Dezvoltarea tehnologiei în explorarea bolilor neurovasculare a
trecut deja de perioada invazivităţii, ajungând la explorarea in vivo, în principal prin ultrasonografie Doppler,
tomografie computerizată şi imagistică prin rezonanţă magnetică. Întrucât
studiul leziunilor aterotrombotice în sistemul arterial cervico-cerebral l-am
studiat atât în ţară, cât şi în străinătate, cu metodele invazive permisive din
anii ’70–’80, dar şi cu metodele actuale cele mai moderne, am considerat utilă
prezentarea de faţă, pentru a evidenţia importanţa celor două tipuri de
cercetare şi valoarea acestora. Datele noastre sunt în întregime originale şi, în
mod fericit, complet superpozabile cu cele actuale. Din acest motiv,
rezultatele cercetărilor noastre, prezentate în acest fel, sunt valabile şi astăzi.
Vreau să sugerez un fapt de care va trebui să ţinem seama în viitor: cu toate
rezultatele tehnologiei moderne, non-invazivitatea şi invazivitatea pot,
uneori, să se completeze.
Sub denumirea de „boală ocluzivă“ sunt incluse leziunile care duc la îngustarea
sau obstrucţia unuia sau a mai multor segmente arteriale cervico-cerebrale. Cea
mai frecventă cauză este ateroscleroza vaselor magistrale, urmată de embolia
cardiacă, malformaţiile vasculare, arteriopatiile sistemice etc.
Principalele modificări anatomice pe care aceste cauze le produc sunt stenozele şi ocluziile arteriale, situate atât în segmentul extracerebral, cât şi
în cel intracranian ale sistemului arterial cervico-cerebral.
Studii anatomice complete, sistematice, efectuate de Ficher, Yates şi
Hutchinson, ca şi de Castaigne, Lhermitte, Gautier şi Popa, arată marea frecvenţă
a stenozelor şi ocluziilor la originea şi în porţiunea cervicală a sistemelor
arteriale şi raritatea acestora în porţiunea intracraniană (fig. 1).
Producerea ischemiei
cerebrale prin aceste leziuni este astăzi destul de bine cunoscută. Extensia
trombotică anterogradă, cu eliminarea progresivă a diferitelor mecanisme
compensatorii, emboliile din ateroscleroză, diferitele tipuri de hemoabatere şi
altele explică majoritatea cazurilor de necroză
ischemică, suferinţă ischemică sau ischemie
cerebrală simplă. Până în ultimii ani, principala problemă a cercetătorilor
şi practicienilor era stabilirea diagnosticului acestor leziuni şi înlănţuirea
patogenică a diferitelor tipuri de tulburări. Multă vreme, examenul
anatomopatologic a fost singurul în măsură să evidenţieze clar sediul şi
frecvenţa leziunii. Pentru realizarea unui studiu anatomic complex, este însă
necesar să se cunoască în întregime arborele arterial, de la inimă şi cârja
aortei până la cele mai fine ramuri capilare din parenchimul cerebral. Această
metodologie nouă a studiului morfologic vascular, prin secţiuni seriate ale
tuturor segmentelor arteriale cervico-cerebrale, inclusiv a segmentului
carotidian din stânca osului temporal şi a segmentului arterei vertebrale din
canalul transversal al coloanei cervicale, deşi a adus informaţii preţioase,
este extrem de laborioasă în practica obişnuită. Extinderea metodologiei este
limitată şi datorită faptului că nu oferă o imagine funcţională a unui sistem
prin excelenţă supus unor fenomene hemodinamice şi reflexe complexe.
Cercetările sistematice intra vitam utilizând tehnica arteriografică cu substanţe de
contrast iodate au contribuit la cunoaşterea acestor leziuni şi au reuşit să
stabilească unele date funcţionale (timpul de circulaţie, fenomene
vasospastice, fenomene de furt etc.). Totuşi, pentru obţinerea acestor date –
este adevărat, foarte importante –, puncţia carotidiană sau vertebrală este
obligatorie. Cu toate ameliorările tehnicii angiografice (inclusiv utilizarea
cateterismului femural în locul puncţiei directe), metoda continuă să rămână
agresivă şi să determine uneori complicaţii foarte grave. Se ştie, de altfel, că
aceste complicaţii sunt mai frecvente la bolnavii cu afecţiuni vasculare
comparativ cu bolnavii cu afecţiuni tumorale.
