Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

VAPORIZAREA CU PLASMĂ ÎN TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE NON-INVAZIVE

Viața Medicală
Prof. dr. Petrişor GEAVLETE vineri, 27 noiembrie 2009
Viața Medicală
Dr. Marian JECU vineri, 27 noiembrie 2009
Viața Medicală
Dr. Bogdan GEAVLETE vineri, 27 noiembrie 2009

Tratamentul endoscopic al tumorilor vezicale non-invazive a reprezentat, de la bun început, o reală provocare pentru urologi. Încă de la inventarea primului rezectoscop de către Stern, în anul 1926, şi până la introducerea abordului endoscopic modern bazat pe energie bipolară, rezecţia transuretrală a tumorilor vezicale a întâmpinat numeroase neajunsuri, printre care o rată semnificativă de complicaţii intra- şi postoperatorii. (...)

   Tumorile vezicale cu anumite caracteristici, cum ar fi localizarea în zone dificil de accesat (domul vezical, peretele anterior vezical) sau pasibile de excitarea nervului obturator (peretele lateral vezical) şi dimensiunile mai mari de 3 cm, au impus căutarea unor modalităţi de ameliorare a abordului chirurgical endoscopic.
   Pe de altă parte, găsirea de noi alternative a devenit necesară şi din perspectiva complicaţiilor importante ale rezecţiei monopolare standard, constând în principal în perforaţia peretelui vezical, sângerarea intra- şi postoperatorie (impunând eventual transfuzii de sânge sau reintervenţie), rezecţia incompletă, retenţia urinară prin cheaguri de sânge, stimularea nervului obturator şi stricturile uretrale.
   Urmând tradiţia deja consacrată în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgenţă „Sfântul Ioan“ din Bucureşti de a promova noi tehnici în Endourologie, în luna mai a.c. a fost introdusă în premieră naţională o nouă modalitate de tratament a tumorilor vezicale non-invazive, şi anume vaporizarea cu plasmă prin abord endoscopic retrograd.
   Am introdus iniţial această procedură ca alternativă minim invazivă în tratamentul adenomului de prostată, de asemenea cu titlu de pionierat în România. Merită precizat faptul că în cadrul ultimului Congres al Asociaţiei Europene de Urologie (Stockholm, martie 2009), această modalitate terapeutică s-a aflat în centrul atenţiei comunităţii ştiinţifice urologice, impunându-se ca o variantă inovatoare şi eficientă de abord chirurgical în hiperplazia benignă de prostată.
   În foarte scurt timp însă, am început să aplicăm această metodă şi în tratamentul tumorilor vezicale, realizând potenţialele beneficii ale vaporizării cu plasmă a ţesutului tumoral. În această privinţă, putem afirma cu mândrie că experienţa românească realizată în Clinica de Urologie de la Spitalul „Sfântul Ioan“ este una dintre puţinele din lume existente în acest moment.
   În perioada mai–octombrie 2009, vaporizarea cu plasmă, utilizând un generator de curent bipolar şi un rezectoscop dotat cu o ansă specială (electrod de vaporezecţie) în formă de ciupercă, în stare să genereze plasmă pe suprafaţa ei, a fost efectuată cu succes în 53 de cazuri de cancer vezical, în condiţiile unui confort sporit al pacienţilor, atât pe parcursul cât şi după încheierea intervenţiei chirurgicale, şi în absenţa oricăror complicaţii intra- sau postoperatorii.
   Procedura a debutat cu o evaluare cistoscopică amănunţită, cu determinarea prezenţei, dimensiunii şi localizării formaţiunilor tumorale existente în fiecare caz în parte (fig. 1).
   Pasul următor a constat în rezecţia bipolară a câtorva specimene de ţesut tumoral în vederea analizei anatomopatologice (fig. 2).
   A urmat vaporizarea sistematică cu plasmă a formaţiunilor tumorale, sub control vizual direct, în condiţiile unui flux salin continuu (fig. 3).
   Din punctul de vedere al tehnicii operatorii, intervenţia s-a realizat prin mişcarea graduală a electrodului semisferic producător al unei coroane de plasmă pe suprafaţa sa în contact direct cu ţesutul tumoral, având ca efect vaporizarea acestuia practic fără sângerări semnificative, la o putere de 280 W (fig. 4).
   Coagularea oricăror surse de sângerare a fost practic concomitentă, în timp ce hemostaza vaselor mari s-a obţinut prin reducerea puterii generatorului la 120–140 W. Vaporizarea tumorilor a permis operatorului să vizualizeze clar stratul de fibre musculare al peretelui vezical (fig. 5).
