Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Semnificaţia clinică, screeningul şi managementul microalbuminuriei la pacienţi cu diabet zaharat tip 1

Viața Medicală
Conf. dr. Manole COJOCARU miercuri, 23 ianuarie 2013
Viața Medicală
Dr. Constantin BĂLĂEŢ miercuri, 23 ianuarie 2013

Prezentă la peste o treime din pacienţii cu diabet zaharat, microalbuminuria constituie un marker important pentru evoluţia bolii. Identificarea microalbuminuriei în stadiile precoce ale afectării renale îi ajută pe clinicieni la stabilirea strategiei optime pentru controlul adecvat al diabetului. În sprijinul lor vine articolul semnat de conf. dr. Manole Cojocaru şi dr. Constantin Bălăeţ.

   Una dintre complicaţiile diabetului zaharat este nefropatia diabetică, care se detectează în stadiul precoce cu ajutorul microalbuminuriei. Normal, albumina nu este prezentă în urină, deoarece aceasta este reţinută în sânge de rinichi. Concentraţia normală de albumină excretată este sub 20 mg/zi (15 µg/min). Excreţia persistentă de albumină – între 30 şi 300 mg/zi (20–200 µg/min) – este denumită microalbuminurie.
   Microalbuminuria prezintă semnificaţie prognostică. La pacienţii cu diabet zaharat (în special diabet tip 1), microalbuminuria persistentă poate fi un indicator de nefropatie diabetică. Microalbuminuria este, de asemenea, asociată cu afectarea cardiovasculară, atât la pacienţii cu diabet, cât şi la cei fără diabet.
   Microalbuminuria este diagnosticată fie în urina recoltată în 24 ore (20–200 µg/min) sau, mai frecvent, prin concentraţii crescute într-un spot/emisie spontană de urină (30–300 mg/l). Microalbuminuria trebuie să fie detectată la două din trei măsurători efectuate într-o perioadă de două-trei luni.
   Nivelul de proteine urinare produse prin microalbuminurie nu poate fi detectat prin teste care presupun utilizarea unei sonde (dipstick) pentru urină.
   Apariţia microalbuminuriei a fost legată de prezenţa diabetului zaharat. Alţi factori care determină microalbuminuria sunt: presiunea arterială crescută, antecedente de afectare renală din cauza diabetului, fumatul, supraponderalitatea. Rezultatele testului pot fi influenţate de activitatea fizică în ziua când se recoltează urina, infecţia tractului urinar, insuficienţa cardiacă, controlul metabolic deficitar (glicemia crescută), hematurie.

 

 