Eforturile de a găsi metode netraumatizante pentru diagnosticul
leziunilor arteriale au dus la utilizarea ultrasunetelor (efectul Doppler). Deşi
neinvaziv şi mai puţin costisitor, acest examen este destul de laborios şi
necesită o perfectă manualitate şi o mare prudenţă în interpretarea traseelor
care definesc stenozele şi ocluziile arteriale. Utilizarea pe scară largă a
izotopilor radioactivi în trecut în diagnosticarea tumorilor cerebrale a
sugerat folosirea trasorilor radioactivi în studiile de dinamică. În felul
acesta, s-a ajuns la utilizarea lor în anii 1965–1970 pentru diagnosticul
anatomic şi funcţional al leziunilor arteriale cervico-cerebrale (Oldendorf,
Planiol). În prezent, se utilizează în mod curent 99mTc şi 133Xe.
Gamma-angio-encefalografia
În boala ocluzivă, gamma-angio-encefalografia (GAE) –
angiografia radioizotopică – oferă o imagine anatomică şi funcţională a întregului
sistem arterial cervico-cerebral. Vizualizarea sistemului arterial se realizează
bilateral; sunt surprinse ambele sisteme carotidiene, obţinându-se o imagine
caracteristică a arterelor carotide, a poligonului Willis şi a vaselor mari
terminale (arterele cerebrale anterioare, arterele cerebrale medii şi, uneori, şi
arterele cerebrale posterioare). În funcţie de tehnica de vizualizare, simplă
sau secvenţială, se obţine fie o imagine unică şi caracteristică (fig. 2), fie imagini secvenţionale după
o anumită constantă de timp, obţinută prin multiimager (fig. 3). Imaginile se înregistrează pe film (polaroid sau
radiologic) sau se pot studia secvenţial, prin cinematografie sau fotografie
programată (utilizând camera secvenţială). Un examen rapid şi simplu la prima
trecere a indicatorului radioactiv se poate face direct pe monitorul de
control. Detaliile morfologice obţinute evidenţiază ocluziile vaselor mari, în
special ale arterei carotide primitive şi interne şi ocluziile arterei
cerebrale medii şi anterioare. Imaginile de stenoză se definesc cu oarecare
dificultate, însă există avantajul vizualizării leziunilor arteriale multiple
de tip stenozant sau ocluziv.
Examenul funcţional oferă numeroase date ce se corelează strâns cu cele
morfologice. Utilizând stocajul magnetic, se poate restudia timpul circulator şi
urmări în fracţiuni de secundă apariţia, deplasarea şi eliminarea trasorului
radioactiv în sistemul arterial cervico-cerebral. În acest mod, se poate sesiza
asimetria de umplere în cele două sisteme carotidiene, ca şi umplerea precoce
sau tardivă într-un segment sau altul al arborelui vascular. De asemenea, se
pot surprinde cu uşurinţă hemoabaterile carotidiene la nivelul porţiunii
anterioare a poligonului Willis, fie de la stânga la dreapta, în ocluziile
axului carotidian drept (fig. 4), fie
de la dreapta la stânga (fig. 5). În
unele cazuri, se poate vizualiza sistemul vertebro-bazilar prin poligonul
Willis, datorită modificării gradientului de presiune ca urmare a leziunilor
stenozante sau ocluzive de la acest nivel (fig.
6).
Folosind o tehnică adecvată de injectare şi de prelucrare a informaţiilor,
se poate observa sistemul de anastomoză între ramurile arterei carotide externe
şi artera carotidă internă, prin artera oftalmică, la nivelul orbitei.
În parenchimul cerebral apare o hipovascularizaţie în teritoriul
ischemiat sau, uneori, „perfuzie de lux“ la periferia zonei de ischemie.
În
leziunile ocluzive la nivelul cârjei aortei, datele furnizate de GAE sunt
indirecte şi anume: slabă vizualizare a unui pedicul vascular sau a altuia şi
modificarea importantă a timpilor de circulaţie.
Din punct de vedere funcţional, elementul cantitativ este obiectivat
prin calcularea timpului de circulaţie la nivelul parenchimului cerebral
(timpul de tranzit transcerebral) şi a timpului de circulaţie venă cubitală –
arteră carotidă internă. Determinarea acestor valori exprimă un mozaic funcţional
extrem de variat, datorită multiplelor modificări hemodinamice induse de boala
ocluzivă.
