În legislația din România, Programul Național de Vaccinare (PNV) este reglementat prin Hotărârea Guvernului nr. 155/2017 și prin Normele tehnice de realizare a programelor de sănătate publică, document care este revizuit permanent. Conform acestor acte normative, responsabili pentru program sunt Ministerul Sănătății (MS), care derulează toate programele de sănătate publică, dar și alte instituții responsabile cu implementarea acestora. În cazul PNV, vorbim de: direcțiile de sănătate publică județene, respectiv a municipiului București (DSP), Institutul Național de Sănătate Publică (INSP), furnizori publici de servicii medicale, furnizori privați de servicii medicale, pentru serviciile medicale care excedează capacității furnizorilor publici de servicii medicale. Aici se încadrează și medicii de familie, adică principalii vaccinatori în România.
Resursele financiare pentru finanțarea programelor naționale de sănătate publică prevăzute în actul normativ provin de la bugetul de stat și din veniturile proprii ale MS, precum și din alte surse, inclusiv din donații și sponsorizări, în condițiile legii. Repartiția bugetului pe programe naționale de
sănătate publică este prevăzută tot în normele tehnice.
Coordonarea, monitorizarea și evaluarea implementării programelor naționale de sănătate publică la nivel național se realizează de Agenția Națională de Programe de Sănătate (ANPS), în mod direct sau prin intermediul unităților naționale/regionale de asistență tehnică și management al acestora, după caz. Asigurarea asistenței tehnice și a managementului acestor programe se realizează de Unitățile de asistență tehnică și management a programelor naționale de sănătate publică (UATM). Ele sunt organizate ca structuri fără personalitate juridică, în cadrul instituțiilor din subordinea MS.
Pentru PNV, în cadrul INSP se organizează și funcționează o structură UATM, care asigură, la nivel național, asistență tehnică și management. Organizarea și funcționarea acestei structuri se realizează în baza planurilor de activități și resurse umane elaborate de fiecare unitate, conform Regulamentului-cadru existent. Instituțiile publice în cadrul cărora se înființează structurile de mai sus pun în aplicare Legea nr. 95/2006, încheind în acest sens contracte individuale de muncă pe perioadă determinată, contracte de prestări servicii sau contracte de antrepriză, în temeiul Codului civil, după caz.
Toate cheltuielile privind funcționarea UATM cuprind atât fondurile pentru consumabile de birou, curierat, deplasare, abonamente, cât și cheltuielile privind organizarea instruirii metodologice și a cursurilor de formare profesională de scurtă durată a personalului implicat în asistență tehnică și management sau în implementarea activităților programelor naționale de sănătate publică. Tot aici sunt incluse și cheltuielile pentru editarea și tipărirea de rapoarte, ghiduri, protocoale, standarde, proceduri sau metodologii, formulare tipizate, suporturi de curs și materiale informative pentru personalul medical sau pentru beneficiarii programelor, cheltuielile de deplasare internă pentru vizitele de monitorizare/evaluare sau pentru desfășurarea activității de coordonare a UATM și a altor activități pentru managementul programelor, dar și pentru constituirea și întreținerea bazei de date a programului.
Programele naționale de sănătate publică se finanțează de la bugetul de stat și din veniturile proprii ale MS, lunar, detaliat pentru fiecare sursă de finanțare și titlu, pe baza cererilor fundamentate ale unităților de specialitate care le implementează, însoțite de documentele justificative prevăzute în aceleași acte normative.
Distanța dintre teorie și realitate
MS achiziționează, prin proceduri de achiziție publică la nivel național, vaccinuri pentru vaccinările prevăzute în PNV, le furnizează direcțiilor sanitare, de unde medicii de familie ridică dozele comandate și aplică vaccinarea în cabinete. În afara medicilor de familie, care aplică practic în majoritate covârșitoare schema națională de vaccinare, mai sunt și alte categorii de furnizori de servicii de vaccinare atât la adulți, cât și la copii, prin servicii publice, dar și în servicii private.
Pentru implementarea programelor naționale de sănătate finanțate din bugetul MS sunt admise pierderi sau scăderi cantitative de medicamente, vaccinuri, reactivi și altele asemenea în limitele maxime de perisabilitate, după cum urmează: a) 5% în cazul vaccinurilor monodoză; b) 10% în cazul vaccinurilor liofilizate sau lichide care conțin 2–6 doze; c) 50% în cazul vaccinurilor liofilizate care conțin 10–20 de doze; d) 5% în alte cazuri decât cele prevăzute la lit. a–c; e) 25% în cazul vaccinurilor lichide care conțin 10–20 de doze.
