Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Managementul arsurilor cutanate

Viața Medicală
Dr. Bogdan PAVEL vineri, 13 ianuarie 2017

Prin acest articol, autorul dorește să răspundă multitudinii de informații nefiltrate apărute în presa generalistă despre arsuri și confuziilor induse chiar și în rândul cadrelor medicale când vine vorba de marii arși. Articolul de față este unul de popularizare, pentru medicii de alte specialități decât chirurgia plastică și reparatorie, pentru studenți, pentru asistenții medicali. În text nu este abordată întreaga problematică a pacientului ars, autorul axându-se pe câteva chestiuni de interes general: managementul prespitalicesc, arsura de căi aeriene, mortalitatea la pacientul ars, incidența infecțiilor nosocomiale. (Redacția)

 

 

     Arsurile cutanate pot apărea prin mai multe mecanisme: opărire, contact cu un obiect încins, flacără, arsuri chimice, electrice, prin radiații (foarte rar). Modificările care apar la nivelul pielii depind de intensitatea stimulului (de exemplu, temperatura) și de perioada de expunere la acest stimul, apărând arsuri cutanate de diferite grade, astfel: gradul I reprezintă o afectare a stratului epitelial al pielii și apare ca piele de culoare roz; arsurile de gradele IIa și IIb sunt arsuri intermediare interesând epiteliul și un procent variabil din derm, în această situație apărând flictene cu caracter serocitrin sau hemoragic; arsura de gradul III este cea mai profundă, implicând toate straturile pielii, are aspect de piele de culoare albă/normală sau necroză și necesită sancțiune chirurgicală dacă depășește mai mult de 5% din suprafața corporală. Atitudinea chirurgicală în cazul arsurilor de gradul III constă în excizia tegumentelor arse și grefarea lor cu piele. La un pacient care prezintă o arsură profundă, aceasta va fi însoțită întotdeauna și de arsuri intermediare care se dispun concentric în jurul celei profunde.
     Vindecarea unei arsuri depinde de gradul ei: o arsură de gradul IIa necesită până la trei săptămâni pentru a se vindeca, iar o arsură de gradul IIb necesită până la patru săptămâni. Aceasta este evoluția dacă arsurile se vindecă, întrucât există posibilitatea ca acestea să se aprofundeze și, din arsuri intermediare, să devină profunde, ulterior necesitând excizie-grefare.

 

Managementul prespitalicesc

 

