Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Strategii actuale în managementul infecţiei cu Helicobacter pylori, bazate pe dovezi

Viața Medicală
Dr. Claudia IVAN vineri, 23 august 2013
Viața Medicală
Prof. dr. Dan L. DUMITRAŞCU vineri, 23 august 2013

Concluziile celei de-a patra reuniuni de consens asupra strategiilor actuale de management al infecţiei cu H. pylori, bazate pe dovezi, sunt prezentate de dr. Claudia Ivan şi prof. dr. Dan L. Dumitraşcu.

Infecţia cu Helicobacter pylori este foarte frecventă, iar consecinţele sale asupra sănătăţii stomacului sunt binecunoscute. Cunoaşterea modului de a diagnostica această infecţie şi de a decide când să o eradicăm este necesară nu doar gastroenterologului, ci şi fiecărul medic de familie. Anul trecut a fost publicat în Gut al patrulea consens Maastricht privitor la managementul infecţiei cu Helicobacter pylori. De data aceasta, consensul se numeşte Maastricht IV/Florenţa şi a reprezentat munca unui grup internaţional de peste 40 de specialişti (Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, Gensini GF, Gisbert JP, Graham DY, Rokkas T, El-Omar EM, Kuipers EJ; European Helicobacter Study Group: Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012 May; 61:646-64). Concluziile acestui consens au trecut, în mod surprinzător, neobservate de presa noastră medicală; deoarece este important să le diseminăm, le prezentăm succint.
Managementul infecţiei cu Helicobacter pylori evoluează, la fel şi înţelegerea noastră asupra rolului bacteriei în diferite patologii. Un rol important în acest sens îl are Grupul european pentru studiulHelicobacter, ce a luat iniţiativa în 1996, la Maastricht, cu scopul de a se ajunge la un ghid de recomandări în stabilirea conduitei medicale în infecţia cu H. pylori. Conferinţa de la Maastricht a fost de atunci repetată la interval de patru-cinci ani.
Al patrulea Consens al Conferinţei de la Maastricht/Florenţa s-a desfăşurat în 2010 şi la el au participat 44 de experţi din 24 de ţări, aleşi pentru expertiza şi contribuţia lor în cercetare şi/sau ghiduri de metodologie. Au fost examinate aspectele clinice-cheie, în cadrul a trei workshopuri: indicaţii şi contraindicaţii pentru diagnostic şi tratament (fiind urmărite în special dispepsia, consumul de medicamente antiinflamatorii non-steroidiene sau de aspirină, boala de reflux gastro-esofagian şi manifestările extraintestinale ale infecţiei); teste diagnostice şi tratamentul infecţiei; prevenţia cancerului gastric şi a altor complicaţii.
Primul grup de lucru a stabilit indicaţiile diagnosticului şi tratamentului, bazat pe niveluri de dovezi. Nivelul de evidenţă şi gradul de recomandare pentru eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori este prezentat în tabelul 1.
După cum se constată, pentru o parte din deciziile noastre, nivelul de dovezi nu este prea mare şi de multe ori se preferă deciziile bazate pe experienţă, care vor duce la rândul lor la creşterea rezistenţei la terapie a Helicobacter pylori.
Care sunt dovezile pentru tratamentul bolii ulceroase? Iată-le în tabelul 2.
   Recomandările anterioare pentru eradicarea H. pylori la pacienţii cu ulcer peptic s-au reconfirmat. La pacienţii tineri şi de vârstă adultă, fără semne şi simptome sugestive pentru cancer gastric, se recomandă testarea non-invazivă fie prin testul respirator, fie prin detectarea antigenului fecal.
   Privitor la profilaxia cancerului gastric, există controverse de mai mulţi ani (Leja, Dumitraşcu – Digestion). Consensul Maastricht IV/Florenţa a cules dovezile prezentate în tabelul 3. La pacienţii cu risc crescut de cancer gastric, strategia testare–tratare nu este recomandată, iar strategia endoscopie–tratare este preferată.
   Problema este importantă şi la noi în ţară, deoarece cancerul gastric în România se situează pe locul al doilea ca incidenţă dintre cancerele digestive, după cancerul de colon. Grupul european pentru studiul Helicobacter, la al patrulea Consens al Conferinţei din 2010, de la Florenţa, a concluzionat că: incidenţa cancerului gastric este în creştere în special în ţările dezvoltate, infecţia cu Helicobacter pylori fiind cel mai frecvent factor de risc demonstrat în etiopatogeneza cancerului gastric non-cardial; riscul de dezvoltare a cancerului gastric depinde de virulenţa bacteriei; factorii de mediu contribuie la riscul de a dezvolta cancer gastric; eradicarea H. pylori previne apariţia de modificări preneoplazice la nivelul mucoasei gastrice; timpul optim de eradicare este înainte de apariţia leziunilor preneoplazice: atrofia şi metaplazia intestinală, probabil în timpul vârstei adulte; potenţialul de prevenţie a cancerului gastric la nivel global prin eradicarea H. pylori este restricţionat de tratamentele actuale disponibile; eradicarea bacteriei pentru prevenirea cancerului gastric în populaţia la risc trebuie evaluată şi considerată; noi tratamente sunt de dorit pentru o strategie globală de prevenţie.