Determinarea timpului de circulaţie după metodologia descrisă anterior
trebuie să devină un examen de rutină, în stare să aducă un element funcţional
cantitativ, de foarte mare importanţă pentru îndepărtarea fenomenelor
hemodinamice şi în strânsă corelaţie cu datele morfologice furnizate de GAE. De
regulă, creşterea timpului de tranzit într-o emisferă cerebrală confirmă sediul
leziunii, iar dacă se determină timpul de tranzit zonal, se poate deduce şi
teritoriul ischemiat.
Comparând histogramele carotidiene, putem deduce asimetria de flux
arterial, care este netă în ocluzia arterială (fig. 7), iar în cazul stenozei, aceasta este mai semnificativă decât
imaginea propriu-zisă de stenoză (fig. 8).
În acelaşi mod se poate determina suferinţa vaselor terminale în concordanţă cu
leziunile carotidiene (fig. 9). Şi
mai interesantă este evidenţierea unei curbe patologice emisferice,
neconcordante cu leziunea carotidiană, explicabilă printr-un fenomen de furt
vascular (fig. 10). Putem vorbi în
acest caz de evaluarea semicantitativă a unui fenomen de „furt“, chiar şi fără
determinarea debitului sanguin cerebral regional.
GAE este utilă, în special prin timpul de tranzit, în studiul
farmacodinamiei unor substanţe vasoactive, mai ales dată fiind posibilitatea
repetării fără risc a acestor determinări.
În acele cazuri în care determinarea GAE se poate combina cu
determinarea debitului sanguin cerebral regional, prin metoda inhalatorie,
elementele funcţionale pe care le putem obţine sunt numeroase şi servesc la
calculul atât al volumului, cât şi al rezistenţei vasculare cerebrale.
GAE în boala ocluzivă
arată, cu destulă precizie, importanţa diferitelor tipuri de compensări şi, în
primul rând, a compensărilor de la nivelul poligonului Willis. GAE este o
excelentă metodă de verificare a intervenţiilor operatorii la nivelul cârjei
sau axului carotidian bilateral, întrucât arată restabilirea fluxului după
intervenţie, în cazul ocluziilor, sau repermeabilizarea normală, în cazul
stenozelor (fig. 11). Tot aşa de
precis evidenţiază complicaţiile imediate sau la distanţă ale intervenţiilor
operatorii (refacerea trombusului, obstruarea bypass-ului etc.).
GAE surprinde evoluţia
naturală a leziunilor arteriale; efectuând examene repetate, se poate urmări
transformarea unei stenoze în ocluzie sau extinderea unei ocluzii cunoscute. În
unele cazuri, GAE evidenţiază un anumit efect al terapiei anticoagulante asupra
leziunilor vaselor mari.
Toate aceste date se
referă la explorarea din primele secunde (10–20) de la injectarea substanţei
radioactive la nivelul venei cubitale. Această explorare dinamică, bogată în
informaţii, este în general puţin cunoscută şi neglijată.
Cu ajutorul GAE, studierea
primilor timpi vasculari se face în strânsă corelaţie cu difuziunea trasorului
radioactiv în minutele şi orele următoare injectării, pentru a surprinde
alterarea parenchimului cerebral, ştiindu-se că 99mTc străbate zonele în care acesta
este lezat, după experienţa noastră, aşa-zisul examen static, efectuat după 30
de minute şi, respectiv, trei ore, este semnificativ pentru corelarea modificărilor
parenchimatoase în funcţie de leziunile arteriale. Pe de altă parte, corelarea
examenului dinamic cu examenul static ne împiedică să confundăm un proces
vascular cu unul tumoral. Procedând astfel, diagnosticul pozitiv de leziune
vasculară se poate stabili cu precizie de 95–96%.
Se pune problema rezolvării prin GAE a diagnosticului de leziune
vasculară la un bolnav cu imagine emisferică persistentă, care nu se şterge în
decurs de câteva săptămâni. Coexistenţa unei leziuni arteriale nu reprezintă întotdeauna
un argument pentru o suferinţă vasculară, deoarece este posibil să existe o
leziune arterială asimptomatică la un bolnav care are de fapt o tumoră. În
asemenea cazuri, repetarea examenului static simplu lămureşte diagnosticul;
imaginea hipercaptantă diminuează şi se şterge treptat într-un interval mai
lung, în cazul leziunilor vasculare, şi se accentuează progresiv, în cazul
leziunilor tumorale.
În cele ce urmează, prezentăm principalele elemente de diagnostic
angioscintigrafic în diferitele sindroame ocluzive, sistematizate în funcţie de
valoarea diagnosticului prin GAE.
