Ars Medici

Chimioterapia la sfârşitul vieţii

de Dr. Constantin GOIAN - ian. 30 2015

Rata de supravieţuire pentru bolile incurabile s-a îmbunătăţit enorm în ultimii 30 de ani. Pacienţii cu boli incurabile, cu prognostic fatal în trecut (boala Hodgkin, leucemie acută etc.) se pot bucura în prezent de un tratament eficace cu şanse mari de vindecare. În plus, pacienţii cu neoplasme „comune“ (de ex. cancer de sân, cancer colorectal) beneficiază astăzi de tratamente mai eficiente ca urmare a terapiei adjuvante, un tratament controlat ce face ca boala să poată fi stabilă perioade lungi de timp. Se apreciază că peste 50% din pacienţii nou diagnoticaţi cu cancer se pot aştepta să supravieţuiască mai mult de cinci ani de la data diagnosticului.

Educaţie şi dezvoltare

Cursurile online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“. Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro

Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative (o nouă ediţie) este disponibilă în format tipărit, contra unei donaţii de 40 de lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă (Braşov, str. Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii la tel.: 0268.513.598

Conferinţa naţională de îngrijiri paliative (ediţia a 16-a) se va desfăşura în perioada 8–10 octombrie 2015 la Târgu Mureş. Detalii pe www.anip.ro

Şi totuşi, în timp ce medicina progresează în tratamentul bolilor incurabile, medicul se confruntă adesea cu eşec terapeutic. Atunci când pacientul nu poate beneficia decât de un tratament posibil agresiv, se consideră esenţial de a menţine doar acele medicamente care pot aduce un beneficiu imediat. Decizia de a limita arsenalul terapeutic trebuie analizată din punctul de vedere al medicului ce va iniţia conduita terapeutică, dar şi al pacientului, când poate face acest lucru. Nevoile şi dorinţele pacientului trebuie să fie în centrul atenţiei, interesele lui fiind un ghid pentru luarea deciziilor, care sunt influenţate de probleme religioase, etice etc.

Tratamentul multidisciplinar în cancer include chimioterapie, radioterapie, chirurgie, îngrijire paliativă. Într-un studiu efectuat în spitale şi clinici din Olanda la care au participat 14 medici şi 13 asistente medicale, a fost analizată contribuţia chimioterapiei la creşterea calităţii vieţii pacienţilor. Aportul chimioterapiei la debutul afecţiunii oncologice este substanţial. Dar decizia de a iniţia acest tratament în etapele finale ale bolii devine un proces delicat. În general, când scopul curativ a devenit irealizabil, obiectivul tratamentului chimioterapic este de întârziere a apariţiei simptomelor asociate procesului tumoral. Aceste obiective sunt adesea obţinute cu preţul efectelor indezirabile ale chimioterapiei, precum greaţa sau oboseala.

În stadiile finale ale bolilor oncologice, o consecinţă posibilă este că pacienţii sunt astfel împiedicaţi să se pregătească de moarte. A pune prea mult accent pe prelungirea vieţii ar putea avea un rezultat negativ şi există posibilitatea suprautilizării metodelor terapeutice în acest scop. Tendinţa de creştere a utilizării chimioterapiei la sfârşitul vieţii a fost descris ca o „tendinţă agresivă în îngrijirea cancerului“. Mack şi colab. au prezentat un studiu în care au obţinut rezultate mai bune la pacienţii care iniţial au primit îngrijire paliativă, inclusiv chimioterapie, dar la finalul bolii, în ultima săptămână de viaţă, nu au mai primit aceste îngrijiri, decât la cei care au primit îngrijirile până la sfârşitul vieţii. Bineînţeles că este necesară informarea pacientului asupra avantajelor, dar şi efectelor secundare ale chimioterapiei. În studiul olandez, deşi ambele grupuri (medici şi asistente) au considerat că starea de bine a pacienţilor devine dezideratul cel mai important, medicii sunt înclinaţi să păstreze tratamentul chimioterapic, iar asistentele – să exprime îndoieli în legătură cu el. Discuţia despre moarte cu pacienţii în acelaşi timp cu administrarea chimioterapiei este considerată contradictorie, diminuând speranţa de viaţă a pacienţilor. Concluzia studiului olandez este aceea că medicii în special ar trebui să-şi reechilibreze raportul între tratament şi calitatea vieţii, ajutorul oferit pacienţilor de personalul sanitar mediu fiind necesar.

O importanţă specială ar trebui acordată chimioterapiei la persoanele în vârstă, ştiind că peste 60% din cazurile de cancer în ţările occidentale apar la vârste de peste 65 de ani. Evaluarea funcţiilor vitale este fundamentală deoarece permite abordarea terapeutică ce cuprinde toate metodele – chirurgie, radioterapie, chimioterapie, terapie hormonală – fiecare fiind un vector de efecte potenţial toxice. O componentă specifică la persoanele în vârstă este evaluarea comorbidităţilor (funcţia renală, cardiacă, teste funcţionale pulmonare, osteodensimetrie).

