke ischemic: 14,4% din pacienţii cu stroke au avut plăci ateromatoase aortice peste 4 mm, comparativ cu 2% în grupul de control. Pacienţii cu stroke criptogenic au avut o rată chiar mai mare – 28,2% din pacienţi având plăci aortice peste 4 mm, comparativ cu 8% din pacienţii cu o cauză cunoscută sau probabilă.
    Este bine stabilit faptul că ateromul aortic este şi un factor de risc independent pentru stroke recurent şi alte evenimente vasculare. Într-un studiu prospectiv al Studiului Francez al Plăcilor Aortice la Grupul Stroke, 331 de pacienţi internaţi succesiv cu stroke şi ateroame aortice identificate au fost urmăriţi timp de doi până la patru ani. Incidenţa stroke-ului recurent a fost de 11,9% pe an la pacienţii cu aterom aortic peste 4 mm, comparativ cu 2,8% anual la pacienţii cu aterom sub 1 mm. Recurenţa stroke-ului a fost mai mare în grupul de stroke criptogenic (16,4% pe an). Alte studii prospective la pacienţii cu stroke cu ateroame aortice au găsit în mod consistent o rată înaltă a recurenţei stroke, între 12% şi 30%, la pacienţii cu aterom aortic peste 4 mm şi la cei cu morfologie complexă (segmente ulcerate sau mobile).
 
      Evaluare diagnostică
    Evaluarea pacientului cu stroke ar trebui să ţintească identificarea cauzei şi a riscului viitor într-un mod practic, cost-eficient. Ecocardiografia transesofagiană (TEE) s-a dovedit în mod cert a fi superioară ecocardiografiei transtoracice (TTE) în identificarea surselor de embolie cardiacă. TEE este, de asemenea, unică în abilitatea sa de a identifica ateroamele aortice (fig. 6–8). Totuşi, TEE este relativ invazivă şi nu este disponibilă în toate centrele. Mai mult, nu este practic ca fiecare pacient cu stroke să fie trimis pentru TEE şi sunt unele grupe de pacienţi cu stroke la care TTE este suficientă, întrucât descoperirea altor surse de emboli nu influenţează semnificativ managementul. De aceea, este logic că TEE este necesară pentru pacienţii peste 60 de ani fără un istoric cardiac sugestiv pentru o sursă embolică. La pacienţii cu stroke şi cu un istoric cardiac, este mai probabil să găsim şi modificări la TTE, sugestive pentru o sursă embolică (FEVS < 35%, stenoză mitrală, anevrism/tromb ventricular stâng).
    Această ipoteză a fost testată pe un grup mic de pacienţi cu stroke admişi succesiv. Pacienţii fără stroke lacunar sau istoric cardiac evident au fost investigaţi prin TTE şi TEE pentru identificarea cauzei stroke-ului. În plus, pacienţii cu afectare carotidiană au fost evaluaţi similar grupului criptogenic, dată fiind prevalenţa ridicată a ateromului aortic la acest grup.
Fig. 2 – IRM pentru determinarea volumului infarctului cerebral. Metoda de calcul a volumului DWI de infarct, utilizată în decizia pentru decompresiune. Calculul volumului de infarct se efectuează pe imaginile de difuzie (DWI) obţinute în mai puţin de 24 ore (A). Este necesar să se delimiteze hiperintensitatea manual sau semiautomat. Apoi, suma suprafeţelor măsurate este multiplicată de grosimea cupelor, pentru obţinerea volumului total. Dacă există mai multe leziuni fără contiguitate, este necesar să se delimiteze toate leziunile. Creşterea contrastului (B) permite o mai bună delimitare a ţesutului sănătos de cel patologic. O comparaţie cu cartografia permite, de asemenea, o decizie în acest caz dificil (C). Transformările hemoragice profunde în hiposemnal trebuie să fie incluse în volum (D şi E)
La 22 de pacienţi cu stroke criptogenic sau ateromatoză carotidiană, mai mult de 80% din pacienţi au avut ateroame aortice semnificative (4 mm, mobile sau ulcerate) identificate prin TEE. Niciunul din aceşti pacienţi nu a avut o cauză evidentă de stroke identificată prin TTE. Aceste rezultate la TEE au condus la schimbarea tratamentului antiagregant cu cel anticoagulant maximal la 45% din pacienţii studiaţi, deşi s-a recunoscut că această schimbare nu s-a bazat pe date prospective randomizate.
    La aceste investigaţii se adaugă de rutină tomografia computerizată şi IRM.
 
    Prognostic
    În ceea ce priveşte recurenţa AVC, evenimentele sau decesul vascular, prognosticul depinde de severitatea plăcii. În Studiul Francez, rata recurenţei stroke-ului şi rata evenimentelor vasculare au fost de 12% şi 26% în grupul cu plăci peste 4 mm, comparativ cu 2,8% şi 6% la cei cu plăci sub 1 mm. Mortalitatea a fost semnificativ crescută în grupul cu plăci peste 4 mm, comparativ cu cei cu plăci de 1–3,9 mm şi cei cu plăci sub 1mm. Alte grupuri de cercetare au raportat rezultate similare.
    Una din complicaţiile de temut ale aterosclerozei aortice este sindromul emboliei colesterolice. Acesta se manifestă frecvent ca o insuficienţă renală progresivă la debutul unei ischemii cutanate sau digitale. Au fost raportate cazuri cu pacienţi care au dezvoltat acest sindrom după iniţierea terapiei anticoagulante. Se crede că anticoagularea poate precipita ulceraţia plăcilor, cu eliberarea consecutivă sistemică de material din placă. Există însă puţine dovezi în acest sens. În studiul Stroke Prevention and Atrial Fibrillation III au fost înrolaţi peste 1.000 de pacienţi, rata estimată a acestei complicaţii în timpul anticoagulării cu warfarină a fost de 0,7%/pacient/an pentru cei cu orice tip de placă şi de 1,3%/pacient/an la cei cu plăci complexe.
 
    Tratamentul ateromului aortic în stroke
    Deşi un rol cauzal al ateromului aortic în producerea stroke-ului embolic nu a fost suficient studiat, câteva studii recente, nerandomizate au arătat o eficienţă a anticoagulării în comparaţie cu aspirina în reducerea recurenţei stroke-ului şi a mortalităţii vasculare. În două rapoarte asupra evoluţiei pacienţilor din trialul randomizat Stroke Prevention Atrial Fibrillation III a rezultat un beneficiu semnificativ în reducerea stroke-ului şi a evenimentelor embolice în grupul tratat cu doze ajustate de warfarină, comparativ cu grupul care a primit doze scăzute de warfarină plus aspirină. Mai mult, în timp ce, în grupul combinat, rata evenimentelor embolice a crescut semnificativ, progresiv, de la absenţa plăcilor la plăci complexe, rata evenimentelor a rămas relativ stabilă în grupul cu warfarină. Astfel, grupul cu cel mai mare risc al plăcilor ateromatoase aortice pare sa aibă cel mai mare beneficiu din anticoagularea maximală. Aceasta este în acord cu mecanismul embolic presupus al ateromelor arcului aortic.
    Au fost raportate şi cazuri care au fost tratate prin endarterectomie şi chiar terapie trombolitică, pentru ateroame mari.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.