Acad. Constantin Popa conduce
Clinica de Neurologie din Institutul Național de Neurologie și Boli
Neurovasculare București și este președintele Asociației Naționale Române de
Stroke (AVC).
În
bolile neurovasculare, înainte de a hotărî asupra terapiei anticoagulante,
trebuie să răspundem la următoarele întrebări: Administrarea anticoagulantelor
este necesară sau nu? Care este riscul hemoragiei? Care sunt medicamentele
anticoagulante cele mai potrivite situației concrete? Cum se realizează
controlul biologic al activității anticoagulante?
Trebuie
precizat că tromboza este elementul central în evenimentele arteriale
cerebrale. Coagularea nu este tromboză. Un coagul rezultă din
cuprinderea în masă a elementelor sanguine într-o rețea de fibrină. Coagularea
are loc în exteriorul corpului. În general, aceasta este modificată prin
anticoagulant. În consecință, tromboza nu este decât o indicație imperfectă a
anticoagulantelor, pentru că acestea acționează inhibând formarea unuia sau mai
multor factori ai coagulării.
Pentru
a decide asupra utilizării anticoagulantelor, trebuie îndeplinite trei cerințe:
stabilirea certă a naturii ischemice a leziunii cerebrale; stabilirea dacă
această leziune rezultă dintr-un accident în raport cu ateroscleroza sau legat
de embolia cardiacă; clasarea accidentului clinic într-o categorie evolutivă.
Prima cerință este fundamentală, iar în acest scop se utilizează imagistica
cerebrală și (rareori) puncția lombară. A doua cerință impune identificarea
cauzei accidentului ischemic. A treia cerință constă în stabilirea categoriei
evolutive a atacului.
Atacul
constituit este caracterizat printr-un deficit neurologic focal și stabil.
În general, această categorie nu ține seama de severitatea deficitului.
Atacul
în evoluție este caracterizat printr-o agravare a semnelor deficitare la
examene succesive. Acest diagnostic este ușor de stabilit atunci când agravarea
este rapidă și, în plus, este dificil de afirmat că nu se va agrava ulterior,
în cazurile cu evoluție lentă. Intervalul de timp în perspectiva fibrinolizei
în fereastra terapeutică de 3–4,5 ore ne obligă la o riguroasă stabilire a
timpului.
Atacul
ischemic tranzitoriu este un episod de deficit neurologic în întregime
regresiv (în câteva minute sau ore), fără să lase urme.
Există
unele dificultăți și incertitudini. În primul rând, corelația dintre tipul
evolutiv și cauza infarctului este utilă, dar se întâlnesc numeroase excepții.
Atacul constituit este tot atât de frecvent în aterotromboză, cât și în embolia
de origine cardiacă. Atacul în evoluție este frecvent în ateroscleroză și apare
mai rar în embolia cardiacă. Atacul ischemic tranzitoriu este frecvent în
aterotromboză și nu este rar în embolia cardiacă. În al doilea rând,
clasificarea însăși nu ține seama de cazurile în care se produce regresiunea
fenomenelor, fapt ce se întâlnește foarte frecvent, și deci nu constituie un
ghid de orientare sigură asupra atitudinii terapeutice în această situație.
Conceptul de atac ischemic cerebral tranzitoriu, înglobând prin definiție toate
accidentele ce regresează în timp scurt, include foarte probabil mecanisme
ischemice diferite, cele hemodinamice prin hipodebit punând cele mai grele
probleme de ordin practic.
Datele
moderne cu privire la orientarea în tratamentul anticoagulant în accidentul
vascular cerebral ischemic au fost sintetizate în ghidurile din ultimii ani.
Menționăm în cele ce urmează recomandările și revizuirile din cele mai recente
ghiduri americane (Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in
patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2014 Jul;45:2160-236). De asemenea, au fost incluse experiența
europeană și concluziile congreselor americane de stroke cu privire la
tratamentul anticoagulant.
Fibrilația
atrială
Consecința
principală a fibrilației atriale o reprezintă atacul cerebral ischemic.
Estimarea riscului de stroke se calculează prin intermediul scorurilor CHADS2
și CHA2DS2-VASc. Ambele pot subestima riscul de stroke la
pacienții fără factori de risc.
Tratamentul
fibrilației atriale este esențial în prevenirea evenimentelor ischemice
cerebrale. Studiile clinice au demonstrat eficacitatea terapiei anticoagulante
în profilaxia primară și secundară în stroke.
Aproximativ
10% din pacienții cu atac ischemic cerebral acut sau atac ischemic cerebral
tranzitoriu sunt diagnosticați cu fibrilație atrială. În cazul pacienților care
au prezentat un atac ischemic cerebral sau atac ischemic tranzitoriu fără vreun
factor de risc ori o cauză aparentă, se recomandă monitorizarea prelungită a
ritmului cardiac (în medie 30 de zile) pentru identificarea unei eventuale
fibrilații atriale, în termen de șase luni de la eveniment (recomandare
nouă).