GAE în sindroamele arcului aortic
Sindroamele arcului aortic se prezintă sub o multitudine de forme
clinice, în raport cu segmentele arteriale afectate de procesele lezionale. De
cele mai multe ori, în clinica neurologică, întâlnim sindroame parţiale de arc
aortic şi utilizarea GAE devine o metodă valoroasă, de orientare, înainte de
practicarea cateterismului pe cale femurală.
În etiologia sindromului, pe primul loc se situează ateroscleroza. La
nivelul acestui segment, se descriu anomalii congenitale, care contribuie la
producerea fenomenelor ischemice cerebrale sau facilitează instalarea mai severă
ori mai precoce a leziunilor de ateroscleroză. Deseori, plăcile de aterom
simple sau ulcerate ce se dezvoltă la originea arterelor vertebrale sau a
arterelor carotide determină apariţia emboliilor din ateroscleroză şi uneori
fenomene de hemoabatere, cum este clasicul sindrom de furt subclavicular din
ocluzia arterei subclavii înaintea originii arterei vertebrale. În cazuri mai
rare, întâlnim leziuni arteriale complexe, cum este sindromul Takayasu cu
variantele sale, a cărui etiologie este incomplet precizată. GAE permite deducţia
unor modificări funcţionale şi morfologice la nivelul cârjei, sugerând una din
aceste entităţi.
Imaginile angioscintigrafice arată o lipsă de umplere la ambele sisteme
carotidiene, dacă este vorba de un sindrom de arc aortic complet sau de o
umplere parţială a unui ax carotidian sau a celuilalt, în cazul unui sindrom de
arc aortic incomplet. În general, la nivelul vaselor cerebrale terminale se
observă o mare întârziere a frontului radioactiv şi diferite tipuri de
hemoabatere, explicabile prin modificarea presiunii intracraniene din cauza
ocluziilor proximale la nivelul crosei.
Din punct de vedere funcţional, un element important îl constituie
modificarea timpului de circulaţie: timpul de circulaţie venă cubitală–artera
carotidă este mult alungit şi, în consecinţă, modificările timpului de tranzit
transcerebral devin patologice într-o emisferă sau alta, în funcţie de răsunetul
cerebral al obstacolului arterial.
În timp ce sistemele carotidiene se pot cerceta cu mare acurateţe,
sistemul vertebro-bazilar nu poate fi cercetat la acest nivel în condiţii obişnuite
de explorare, din cauza suprapunerii radiaţiei gamma în cele două teritorii. Cu
toate acestea, o anumită suferinţă poate fi evaluată indirect în teritoriul
vertebro-bazilar, prin calcularea timpilor de circulaţie.
În cazul acestor determinări la nivelul
crosei, trebuie să se ţină seama de eventualitatea insuficienţei cardiace sau a
afecţiunilor valvulare cu stază retrogradă, care întârzie apariţia
indicatorului radioactiv în artere (fig.
12) şi deci duce la alungirea timpului de tranzit.
Deoarece,
spre deosebire de alte segmente arteriale, există mare variabilitate de modificări
anatomice şi funcţionale, exemplificăm modificările GAE prin observaţia unui
subiect cu sindrom aortic parţial (fig.
13). Examenul clinic şi GAE impun efectuarea aortografiei, ce arată o lipsă
de injectare a trunchiului brahiocefalic şi a arterei subclaviculare bilateral,
cu o bună vizualizare a arterei carotide stângi (fig. 14). Se intervine chirurgical, efectuându-se un bypass
aorto-carotidian, cu reimplantarea arterei subclavii în bypass şi
endarterectomie a subclaviei stângi, după care se obţine restabilirea fluxului
sanguin în teritoriul carotidian drept şi în ambele artere subclaviculare. La şase
luni de la intervenţia operatorie, GAE arată lipsa de injectare în teritoriul
carotidian drept (fig. 15), ceea ce
corespunde cu trombozarea segmentului protezat, deşi clinic nu se constată
modificări importante, iar timpul de tranzit se menţine bun (emisfera dreaptă –
12 s; emisfera stângă – 11 s). Totuşi, la doi ani şi jumătate de la operaţie,
GAE arată modificări importante ale timpului de tranzit (emisfera dreaptă –
21s, emisfera stângă – 18 s) (fig. 16),
fapt ce corespunde unei extinderi a leziunii în axul carotidian de partea stângă,
unde se percepe un suflu carotidian corespunzător stenozei arteriale. În acest
caz apare elocventă valoarea angiografiei radioizotopice în vizualizarea şi
evaluarea modificărilor arteriale în timp. 