Consensul Maastricht IV/Florenţa mai stipulează următoarele: Infecţia cu Helicobacter pylori este cel mai important factor de risc în apariţia cancerului gastric, de aceea eliminarea sa reprezintă cea mai promiţătoare strategie de a reduce incidenţa cancerului gastric Există dovezi că infecţia cu H. pylori exercită efecte mutagene directe asupra animalelor de experienţă şi a liniilor celulare (oncogenele bacteriene CagA au dus la apariţia carcinomului în absenţa unei gastrite coexistente deja). Eradicarea H. pylori este eficientă dacă este făcută înainte de apariţia leziunilor preneoplazice (gastrită atrofică, metaplazie intestinală). Eficacitatea prevenţiei cancerului gastric apare la majoritatea pacienţilor cu niveluri normale ale pepsinogenului seric şi a celor cu atrofie gastrică uşoară Riscul de dezvoltare a cancerului gastric este influenţat de factorii de virulenţă bacterieni, printre care cei mai importanţi sunt CagA, VacA, iar importanţa variabilităţii geografice a potenţialului oncogen este reflectată prin incidenţe diferite ale cancerului gastric Riscul cancerului gastric variază şi în funcţie de factorii genetici, fiind recunoscut riscul familial crescut dat de infecţia cu H. pylori Influenţa factorilor de mediu, a factorilor nutriţionali este subordonată efectului prezenţei infecţiei cu H. pylori. Există o strânsă asociere între fumat şi adenocarcinomul gastric cardial, nu şi pentru adenocarcinomul gastric non-cardial. Informaţia esenţială relevată de cel mai recent studiu european este că efectul tuturor componentelor nutriţionale este strict dependentă de infecţia cu H. pylori şi că rolul alimentaţiei este unul minor în absenţa bacteriei Cancerul gastric este rar în absenţa unei gastrite cronice atrofice şi extinderea şi severitatea gastritei, împreună cu atrofia şi metaplazia intestinală (MI) sunt asociate pozitiv cu cancerul gastric. La nivel funcţional, gastrita corporală atrofică determină hipoclorhidria, cu suprapopularea cu bacterii non-H. pylori care eliberează metaboliţi cu potenţial carcinogen. Adiţional, infecţia cu H. pylori duce la scăderea concentraţiei de acid ascorbic sub nivelul protector la nivel luminal Eradicarea H. pylori aboleşte răspunsul inflamator şi încetineşte sau poate stopa progresia atrofiei. În unele cazuri poate face procesul de atrofie reversibil Există dovada că eradicarea H. pylori reduce riscul de dezvoltare a cancerului gastric Riscul de apariţie a cancerului gastric poate fi redus mai eficient prin efectuarea eradicării înainte de dezvoltarea leziunilor preneoplazice EradicareaH. pylori pentru prevenţia cancerului gastric este o strategie recomandabilă cost-eficientă în anumite comunităţi cu risc crescut de cancer gastric Eradicarea H. pylori oferă beneficii adiţionale clinice şi financiare prin prevenirea altor patologii: ulcerul peptic gastric sau duodenal, anemia feriprivă, limfom MALT, riscuri mai reduse de complicaţii post-consum de AINS Combinaţia de infecţie cu H. pylori şi gastrită atrofică determinate non-invaziv prin teste serologice validate şi măsurarea din ser a pepsinogenului I este sugestivă pentru a identifica subiecţii cu risc crescut de a dezvolta cancer gastric Eradicarea H. pylori pentru a preveni cancerul gastric este recomandată în cazurile: rude de grad I ale celor cu cancer gastric diagnosticat; pacienţi cu antecedente personale de neoplazie tratată endoscopic sau prin rezecţie gastrică subtotală; pacienţi cu pangastrită severă, atrofie severă; pacienţi cu gastrită cronică cu aclorhidrie de peste un an; pacienţi cu expunere la factori de mediu: fumat, praf, ciment, muncitori în cariere Schema de tratament pentru eradicarea H. pylori se recomandă în funcţie de pattern-ul rezistenţei regionale Vaccinarea ar fi cea mai bună opţiune pentru eliminarea infecţiei cu H. pylori din populaţie Leziunile preneoplazice cu risc crescut se recomandă a fi urmărite endoscopic, la intervale determinate de studiile următoare.

 

Helicobacter şi metaplazia intestinală. Un studiu efectuat pe pacienţi cu leziuni preneoplazice a arătat că eradicarea bacteriei poate preveni progresia. Este totuşi valabilă existenţa unui aşa-numit „punct ireversibil“ în cascada histologică de la gastrită cronică la adenocarcinom. Odată apărută MI, eradicarea Helicobacter pylori nu poate preveni complet cancerul gastric, dar poate încetini evoluţia. În cazul atrofiei gastrice s-a observat îmbunătăţirea aspectului după eradicarea H. pylori.

 

Helicobacter şi limfomul MALT. Eradicarea Helicobacter pylori este tratamentul de primă linie în limfomul MALT stadiu incipient, cu rată de vindecare de 60–80%. Toţi pacienţii trebuie urmăriţi şi se recomandă asocierea chimio- şi radioterapiei dacă limfomul nu răspunde sau progresează. Când este prezentă translocaţia t(11,18), eradicarea este de obicei ineficientă şi este nevoie de tratament adjuvant şi alternativ.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.