Tratamentul
cu antagonist de vitamină K, apixaban sau dabigatran este indicat în profilaxia
secundară a unui posibil stroke la pacienții cu fibrilație atrială
non-valvulară paroxistică sau permanentă. Alegerea unui agent antitrombotic
trebuie individualizată în funcție de factorii de risc, cost, tolerabilitate,
preferința pacientului, posibile interacțiuni medicamentoase, funcția renală (recomandare
revizuită).
În
cazul în care anticoagulantele orale sunt contraindicate, se recomandă
aspirina. Adăugarea clopidogrelului la terapia cu aspirină, comparativ cu
aspirina (monoterapie), ar putea fi rezonabilă (recomandare revizuită).
Terapia cu warfarină
Multe
studii clinice au demonstrat efectul superior al terapiei cu warfarină
comparativ cu placebo în prevenirea evenimentelor tromboembolice cardiovasculare
în grupul pacienților cu fibrilație atrială non-valvulară.
Eficacitatea warfarinei în ceea ce privește
prevenția secundară a fost confirmată în European Atrial Fibrillation Trial
(EAFT). Acest studiu a inclus 669 de pacienți cu fibrilație atrială non-valvulară
care au urmat tratament cu warfarină (cu menținerea INR la 3), cu aspirină 300
mg administrată zilnic și placebo. În comparație cu placebo, tratamentul cu
warfarină a evidențiat un risc mult mai scăzut în producerea evenimentelor
cardiovasculare (infarct miocardic, stroke sau embolii sistemice), însă cu o
rată anuală de hemoragie majoră de 1,3%, comparativ cu 1% la pacienții tratați
cu aspirină sau placebo.
Pe
durata tratamentului cu anticoagulant oral în prevenirea accidentelor vasculare
cerebrale ischemice la pacienții cu fibrilație atrială, se recomandă menținerea
valorii INR între 2 și 3. Eficacitatea terapiei cu anticoagulante orale scade
semnificativ dacă INR este mai mic de 2. Un procent crescut de pacienți cu
fibrilație atrială incorect anticoagulată vor prezenta un stroke. O valoare mai
mare de 3 a INR este asociată cu creșterea riscului de sângerare.
Nu
există date clinice privind menținerea INR la o valoare mai mare de 3 pentru a
preveni alte evenimente ischemice în cazul pacienților cu fibrilație atrială
corect anticoagulată care au prezentat un stroke sau un atac ischemic cerebral
tranzitoriu.
În
cazul în care se optează pentru tratamentul cu antagonist de vitamină K la
pacienții cu stroke sau AIT și fibrilație atrială paroxistică sau permanentă se
recomandă menținerea valorii INR la 2,5 (interval 2–3).
În
cazul tratamentului cu warfarină, din cauza interacțiunii cu alte medicamente
sau cu anumite alimente se impune o urmărire periodică a valorii INR.
Alte anticoagulante orale
Dabigatranul
(inhibitor direct de trombină) este primul anticoagulant de generație nouă
utilizat în tratamentul fibrilației atriale. Într-un studiu randomizat, pivot
deschis, ce a comparat administrarea de dabigatran 150 mg de două ori pe zi,
dabigatran 110 mg de două ori pe zi și warfarină, în care au fost incluși mai
mult de 18.000 de pacienți cu fibrilație atrială și un alt factor de risc
adițional unui eveniment vascular (stroke), s-a demonstrat că administrarea de
dabigatran indiferent de doză nu a avut rezultate inferioare warfarinei.
Pacienții cu un clearance al creatininei (ClCr) sub 30 ml/min, sarcină în
evoluție sau patologie hepatică au fost excluși. Dabigatran 150 mg administrat
de două ori pe zi a prezentat o rată mai scăzută de evenimente embolice (stroke,
sistemice). În
cazul pacienților care au prezentat un stroke sau un accident ischemic
tranzitoriu, riscul relativ pentru un stroke sau un eveniment embolic sistemic este asemănător în cazul
dabigatranului în doze de 150 mg și 110 mg administrate de două ori pe zi.
Rivaroxabanul
(inhibitor direct al factorului Xa) în doză de 20 mg/zi a fost comparat cu
antagonistul de vitamină K (cu ajustarea dozei în funcție de valoarea INR) în
studiul ROCKET-AF, care a urmărit prevenirea evenimentelor vasculare (stroke)
și a emboliilor la un lot de 14.265 de pacienți cu fibrilație atrială
non-valvulară. Doza de rivaroxaban a fost redusă în funcție de valoarea
clearance-ului creatininei, respectiv 15 mg la un ClCr cuprins între 30 și 49
ml/min. Pacienții cu ClCr sub 30 ml/min au fost excluși din studiu. Datele au
arătat un risc scăzut în apariția atacului cerebral ischemic sau a emboliilor
sistemice (269 de pacienți), spre deosebire de warfarină (306 de pacienți).