   Diabetul zaharat este cauza care conduce la insuficienţă renală în stadiul terminal. Excreţia urinară de proteine este manifestarea cea mai precoce a nefropatiei diabetice. Testele convenţionale (dipsticks) nu detectează creşteri mici ale excreţiei de albumină în stadiile precoce de nefropatie.
   Microalbuminuria este diagnosticată atunci când nivelul de albumină în urină este întot­deauna uşor crescut. Microalbuminuria este definită ca 30–300 mg de albumină ce se pierd în 24 de ore sau 30–300 µg/mg de creatinină. Aceasta este diferită de proteinurie, care apare atunci când nivelul de proteine în urină este mai crescut de 300 mg/zi.
   Microalbuminuria este un semn că sunt lezate vasele de sânge implicate în filtrarea pro­du­şilor de degradare în rinichi. Microalbuminuria poate fi primul semn de lezare a rinichiului sau de boală renală. Pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 pot să prezinte rinichiul lezat ca o complicaţie a diabetului zaharat.
   La 80% din pacienţii cu diabet tip 1 şi micro­albuminurie, excreţia de albumină în urină creşte la o rată de 10–20% pe an, cu apariţia proteinuriei (peste 300 mg albumină/zi) în 10–15 ani. După apariţia proteinuriei, majoritatea pacienţilor (peste 80%) prezintă rata de filtrare glomerulară scăzută şi, după un timp, apare boala renală în stadiul terminal.
   În diabetul zaharat tip 2, 20–40% din pacienţii cu microalbuminurie evoluează cu nefropatie manifestă, dar după 20 de ani de nefropatie numai aproximativ 20% din pacienţi dezvoltă boala renală în stadiul terminal. Atât pacienţii cu diabet tip 1, cât şi cei cu tipul 2 prezintă risc crescut pentru boala cardiovasculară.
   Aproximativ 40% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 prezintă microalbuminurie. Peste 40–50% din pacienţii cu diabet tip 2 care prezintă microalbuminurie decedează cu boală cardiovasculară. Detectarea timpurie a microalbuminuriei prin screening permite intervenţii care au ca scop să prevină nefropatia diabetică.
   Pacienţii cu diabet zaharat prezintă risc de microalbu­minurie dacă: • excreţia de albumină este peste limita normalului (20–30 mg/zi) • presiunea sistolică este mai mare de 130 mm Hg • hemoglobina glicată depăşeşte valoarea de 0,09 • nivelul colesterolului total creşte peste 5,24 mmol/l.
   Controlul glicemiei poate să prevină progresia microalbuminuriei. Prevenirea primară (a microalbumi­nuriei) poate fi obţinută prin controlul bun al glucozei serice şi al tensiunii arteriale. Prevenirea secundară (a progresiei microalbuminuriei spre nefropatie) se face prin tratarea hipertensiunii arteriale. Prevenirea terţiară (a progresiei nefropatiei diabetice către boala renală terminală) se realizează tot prin tratarea hipertensiunii arteriale.
   Odată microalbuminuria diagnosticată, pacientul cu diabet zaharat trebuie să-şi controleze factorii de risc pentru boala cardiovasculară. Valorile ţintă sunt de 130/80 mm Hg pentru tensiunea arterială şi de 2,5 mmol/l pentru LDL-colesterol.
   Rolul rezistenţei la insulină în patogenia microalbumi­nuriei a fost sugerat, nefiind încă demonstrat. Dovezile sugerează că rezistenţa la insulină precede şi probabil contribuie la dezvoltarea microalbuminuriei la pacienţii cu diabet tip 1. Evidenţele, la pacienţi cu diabet tip 2, sunt mai puţin clare, din cauză că asocierea dintre rezistenţa la insulină şi microalbuminurie a fost sugerată de unele studii, dar nu a fost confirmată de altele. Studii longitudinale sunt necesare pentru a clarifica mai bine rolul rezistenţei la insulină în patogenia microalbuminuriei în diabetul tip 2.
   Semnificaţia microalbuminuriei. Microalbuminuria este: indicator de afectare cardiovasculară subclinică; marker al disfuncţiei endoteliale vasculare; marker important de prognostic pentru afectarea renală în diabet şi hipertensiune. Creşterea microalbuminuriei în primele 48 de ore de la internarea în unitatea de terapie intensivă anunţă riscul de insuficienţa respiratorie acută, insuficienţa multiplă de organ, deces; factor de risc pentru trombembolismul venos.
     În ceea ce priveşte frecvenţa testării, recomandările includ determinarea anuală a microalbuminuriei la pacienţi sub 70 ani cu diabet zaharat tip 2 şi la pacienţi peste vârsta de 12 ani cu diabet zaharat tip 1. Se recomandă ca testul să fie efectuat la un pacient în momentul în care este diagnosticat cu diabet zaharat tip 2. În cazul diabetului tip 1, testarea anuală a microalbuminuriei va începe la cinci ani de la stabilirea diagnosticului. În caz de diabet zaharat şi dacă microalbuminuria este detectată precoce, există tratament care poate să reducă lezarea rinichiului.
   Microalbuminuria poate, de asemenea, să fie un semn de lezare a vaselor inimii. Microalbuminuria poate fi semn că pacientul prezintă risc crescut de boală cardiacă, în special în diabetul zaharat tip 2.
   Rolul analizei de rutină a urinei este puţin clar la pacienţii cu microalbuminurie. Unii susţin testarea proteinelor urinare pentru monitorizarea tratamentului, ce include controlul glicemiei, controlul minuţios al hipertensiunii arteriale, restricţia proteinelor din dietă şi tratamentul cu inhibitori de angiotensină. Tratamentul (de exemplu, cu inhibitori ai enzimei de conversie a angio­tensinei) a dus la scăderea ratei de creştere a excreţiei de albumină în urină, iar controlul glicemic intensiv este asociat cu întârzierea progresiei excreţiei urinare de albumină.
Testarea anuală a microalbuminuriei la pa­cienţi fără proteinurie trebuie să înceapă la pu­bertate sau după pubertate, la cinci ani de la sta­bilirea diagnosticul de diabet tip 1 şi în momentul stabilirii diagnosticului de diabet tip 2. Detectarea precoce a microalbu­minuriei permite intervenţia tim­purie, cu scopul întârzierii de­butului nefro­patiei diabetice manifeste.
    Microalbuminuria se întâl­neşte rareori după o durată scurtă a diabetului tip 1 sau înaintea pubertăţii. Testarea este mai puţin urgentă în aceste situaţii. Totuşi, dificultatea în precizarea datei debutului diabetului tip 2 impune iniţierea testării anuale precoce după stabilirea diagnosticului.
    Recoltarea urinei pe 24 de ore are avantaje precum posi­bilitatea de a măsură clearanceul la creatinină, dar şi ra­portul albumină/creati­nină pare să fie o alternativă accep­tabilă. Albumina este stabilă în urina netratată păstrată la 4°C.
   Testele de screening semicantitative sau calitative pentru microalbuminurie trebuie să fie pozitive la 95% din pacienţii cu microalbuminurie, ca să fie folositoare pentru screen­ing (sensibilitate crescută). Rezultatele pozitive necesită confirmarea prin metoda cantitativă. Se recomandă înlocuirea cu teste cantitative.
   Creşteri tranzitorii ale excreţiei urinare de albumină au fost raportate în timpul hiperglicemiei de scurtă durată, efortului fizic, infecţiei urinare, în caz de hipertensiune marcată, insuficienţă cardiacă, febră.
   Microalbuminuria se poate detecta la pacienţi care suferă intervenţii chirurgicale mari, în special când se complică cu sepsis, în caz de poliartrită reumatoidă şi afectarea inflamatorie a intestinului. Sexul masculin şi terapia de substituţie hormonală par să crească suscepti­bilitatea la microalbuminurie.
   În concluzie, diabetul este o boală cu prevalenţa în creştere; microalbuminuria este prezentă la o treime sau mai mult dintre pacienţi; microalbuminuria este factor de risc pentru boala cardiovasculară şi cea renală; controlul tensiunii arteriale reduce nivelul de albumină urinară şi protejează astfel rinichiul; anual, pacienţilor cu diabet tip 2 trebuie să li se facă screeningul pentru microalbuminurie; deter­mi­narea raportului microalbuminurie/creatinină (micro­albuminuria este prezentă dacă raportul este mai mare de 2 la bărbaţi şi peste 2,8 la femei, repetat în două din trei teste). Identificarea în stadii precoce a afectării re­nale prin detectarea microalbuminuriei ajută medicul clini­cian la stabilirea unui tratament care să asigure un control adecvat al diabetului şi să împiedice agravarea bolii.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.