     În momentul în care personalul medical ajunge la locul unui incendiu cu victime, primul gest care trebuie făcut este extragerea pacientului ars din zona de incendiu și stingerea cu apă a flăcărilor ce încă mai cuprind anumite zone ale corpului; dacă nu există apă, se poate folosi orice lichid care nu arde, de exemplu lapte. Pasul următor este evaluarea rapidă a stării pacientului (urmând algoritmul ABC); dacă pacientul este în stop cardiorespirator, se încep manevrele de resuscitare, dacă nu, se îndepărtează hainele arse și toate accesoriile (inele, ceasuri, cercei, alte bijuterii) care trebuie strânse și păstrate pentru examinarea ulterioară (1, 2).
     Plaga arsă trebuie răcită cu apă rece (nu se aplică gheață) timp de zece minute. Scopul este de a reduce durerea și edemul prin inhibarea eliberării de histamină de către mastocite. Reacțiile adverse ale aplicării prelungite de apă foarte rece sunt hipotermia și aprofundarea arsurii (în urma vasoconstricției). Principiul ce trebuie urmat este: răcește plaga și încălzește pacientul. Pe plăgile arse nu este recomandat să se aplice nicio cremă sau loțiune în prima fază. Plăgile arse vor fi acoperite cu pansamente special concepute pentru arsuri (ce conțin ulei din arbore de ceai), iar pacientul va fi învelit cu o folie protectoare din aluminiu, pentru a preveni hipotermia.
     În ce privește abordul venos și începerea repleției volemice, dacă arsura este mică (sub 20% din suprafața corporală), iar pacientul poate fi transportat în mai puțin de 30 de minute la spital, nu este obligatorie canularea venoasă și începerea repleției volemice intravenoase. Deoarece, de cele mai multe ori, echipajul medical care ajunge primul la un accident cu pacienți arși nu are experiență în estimarea corectă a suprafeței arse, iar timpul estimat până la cel mai apropiat spital poate fi prelungit de un accident rutier survenit pe timpul transportului, ar trebui ca tuturor pacienților să li se monteze două catetere venoase periferice (branule) de 16 G, chiar și prin plaga arsă dacă nu au alt abord liber, și să se înceapă repleția volemică. Aceasta se face cu ser fiziologic (de preferat încălzit). Necesarul de lichide ce trebuie administrate unui pacient cu arsură cutanată mai mare de 20% din suprafața corpului este variabil. Se poate utiliza ca punct de plecare formula Parckland (4 ml/kgc/suprafață arsă), ținta fiind ca, după 24 de ore, hematocritul să fie în jur de 45–50% (3).
     Administrarea de oxigen pe masca facială (10–12 l/min) este rezervată pacienților care prezintă semne de arsuri de căi aeriene. Dar, cum de multe ori aceste semne nu sunt recunoscute, este de preferat ca tuturor pacienților să li se administreze oxigen.
     În concluzie, sunt câțiva pași de urmat: extragerea pacientului, evaluarea stării clinice (ABC), îndepărtarea hainelor și a accesoriilor, răcirea plăgii arse (zece minute), obținerea cel puțin a unui abord venos și începerea repleției volemice (atenție la pacienții vârstnici, care pot avea insuficiență ventriculară stângă), administrarea de oxigen pe masca facială.
     Transportul unui pacient ars ar trebui să se facă către un centru specializat în tratamentul arsurilor. Dacă distanța către un astfel de centru este mai mare de 30 de minute, pacientul trebuie transportat către cel mai apropiat spital care are o unitate de primiri urgențe. Analgezia pe perioada transportului se va asigura cu opioide administrate intravenos sau, în lipsa acestora, se poate administra un amestec de protoxid de azot și oxigen în raport 50:50. Pentru a preveni greața indusă de opioide, trebuie administrat și un antiemetic.

 

Tipuri particulare de arsuri cutanate

 

     În cazul arsurilor chimice, personalul medical trebuie să se protejeze cu mănuși, mască facială și ochelari de protecție. După extragerea pacientului, se îndepărtează hainele (care, de asemenea, vor trebui păstrate pentru analiză). Plăgile arse trebuie spălate cu apă administrată sub presiune pentru îndepărtarea agenților chimici. În cazul acizilor, spălarea plăgii trebuie să continue două ore, iar în cazul substanțelor alcaline – douăsprezece ore. Nu este indicat să se administreze soluții alcaline la arsura cu acizi și invers, deoarece aceste reacții sunt exoterme și duc la agravarea arsurii inițiale.
     Dacă există suspiciunea că pacientul prezintă arsuri prin electrocutare, primul lucru care trebuie făcut este oprirea alimentării cu electricitate, de la cel mai apropiat panou electric. După aceea, pacientul trebuie îndepărtat din zona respectivă utilizând obiecte de lemn/plastic care nu conduc curentul electric. Evaluarea stării clinice a pacientului trebuie realizată rapid, deoarece mulți pacienți fac tulburări de ritm ce produc stop cardiac. Acești pacienți trebuie priviți ca având suspiciune de fractură de bază de craniu întrucât de multe ori pot suferi și traumatisme craniene în urma căzăturii.

 

Arsurile de căi aeriene

 