Pentru tehnica de calcul și programele informatice achiziționate în vederea derulării Programului național privind evaluarea stării de sănătate a populației în asistența medicală primară, a căror stare tehnică permite exploatarea lor în continuare, se încheie noi contracte de comodat între DSP și cabinetele de medicină de familie. Atenție! Vorbim de laptopuri și imprimante achiziționate în 2007–2008 și furnizate gratuit medicilor de familie aflați în acel moment în relație contractuală cu direcțiile de sănătate publică. Pentru bunurile a căror durată normală de utilizare este îndeplinită, iar starea tehnică nu mai permite exploatarea lor în continuare, se inițiază procedurile de clasare și declasare potrivit prevederilor legale în vigoare. E drept, puține laptopuri din 2008 mai sunt folosite astăzi, ele fiind de mult depășite. Totuși, altă tehnică de calcul nu a fost furnizată medicilor. Mai mult, calculatoarele oferite pentru programe au fost suprautilizate și pentru raportările și lucrul efectiv în sistemul informatic impus de CNAS.
Așadar, există un circuit bine precizat și cu date clare de aplicare, date la care trebuie făcute solicitările de doze necesare vaccinării, cât și date la care vaccinurile trebuie furnizate beneficiarilor. Teoretic, nu ar trebui să existe sincope, întârzieri, amânări. Însă lucrurile nu stau deloc așa. Ne confruntăm cu o criză profundă și deja de lungă durată în aplicarea acestui program, astfel încât termenele prevăzute cu atâta rigurozitate în legislație nu mai corespund realității. În tot acest circuit întortocheat, supus unor rigurozități și, desigur, controlului permanent, medicul de familie are rolul de a cuprinde populația eligibilă la vaccinare în catagrafii, pe baza cărora solicită vaccin la direcțiile sanitare.
Obiective și responsabilități
Obiectivul programului este, evident, protejarea sănătății populației împotriva principalelor boli transmisibile care pot fi prevenite prin vaccinare la vârstele prevăzute în Calendarul național de vaccinare, dar și a grupelor populaționale aflate la risc. INSP stabilește acest calendar (schemă). Tot el, prin Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT) și prin structurile de specialitate din teritoriu, coordonează la nivel național și regional activitățile desfășurate de direcțiile de sănătate publică, centralizează necesarul de vaccinuri, monitorizează lunar consumul, stocurile de vaccinuri.
De asemenea, INSP organizează bianual activități de estimare a acoperirii vaccinale, coordonează supravegherea reacțiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI), organizează instruiri metodologice (inclusiv privind lanțul de frig și utilizarea Registrului Electronic Național de Vaccinări – RENV) pentru personalul de specialitate din DSP, tipărește carnetele de vaccinare și asigură distribuirea acestora către DSP, administrează și dezvoltă RENV.
DSP asigură preluarea și, după caz, transportul vaccinurilor de la depozitul central, depozitarea, distribuirea și, după caz, transportul acestora către cabinetele de medicina familiei. De asemenea, supervizează realizarea catagrafiilor, estimarea cantităților de vaccinuri necesare și utilizarea eficientă a vaccinurilor solicitate și repartizate, centralizarea necesarului de vaccinuri, asigurarea instruirii personalului medical vaccinator trimestrial (și ori de câte ori este nevoie), verificarea condițiilor de păstrare a vaccinurilor.
Tot DSP supervizează modul de administrare a vaccinurilor în condiții de siguranță maximă la nivelul furnizorilor de servicii medicale, de înregistrare și raportare a vaccinărilor, identificarea comunităților cu acoperire vaccinală suboptimală, dispunerea și organizarea campaniilor suplimentare de vaccinare pentru recuperarea restanțierilor. De asemenea, se asigură de buna funcționare a sistemului de supraveghere a RAPI în teritoriul de responsabilitate, verificarea și validarea înregistrării corecte și complete a vaccinărilor în RENV, estimarea acoperirii vaccinale, raportarea lunară către DGAMSP a consumului și stocurilor de vaccinuri la INSP, întocmirea referatelor în vederea decontării serviciilor de vaccinare.
Ar fi bine ca fiecare rotiță a acestui mecanism, pus la punct în vremuri imemoriale, să fie bine cunoscută, tocmai pentru a reglementa mai atent activitatea de vaccinare, dar și pentru a evita abuzurile, uneori repetate, prin suprareglementare. Fără îndoială că lucrurile pot fi mult mai simple, dar pentru aceasta este necesară o revizuire profundă a sistemului. De pildă, în prezent legislația nu prevede ca vaccinurile să poată fi cumpărate cu compensare din farmacii, lucru care ar scurta mult din circuitul greoi prezentat mai sus.
De asemenea, legislația nu prevede astăzi ca toți furnizorii de servicii de vaccinare să transmită datele lor în RENV, ceea ce face aproape imposibilă o estimare cu mare acuratețe a acoperirii vaccinale reale. Practic, în RENV transmit date cu privire la vaccinare doar maternitățile care vaccinează
nou-născuții, precum și medicii de familie, principalii vaccinatori din România, prin intermediul cărora se desfășoară nemijlocit PNV, cu calendarul prevăzut în lege și norme.
