Printre evenimentele recent semnalate în literatura pneumologică și practic trecute sub o cvasităcere în literatura de specialitate românească se numără și apariţia recentă a ghidului de buzunar dedicat astmului sever și a ghidului GINA (Global Initiative for Asthma), cu actualizări la nivelul anului 2019. Cele două ghiduri aduc și creează reverberaţii în literatură pe două zone – astmul bronșic ușor și astmul bronșic sever. Dacă despre astmul sever și terapiile biologice noi rămâne mult de discutat, și poate că o vom face într-un alt material, apariţia elementelor de noutate legate de „short acting beta 2 adrenergics” (SABA) în astmul ușor a generat o multitudine de articole noi în literatura de specialitate. Câteva titluri incitante – precum „Paradoxuri în managementul astmului bronșic”, „Relaţia dintre SABA și exacerbările din astm”, „Este timpul să excludem SABA din managementul astmului?” etc. – chiar ne-au frapat atât pe noi, cât și pe cercetătorii internaţionali.

Studiile Sygma 1 și 2

Toate aceste semnale legate de SABA au fost reluate după discuţiile din anii 1976-1980, după cele două studii recente, Sygma 1 și 2. În aceste studii s-a plecat de la observaţiile legate de câteva comportamente deja tradiţionale ale pacienţilor și de la reacţiile terapeutice care au generat o atenţie deosebită din partea experţilor GINA.
Astfel, plecând de la recomandările vechi aparţinând ghidurilor anterioare, unde SABA era văzut ca agent „reliever”, iar corticoidul inhalator, ca medicament „controller”, s-a constatat eterna problemă pe care o întâmpină atât practicianul, cât și bolnavul: este o problemă legată de complianţa la agenţii terapeutici și de acceptanţa mai rapidă a SABA de către pacient, pentru că efectul acestora este rapid și induce concomitent renunţarea la corticoidul inhalator, ca urmare a latenţei de acţiune la distanţă a acestuia.
Cele două studii care au analizat formele ușoare de astm, cercetări de noninferioritate, au concluzionat ceva nou. Ele au investigat comparativ grupuri care au primit de două ori pe zi placebo, plus un produs SABA la nevoie, versus de două ori pe zi placebo, plus budesonid 200 µg și formoterol 6 µg la nevoie, versus budesonid 200 µg de două ori pe zi, plus SABA la nevoie.
Studiile au demonstrat că folosirea la nevoie a budesonid-formoterolului aduce un control superior al simptomatologiei faţă de folosirea la nevoie a SABA, dar inferior faţă de budesonidul administrat regulat, rata de exacerbări fiind similară în aceste două grupuri.
Rata exacerbărilor a fost mai mică decât în administrarea doar de SABA, iar dozele de budesonid folosite au fost mai mici decât în regimul cu budesonid administrat regulat.

Riscurile utilizării „singulare” a SABA

Pe aceste constatări s-au reconstruit argumentele ghidului GINA împotriva utilizării SABA ca unic medicament. Astfel, printre multiplele acuze aduse acestei clase se numără:
- riscul de efecte adverse asociat folosirii regulate sau frecvente de astfel de medicaţii, generat de efectul de tahifilaxie;
- creșterea răspunsului alergic și a inflamaţiei eozinofilice în căile aeriene;
- creșterea riscului de internare în secţiile de terapie intensivă dacă se folosesc mai mult de 3 spray-uri pe an (în medie, 1,7 pufuri/zi) sau a riscului de deces în cazul utilizării a peste 12 spray-uri pe an.
Acestora li se adaugă riscurile și capcanele folosirii doar a SABA, care sunt induse de:
- satisfacţia bolnavului, datorată răspunsului rapid pe care aceste spray-uri îl au asupra simptomatologiei;
- apariţia exacerbărilor, ce impun prezentări multiple la camera de gardă;
- preţul mic pe care reprezentanţii clasei SABA le au în toate ţările, inclusiv în ţări sărace.
Pe lângă satisfacţia pacientului care își vede cupată temporar și rapid simptomatologia, lipsa de aderenţă la corticoidul inhalator nu-l protejează deloc și îl aduce într-o zonă periculoasă, care poate explica riscul de deces existent și în cohortele de bolnavi cu forme ușoare de astm bronșic.

Aderenţa la tratament continuă să fie o problemă

Toate acestea amintesc dezbaterile apărute în urma epidemiei de decese apărute în anii 1980 prin utilizarea de doze mari de SABA, nonselective. Chiar dacă au existat aceste atenţionări asupra faptului că o creștere a dozei de SABA în condiţiile administrării regulate de corticoid în forme de astm ușor și intermitent ar duce la o mortalitate crescută, clarificările ultimelor decenii privind mecanismele inflamatorii de profunzime au permis o mai bună definire a astmului și o reorientare a recomandărilor din ghidul GINA 2019. Un alt pilier de alimentare a schimbării de management terapeutic în astmul ușor pleacă și de la capitolul privind aderenţa, unde nimic nu s-a schimbat în ultimele decenii, și lipsa de control asupra acestei boli, cu serioase efecte adverse materializate în expresii severe ale bolii. Astfel, la cei cu astm ușor, 30-37% au încă atacuri de astm acut, 16% au forme cu risc vital, iar 15-20% mor chiar dacă au avut mai puţine simptome pe săptămână în cele trei luni anterioare.

Budesonid-formoterol, la nevoie

Aceste condiţii și rezultatele noi ale recentelor cercetări au permis trecerea la o nouă abordare, în spiritul ghidului GINA, care caută din 2007 să reducă riscul de exacerbări și decese din astm. Astfel, se propune, în final, evitarea pe cât posibil a SABA din terapia astmului și se recomandă, pentru prima dată, folosirea în primele etape a combinaţiei budesonid-formoterol, cu administrare la nevoie. Majoritatea studiilor recomandă combinarea beta 2 agoniștilor cu corticoid adiţional plecând de la considerente solide, precum: mascarea inflamaţiei de către SABA, prin diminuarea simptomatologiei, precum și afectarea aderenţei la medicaţia antiinflamatoare, dar și potenţarea inflamaţiei atunci când se administrează regulat persoanelor care-și întrerup administrarea de corticoizi inhalatori. Astfel se explică această noutate de introducere a combinaţiei corticoid inhalator în doze mici plus formoterol, cu administrare la nevoie, din treapta întâi, și persistenţa indicaţiei acestei asocieri pe toate treptele de severitate, bineînţeles, cu introducerea graduală a celorlalte amendamente și suplimentări de linii terapeutice. Schimbarea de mentalitate a practicianului și a pacientului va mai necesita un pic de timp și suntem siguri că munca pe aceste nuanţe de educaţie terapeutică va fi de durată.

* Autorii nu au conflicte de interese legate de acest material.