   Ca etapă următoare s-a efectuat rezecţia bipolară a porţiunii centrale şi a marginilor patului tumoral, în vederea obţinerii confirmării anatomopatologice a îndepărtării complete a ţesutului tumoral (fig. 6).
   La finalul intervenţiei s-a realizat coagularea atentă, de asemenea utilizând ansa în formă de ciupercă, a întregului pat tumoral şi a marginilor acestuia. De cele mai multe ori, această manevră s-a realizat doar ca mijloc de siguranţă, în fapt nevizualizându-se decât extrem de rar surse de sângerare restante.
   Subiectiv vorbind, acest tip de vaporizare nu a alterat caracteristicile vizuale ale ţesuturilor, permiţând operatorului să diferenţieze cu acurateţe ţesutul tumoral, fibrele musculare ale peretelui vezical şi limitele anatomice ale zonei de vaporizare. La finalul procedurii, această zonă a prezentat o suprafaţă netedă şi margini regulate, clar delimitate.
   Datorită absenţei sângerării, vizibilitatea a rămas excelentă pe tot parcursul intervenţiilor. Deoarece unele etape ale rezecţiei endoscopice convenţionale au fost semnificativ reduse (vaporizare şi hemostază practic concomitente, evacuare rapidă a celor câteva fragmente rezecate), vaporizarea efectivă a ocupat majoritatea timpului operator, sporind astfel eficienţa metodei.
   Rezultatele preliminarii obţinute cu privire la timpul operator, rata de scădere a nivelului hemoglobinei, perioada medie de cateterizare uretro-vezicală postoperatorie şi durata medie de internare par să confirme superioritatea acestei proceduri în comparaţie atât cu rezecţia endoscopică monopolară, cât şi cu rezecţia bipolară în mediu salin.
   Pe de altă parte, rezecţia standard este marcată de un număr semnificativ de complicaţii, materializat în rate importante de sângerare, de perforaţie a peretelui vezical, de rezecţie incompletă, de reintervenţie şi de transfuzii de sânge. Faptul că niciuna dintre aceste complicaţii nu a survenit în grupul de pacienţi trataţi prin vaporizare cu plasmă pare să confirme faptul că aceasta reuşeşte să optimizeze eficacitatea şi să amelioreze siguranţa abordului endoscopic al tumorilor vezicale.
   Un aspect important semnalat adeseori în literatură este reprezentat de dificultăţile legate de rezecţia tumorilor de mari dimensiuni, manevră marcată adeseori de rate importante de sângerare, timp operator prelungit, vizibilitate slabă şi frecvenţă crescută a complicaţiilor. Poate unul dinte cele mai mari beneficii ale tehnicii introduse în clinica noastră este reprezentat de posibilitatea de a realiza vaporizarea rapidă a unor mari cantităţi de ţesut tumoral în condiţiile unor sângerări minime. Cele 12 cazuri de tumori mai mari de 3 cm existente în această serie iniţială au fost tratate cu succes, în absenţa complicaţiilor.
   Pe de altă parte, specimenele rezecate au fost suficiente pentru examenul anatomopatologic şi au inclus fibre musculare în toate cazurile, astfel încât stadiul şi gradul tumoral au putut fi stabilite cu certitudine pentru fiecare tumoră în parte.
   În urma controlului cistoscopic efectuat la trei luni de la intervenţia iniţială, s-a descris o rată de recurenţă similară cu aceea obţinută pentru rezecţia monopolară standard în urma unor analize extinse, pe loturi mari de cazuri, publicate în literatura internaţională. Prin urmare, vaporizarea cu plasmă pare a constitui o modalitate terapeutică de succes şi din punctul de vedere al radicalităţii şi siguranţei oncologice.
   Putem concluziona aşadar că vaporizarea endoscopică cu plasmă reprezintă o alternativă promiţătoare de tratament pentru pacienţii cu tumori vezicale non-invazive, caracterizată prin eficienţă superioară, morbiditate redusă, recuperare postoperatorie rapidă şi parametri de urmărire satisfăcători. Desigur, studii mai extinse vor fi necesare pentru a stabili avantajele pe termen lung şi viabilitatea acestei tehnici. În orice caz, vaporizarea endoscopică de calitate, perioada scurtă de cateterizare uretrovezicală, durata redusă de internare şi lipsa complicaţiilor de orice fel constituie deja argumente solide în favoarea acestei proceduri şi par să o recomande ca parte integrantă a tratamentului cancerului vezical non-invaziv.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.