Atribuțiile medicilor de familie
Medicii de familie realizează catagrafia și estimarea cantităților de vaccinuri necesare din Calendarul național de vaccinări, transmiterea acestora către DSP, efectuarea vaccinării beneficiarilor înscriși pe lista proprie de asigurați, precum și a acelora care nu sunt înscriși pe listă (la solicitarea DSP și/sau a părinților copiilor sau a aparținătorilor legali, cu utilizarea vaccinurilor achiziționate de MS sau, după caz, de aparținători, în situații în care pot fi dovedite discontinuități în aprovizionare). În această situație specială însă, vaccinurile cumpărate de părinți nu se decontează de către MS.
Atribuțiile medicilor de familie nu se opresc aici. Ei efectuează vaccinarea după acordarea unei consultații medicale prin care se confirmă starea de sănătate a copilului, care urmărește obiective distincte de consultațiile din cadrul serviciilor medicale de prevenție și profilaxie decontate de casele de asigurări de sănătate. Medicul de familie stabilește contraindicațiile temporare sau definitive la vaccinare, evaluează contextul epidemiologic, efectuează examenul clinic, consiliază părinții copiilor sau aparținătorii legali referitor la reacțiile postvaccinale și atitudinea terapeutică în cazul apariției lor, înregistrează datele în evidențele primare ale cabinetelor și în RENV, urmăresc apariția RAPI și fac raportarea lor. În plus, ei asigură depistarea, înregistrarea și notificarea direcției de sănătate publică județene și a municipiului București cu privire la RAPI conform metodologiei, participarea la sesiunile de instruiri metodologice, informarea părinților cu privire la vaccinările și calendarul de efectuare a acestora și răspund de utilizarea eficientă a cantităților de vaccinuri solicitate și primite, raportând lunar la DSP consumurile și stocurile de vaccinuri, detaliat pe fiecare tip de vaccin.
Medicii de familie pot asigura acoperirea vaccinală optimă pentru toate tipurile de vaccinuri și grupele de vârstă, cu condiția ca și celelalte instituții de deasupra lor în acest traseu să respecte fiecare pas deja descris. Din nefericire, printr-o lipsă cronică de finanțare rostogolită an de an, ei sunt nevoiți să asigure preluarea și transportul vaccinurilor, precum și păstrarea și administrarea acestora în condiții de maximă siguranță. Din acest motiv, lună de lună, medicii de familie, ieșind din cadrul atribuțiilor și profesiei lor, stau aliniați la cozi umilitoare la direcțiile sanitare pentru a își prelua în genți frigorifice dozele necesare.
Nici RENV nu este un soft cu cea mai prietenoasă și modernă formă. El se derulează greoi, nu permite facilități de căutare avansată și poate constitui uneori o piedică în derularea unei activități constante și susținute, în flux continuu și cu o fluență care să ajute în activitatea extrem de încărcată birocratic a medicului de familie.
Din păcate, nici activitatea nu se desfășoară așa cum e prevăzut în legislație, existând piedici începând de la prima verigă (buget insuficient, achiziții cu sincope, probleme în derularea achizițiilor, licitații blocate prin contestații, doze insuficiente) până la ultima (probleme legate de transport, doze insuficiente care îl obligă pe medic să aleagă pe cine vaccinează, dacă dozele nu ajung tuturor beneficiarilor programului, dificultăți la raportarea în RENV, diferențe mari privind modul de lucru între DSP județene, inexistența unei omogenități a raportărilor cerute de acestea). Uneori sunt supuși și abuzurilor: există DSP județene care solicită medicilor rapoarte suplimentare, calcule de costuri, plafoane alocate, acoperire vaccinală. În cele din urmă, bugetul insuficient duce nu doar la lipsa vaccinurilor, ci și la plata cu mari întârzieri a serviciilor de vaccinare, uneori la tergiversarea sau chiar „uitarea” acestor plăți către medicii vaccinatori. Unele județe o duc foarte bine, există aprovizionare, rapoarte și plăți lunare, altele au conflicte permanente și întârzieri nepermise, care fac ca programul să se deruleze inegal și, desigur, prea puțin eficient.
O simplificare a legislației care să includă o simplificare a circuitelor, o utilizare cu maximă eficiență a instrumentelor electronice, de la construirea bugetului până la realizarea graficului de temperatură la frigider, respectarea angajamentelor făcute, dar mai ales a profesioniștilor care lucrează în program ar putea duce într-un timp relativ scurt la o reformare modernă a programului de vaccinare. Așteptăm cu interes momentul în care acesta va constitui, alături de legea vaccinării, cu adevărat o prioritate, mult mai mult decât declarativă, pentru decidenții din sănătate.