O constatare statistică referitoare la stadiul metastazelor a arătat că numărul lor scade odată cu vârsta, de la o valoare medie de 3 pentru populaţia de 55 de ani la 1,6 la cei peste 75 de ani. În mod similar, în cazul cancerului de sân, există mai puţine atingeri hepatice la pacienţii peste 75 de ani; cu toate acestea, rata metastazelor pulmonare şi pleurale a rămas constantă. În acest context, cancerul este sau ar putea fi mai puţin agresiv la persoanele în vârstă? Deşi a fost raportată o supravieţuire mai lungă la pacienţii în vârstă cu cancer mamar, de colon, pulmonar, prostatic sau renal, studiile epidemiologice infirmă acest lucru. De fapt, acest lucru implică mai multe noţiuni: gradul histologic, indicele mitotic, anomaliile cromozomiale, absenţa/prezenţa metastazelor etc. O tumoră cu un timp de dublare rapid (de ex. limfom nonHodgkin) răspunde mai bine la chimioterapie, în timp ce alte tumori cu timp de dublare mai lung au un prognostic iniţial mai bun, dar un prognostic mai rău pe timp lung. Protocolul chimioterapiei trebuie să fie în conformitate cu monitorizarea clinică – nutriţie, hidratare, evaluare cardiacă, neurologică şi biologică (în special rinichi). De aceea, se consideră că riscul de toxicitate dat de tratamentul chimioterapic este un dezavantaj pentru persoanele în vârstă.

Notă autor:

Bibliografie

1. Jemal A et al. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2002 Jan-Feb; 52(1):23-47

2. Howe HL et al. Annual report to the nation on the status of cancer (1973 through 1998), featuring cancers with recent increasing trends. J Natl Cancer Inst. 2001 Jun 6;93(11):824-42

3. Emanuel EJ et al. Chemotherapy use among Medicare beneficiaries at the end of life. Ann Intern Med. 2003 Apr 15;138(8):639-43

4. Earle CC et al. Aggressiveness of cancer care near the end of life: is it a quality-of-care issue? J Clin Oncol 2008 Aug 10;26(23):3860-6

5. Barnato AE et al. Trends în inpatient treatment intensity among Medicare beneficiaries at the end of life. Health Serv Res. 2004 Apr;39(2):363-75

6. Grady D et al. Less is more: how less health care can result în better health. Arch Intern Med. 2010 May;170(9):749-50

7. Earle CC et al. Aggressiveness of cancer care near the end of life: is it a quality-of-care issue? J Clin Oncol 2008 Aug 10;26(23):3860-6

8. Earle CC et al. Trends în the aggressiveness of cancer care near the end of life. J Clin Oncol 2004 Jan 15;22(2):315-21

9. Braga S et al. The aggressivgeness of cancer care în the last three months of life: a retrospective single centre analysis. Psychooncology 2007 Sep;16(9):863-8

10. Mack JW et al. End-of-life discussions, goal attainment, and distress at the end of life: predictors and outcomes of receipt of care consistent with preferences. J Clin Oncol 2010 Mar 1;28(7):1203-8

11. Steward WP et al. New drugs in the treatment of non-small cell lung cancer. Ann Oncol 1995;6 Suppl 1:49-54

14. Balducci L, Lyman GH, Ershler BM, Extermann M, (eds). Comprehensive geriatric oncology. 2nd edn. Taylor & Francis, London

15. Khatcheressian JL et al; American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting.
J Clin Oncol. 2006 Nov 1;24(31):5091-7

16. Bohlius J et al. Recombinant human erythropoietins and cancer patients: updated meta-analysis of 57 studies including 9353 patients. J Natl Cancer Inst. 2006 May 17,98(10):708-14

17. Abernethy AP et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Sep 4;376(9784-93).
784-93

18. McCallum PD, Fornari A. Nutrition in palliative care. In: Elliott L, Molseed LL, McCallum PD, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. 2nd ed. Chicago, III: American Dietetic Association, 2006, pp 201-7.

19. Torelli GF et al. Use of TPN in terminally ill cancer patients. Nutrition. 1999 Sep;15(9):665-7

20. Statement on Artificial Nutrition and Hydration Near the End of Life. Glenview, III: American Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2006

21. Zhukovsky DS et al. Wide variation in content of inpatient do-not-resuscitate order forms used at National Cancer Institute-designated cancer centers in the United States. Support Care Cancer. 2009 Feb;17(2):109-15

22. Wright AA et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA. 2008 Oct;300(14):1665-73

23. Miyashita M et al. Factors contributing to evaluation of a good death from the bereaved family member’s perspective. Psychooncology. 2008 Jun;17(6):612-20

24. von Gunten CF, Weissman DE. Ventilator Withdrawal Protocol, Part 1, 2nd ed. Milwaukee: Medical College of Wisconsin, End-of-Life Palliative Education Resource Center, 2005

25. van Dooren S et al. Exploration of concerns of relatives during continuous palliative sedation of their family members with cancer. J Pain Symptom Manage. 2009 Sep;38(3):452-9

26. Fainsinger RL et al. A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med. 2000 Jul;14(4):
257-65

27. Morita T et al; Japan Pain, Palliative Medicine, Rehabilitation, and Psycho-Oncology Study Group. Ethical validity of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage. 2005 Oct;30(4):308-19

28. Morita T et al; Japan Pain, Palliative Medicine, Rehabilitation, and Psycho-Oncology Study Group. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage. 2005 Oct;30(4):320-8

29. Elsayem A et al. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer. 2009 Jan;17(1):53-9

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Chimioterapia la sfârşitul vieţii

Din aceeași categorie