În practica neurochirurgicală, patologia
vasculară intracerebrală ocupă un loc însemnat prin implicaţiile importante din
punct de vedere prognostic ale unor afecţiuni benigne prin natură, însă care
pot evolua sever, determinând sechele funcţionale importante sau chiar deces
dacă nu sunt manageriate adecvat. Din cadrul larg al patologiei vasculare
intracraniene, anevrismele intracraniene ocupă un loc important. Conform
datelor American Association of Neurological Surgeons şi American Stroke
Association, în SUA se estimează că 1,5 până la 5% din populaţie este
purtătoarea unui anevrism intracranian, iar anual până la 30.000 de persoane
vor avea un episod de hemoragie subarahnoidiană prin ruptura unui anevrism
intracranian. La nivel mondial, incidenţa se situează între 5,1 şi 19,6 cazuri
la 100.000 de locuitori, în funcţie de caracteristicile demografice şi de
studiile efectuate.
Odată instalate semnele clinice sugestive
ale unei hemoragii subarahnoidiene, se pune problema confirmării acesteia şi a
identificării imagistice a sursei de sângerare, care poate fi de la nivelul
unui anevrism intracranian, a unei malformaţii arteriovenoase sau idiopatică.
În cadrul investigaţiilor neuroimagistice pentru anevrismele intracraniene,
standardul de aur îl reprezintă angiografia cu substracţie digitală (DSA). În
cazul în care această investigaţie nu poate fi efectuată din diverse cauze
(stare generală gravă, indisponibilitate tehnică etc.), în situaţii de urgenţă
pot fi efectuate şi alte investigaţii, aşa cum sunt cele de tip angio-CT sau
angio-IRM, care au avantajul faptului că au un grad de identificare a dilataţiei
anevrismale apropiat de cel al DSA. Dintre acestea, examinarea angio-CT, prin
reconstrucţie 3D, poate da informaţii destul de precise legate de localizare şi
de raportul cu relieful osos al bazei craniului din apropiere. În cadrul unui
studiu efectuat pe un grup larg de pacienţi, sensibilitatea, specificitatea şi
acurateţea angiografiei CT cu secţiuni multiple pentru detectarea anevrismelor
au fost de 99%, 88% şi, respectiv, 98%.
În cele ce urmează, prezentăm cazul unui
pacient în vârstă de 59 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, care, cu
două zile anterior prezentării în clinică a acuzat, după un efort fizic şi
psihic susţinut (a condus practic fără pauză aproape 1.200 km), alterarea
tranzitorie a stării de conştienţă urmată de cefalee intensă. Având în vedere
faptul că simptomatologia algică a persistat, practic fără o ameliorare clară,
pacientul efectuează, la cca 36 de ore de la evenimentul iniţial, într-un
serviciu din provincie, un CT cerebral care decelează hemoragie subarahnoidiană
şi ridică suspiciunea unei malformaţii vasculare cerebrale rupte, pacientul
fiind îndrumat către clinica noastră.
La internare, pacientul era conştient,
cooperant (scor Glagow 15), cu uşoară redoare de ceafă şi cefalee importantă,
fiind încadrabil, după scala Hunt & Hess, în primul grad.
Ca primă investigaţie, la 48 ore de la
debutul episodului de cefalee, pacientul efectuează un examen IRM cerebral cu
secvenţă angio-IRM, care evidenţiază anomalii de semnal în spaţiile
subarahnoidiene (compatibile IRM cu hemoragia subarahnoidiană), acumulare
hematică la nivelul coarnelor occipitale şi trigoanelor ventriculilor laterali,
cu suspiciunea unui mic anevrism sacciform corespunzător originii arterei
comunicante anterioare din artera cerebrală anterioară de partea stângă (fig.
1). Medicul radiolog care a efectuat investigaţia recomandă, pentru o mai
bună caracterizare, completarea investigaţiilor cu un examen angio-CT pentru
poligonul Willis.
Examenul angio-CT cerebral efectuat în ziua
următoare, la aproape 72 de ore de la debut, confirmă prezenţa unui anevrism
sacciform cu diametrul axial de 5 mm, situat la nivelul locului de origine al
arterei cerebrale anterioare din artera cerebrală stângă (fig. 2). După
efectuarea examenului angio-CT cerebral, pacientul începe să acuze accentuarea
sindromului algic, fără alterarea stării de conştienţă.
Având în vedere intervalul scurs de la debut
şi tendinţa la agravare a simptomatologiei clinice, se consideră cazul ca fiind
o urgenţă şi se decide efectuarea unei intervenţii chirurgicale de clipare a
anevrismului intracranian. Se decide renunţarea la efectuarea unui examen
angiografic cu substracţie digitală (DSA), având în vedere vizualizarea bună a
anevrismului pe examinarea angio-CT şi faptul că ar fi determinat o temporizare
de încă minimum 24 de ore a intervenţiei chirurgicale.
Astfel, la aproape 96 de ore de la debutul
sângerării, se practică cliparea anevrismului de arteră comunicantă anterioară
cu un clip Yassargil drept de 7 mm, cu evoluţie postoperatorie imediat
favorabilă, fără deficite neurologice. Examinarea CT cerebrală şi angio-CT (fig.
3–4) efectuată la 24 de ore postoperator evidenţiază excluderea
anevrismului din circulaţie.
Pacientul a fost externat la zece zile
postoperator, fără deficite neurologice, conştient, cu remisia sindromului
algic cefalic. CT cerebral efectuat la patru zile postoperator decelează o mică
zonă hipodensă frontală stângă, secundară retracţiei realizate intraoperator
pentru a avea un abord adecvat al leziunii, fără răsunet clinic.
În concluzie, putem spune că anevrismele de
dimensiuni mici reprezintă o problemă majoră în practica neurochirurgicală,
care necesită un management adecvat, iar soluţiile terapeutice alese trebuie
adoptate înainte de agravarea stării generale şi neurologice a pacientului,
întrucât acestea sunt anevrismele cu dimensiune critică, care au potenţial de
resângerare important, cu implicaţii prognostice severe. Investigaţiile
neuroimagistice sunt esenţiale pentru adoptarea soluţiilor terapeutice
adecvate, iar între acestea examinarea angio-CT are avantajul caracterului
minim invaziv şi aduce informaţii importante, apropiate de cele obţinute prin
angiografie DSA, standardul de aur al examinării imagistice, fiind de cele mai
multe ori suficientă, dacă aceasta din urmă nu poate fi efectuată în timp util,
pentru planificarea strategiei terapeutice.