     Arsurile de căi aeriene apar atunci când pacientul inhalează aer fierbinte și/sau substanțe toxice. Semnele care trebuie să orienteze medicul către o arsură de căi aeriene sunt: incidentul s-a produs într-un spațiu închis, pacientul prezintă arsuri la nivelul feței, prezintă funingine în spută, apare modificarea vocii. Gravitatea arsurilor de căi aeriene este dată și de faptul că, după injuria inițială (termică și/sau chimică), cel mai frecvent, plămânul este supus și unei a doua injurii, ce poate fi indusă de sepsis, de răspunsul inflamator sistemic secundar arsurii cutanate sau de ventilația mecanică agresivă. Inhalarea de aer fierbinte (injuria termică) va duce la afectarea căilor aeriene superioare, inducând modificări vizibile bronhoscopic, în timp ce inhalarea de substanțe toxice va produce afectarea căilor respiratorii inferioare, inclusiv alveolele.
     Substanțele toxice cel mai frecvent întâlnite sunt: dioxidul de sulf, dioxidul de azot, amoniacul și clorul.
     Manifestările clinice în cazul arsurilor de căi aeriene pot apărea imediat, dar adeseori apar și la 12 până la 48 de ore de la incident. Astfel, dacă la evaluarea inițială, în pofida prezenței semnelor descrise mai sus, pacientul nu manifestă clinic semne de disfuncție respiratorie, nu înseamnă că acesta nu are arsură de căi aeriene. Conduita corectă este ca, în aceste situații, pacientul să fie îndrumat de urgență către un centru specializat în tratamentul arsurilor. Arsura de căi aeriene nu trebuie minimalizată, deoarece, deși este posibil ca arsura cutanată (externă) să fie mică, injuria pulmonară poate duce la activarea unei reacții inflamatorii sistemice extrem de agresive, care se soldează de multe ori cu decesul pacientului (4).
     Pe lângă substanțele enumerate mai sus, pacientul inhalează adeseori și cantități crescute de monoxid de carbon, care se va lega de hemoglobină și va afecta capacitatea de transport a oxigenului. Astfel, hipoxia manifestată la nivel tisular este mixtă, indusă atât de hipoxemia secundară disfuncției pulmonare, cât și de scăderea ofertei de oxigen prin alterarea capacității de saturare a hemoglobinei. Țesutul cel mai sensibil la hipoxie este creierul, astfel încât, la pacienții cu arsură de căi aeriene ce sosesc sedați și intubați la spital, funcția neurologică trebuie cât mai repede evaluată atât clinic, cât și paraclinic, dacă este posibil (EEG, NIRS, măsurarea presiunii intracraniene).
     Tratamentul arsurilor de căi aeriene include: bronhoscopia (pentru diagnostic și îndepărtarea reziduurilor), ventilație mecanică protectivă (volum curent de 4–6 ml/kgc și menținerea unei presiuni de platou mai mici de 30 cm H2O), administrarea de β2-simpatomimetice, nebulizări cu heparină și acetilcisteină, administrare de NO (când este cazul).

 

Mortalitatea

 

     În ce privește mortalitatea marilor arși, trebuie făcută o distincție foarte clară între mortalitatea raportată la nivelul centrelor de arși care au în componență secția de arși și secția de terapie intensivă de mari arși și mortalitatea doar în secția de terapie intensivă. Când se raportează o mortalitate de sub 10%, aceasta se referă la centrele de arși și nu la secțiile de terapie intensivă unde sunt admiși marii arși. În SUA, s-a raportat o mortalitate de 5,3% pe o durată de zece ani, în timp ce în Europa a variat, în funcție de țară, între 1,4 și 18%, cu un maximum de 34% (5). De asemenea, în Europa, mortalitatea a fost asociată cu arsurile mai mari de 44–50% din suprafața corporală.
     În cazul marilor arși, mortalitatea este influențată foarte mult și de vârstă. Astfel, la un pacient în vârstă de 20 de ani cu o arsură de 40% din suprafața corporală, mortalitatea este de 8%, în vreme ce, la un pacient de 70 de ani cu aceeași suprafață arsă, mortalitatea este de 94% – și asta în lumea civilizată! Un alt aspect deloc de neglijat este începerea la timp a repleției volemice, astfel încât, la copii, s-a constat că întârzierea cu mai mult de două ore a începerii repleției volemice este asociată cu creșterea mortalității (6). De ce moare cel mai frecvent un pacient ars cu o evoluție trenantă? În SUA, cea mai frecventă cauză a fost sepsisul, în proporție de 61% (7). Sepsis care apare atât ca urmare a pierderii barierei protectoare a pielii (pielea având și rol imunologic), cât și a scăderii imunității (atât umorale, cât și celulare).

 

Infecțiile nosocomiale

 

     Ideea că pacienții pot sta à la longue într-o secție de terapie intensivă fără să se infecteze este un mit. Însă este adevărat că se infectează mult mai greu după aproximativ 10–14 zile, când organismul pacientului a trecut de faza acută a arsurii și poate tolera mai bine o infecție. Infecțiile nosocomiale există în aproape toate centrele de arși din lume (spun aproape și nu toate întrucât nu am informații despre absolut toate centrele de arși din lume). Cel mai frecvent sunt implicate trei bacterii Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii și Staphylococcus aureus. Interesant este însă că, în funcție de centrul de arși, frecvența germenului dominant se schimbă: la centrul din Sofia cel mai frecvent apare stafilococul, pe când în centrele din Teheran și Istanbul apare piocianicul pe primul loc, la fel ca în alte centre din Europa (8–10). În România, nu cred că este cazul să mai spun care e cel mai frecvent germen! Mai apar însă și diferențe legate de momentul apariției culturilor pozitive; astfel, în centrul din Teheran, în primele 48 de ore, se pozitivează 40% din culturile de plagă, în timp ce, în Europa de Vest, culturile încep să se pozitiveze după 10–14 zile. Într-un studiu ce a înrolat 169 de pacienți, efectuat la centrul din Istanbul, s-a constatat că infecțiile nosocomiale apar la aproximativ 75% din pacienți, 56% fiind reprezentate de infecțiile de plagă.
     Diferențe există și în ce privește sediul primei infecții nosocomiale. În țările mai puțin dezvoltate (inclusiv România), primele culturi care se pozitivează sunt cele recoltate din plaga arsă, pe când, în Europa de Vest, prima infecție apare la nivel pulmonar și este dată de pneumonia asociată ventilației mecanice. Pacienții cei mai predispuși la infecții sunt copiii, vârstnicii, pacienții obezi și pacienții diabetici (11).
     În urma unui stagiu, ca observator, efectuat la centrul de arși al spitalului Akademiska din Uppsala, am înțeles de ce un pacient ajunge să se infecteze abia după 10–14 zile. Erau: un pacient în salon, o asistentă la doi pacienți, un asistent junior lângă fiecare pacient 24 din 24 de ore, fiecare salon era prevăzut cu filtru, iar farmacia era pe secție, astfel încât nu era nevoie că asistentele să iasă din secție pentru a lua medicamentele. Dacă nu se îndeplineau criteriile minimale de personal, secția era închisă! Costul spitalizării unui pacient ars ajungea astfel la cinci-șase mii de euro pe zi, la fel ca în restul Europei de Vest, bani care nu se regăsesc doar în personal, ci și în analize mult mai complexe (culturi de țesut, PCR de viruși, fungi), iar antibioticoterapia era ghidată după concentrația serică a antibioticului. În România, costul spitalizării unui pacient ars în terapie intensivă este de 750 de euro/zi și mai sunt și alte minusuri, ce nu țin de finanțare. Personal, consider că un management prespitalicesc corespunzător urmat de un act chirurgical eficient și efectuat la timp, alături de un control cât mai strict al infecțiilor nosocomiale constituie cheia succesului la un pacient ars.
Bibliografie

1. Shrivastava P, Goel A. Pre-hospital care in burn injury. Indian J Plast Surg. 2010 Sep;43(Suppl):S15-22

2. Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital approach to burns patient management. Emerg Med J. 2004 Jan;21(1):112-4

3. Zhao LP et al. Clinical study on hematocrit used as a predictor for evaluation of resuscitation effect in the early shock stage after burn. Article in Chinese. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2013 Jun;29(3):235-8

4. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Apr 19;21:31. doi: 10.1186/1757-7241-21-31

5. Brusselaers N et al. Severe burn injury in Europe: a systematic review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality. Crit Care. 2010;14(5):R188

6. Barrow RE et al. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation. 2000 Jul;45(2):91-6

7. Gomez R et al. Causes of mortality by autopsy findings of combat casualties and civilian patients admitted to a burn unit. J Am Coll Surg. 2009 Mar;208(3):348-54

8. Leseva M et al. Nosocomial infections in burn patients: etiology, antimicrobial resistance, means to control. Ann Burns Fire Disasters.
2013 Mar 31;26(1):5-11

9. Azimi L et al. Nosocomial infections in burned patients in Motahari hospital, Tehran, Iran. Dermatol Res Pract. 2011;2011:436952

10. Oncul O et al. Prospective analysis of nosocomial infections in a burn care unit, Turkey. Indian J Med Res. 2009 Dec;130(6):758-64

11. Church D et al. Burn wound infections. Clin Microbiol Rev. 2006 Apr;19(2):403-34

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.