Rata de sângerare a fost similară în ambele grupuri de pacienți, observându-se
o predispoziție a hemoragiei digestive (3,2%) comparativ cu cea cerebrală
intraparenchimatoasă (0,5%) în terapia cu rivaroxaban.
Rivaroxaban
se preferă în profilaxia secundară a unui stroke, la pacienții cu fibrilație
atrială non-valvulară (recomandare nouă).
Efectele
pozitive ale tratamentului cu apixaban (inhibitor direct al factorului
Xa), un alt anticoagulant de ultimă generație, versus aspirină, administrat în
doză de 5 mg de două ori pe zi, au fost studiate în AVVEROES (Apixaban Versus
Acetylsalicylic acid to Prevent Strokes) pe un lot de 5.599 de pacienți cu
fibrilație atrială non-valvulară asociind un alt factor de risc vascular și
contraindicația administrării antagonistului de vitamină K. Pacienții cu
insuficiență renală (creatinină > 2,5 mg/dl) au fost excluși. După o
perioadă de urmărire de aproximativ un an și o lună, studiul a fost oprit,
observându-se rapid efectul favorabil al tratamentului cu apixaban. Studiul a
demonstrat că 51 dintre pacienții tratați cu apixaban au prezentat un stroke
sau un eveniment embolic sistemic, spre deosebire de 113 pacienți tratați cu
aspirină. Rata de evenimente hemoragice a fost similară, 1,4% pentru apixaban
și 1,2% pentru aspirină. Rata de hemoragie digestivă a fost identică (0,4% pe
an).
Studiul
ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in
Atrial Fibrillation) a comparat eficiența tratamentului cu apixaban 5 mg de
două ori pe zi și cu warfarină (cu INR menținut în limite terapeutice pe toată
durata studiului în proporție de 62%). După o urmărire de un an și opt luni,
212 pacienți tratați cu apixaban au prezentat un atac ischemic cerebral,
hemoragie cerebrală sau un eveniment embolic sistemic, spre deosebire de 265 de
pacienți ce au urmat tratament cu warfarină. Trebuie menționat că rata de
hemoragie cerebrală a fost semnificativ mai mică în cazul pacienților tratați
cu apixaban.
Spre
deosebire de warfarină, pentru care vitamina K și plasma proaspătă congelată se
pot folosi în cazul hemoragiilor acute, anticoagulantele de ultimă generație nu
beneficiază de un asemenea antidot.
Terapia combinată anticoagulantă și
antiplachetară
Nu
există dovezi clare asupra reducerii riscului de stroke sau infarct miocardic
la pacienții cu fibrilație atrială în cazul asocierii tratamentului
anticoagulant cu antiplachetar. Această terapie combinată prezintă un risc mai
mare de hemoragie și din acest motiv ar trebui evitată asocierea aspirinei la
tratamentul anticoagulant în cazul pacienților cu fibrilație atrială și stroke.
Asocierea
este permisă în anumite situații, respectiv în patologia coronariană – sindrom
coronarian acut sau în cazul pacienților cu stenturi. Aproximativ 20% din
pacienții cu atac ischemic cerebral secundar fibrilației atriale prezintă, de
asemenea, o patologie coronariană clinic simptomatică, iar alții vor dezvolta
un sindrom coronarian acut. Deoarece terapia antiplachetară este eficientă în
prevenția secundară a unui sindrom coronarian, clinicienii recomandă asocierea
tratamentului antiplachetar la cel anticoagulant în cazul pacienților cu
fibrilație atrială și o patologie coronariană asociată. Pacienții cu sindrom
coronarian acut sau stent coronarian montat au indicație de dublă antiagregare.
Asocierea
terapiei anticoagulant oral–antiplachetar după un eveniment cerebrovascular
(stroke, AIT) este recomandată la pacienții cu patologie coronariană –
sindromul coronarian acut sau montarea de stent coronarian (recomandare
nouă).
Inițierea terapiei
Riscul
de recurență precoce a accidentului vascular cerebral ischemic în cazul
pacienților cu fibrilație atrială este de aproximativ 8% în primele 14 zile.
Teoretic, inițierea cât mai rapidă a tratamentului anticoagulant este indicată
în prevenirea unui alt eveniment cerebrovascular, însă trebuie avut în vedere
și riscul de apariție a hemoragiilor cerebrale intraparenchimatoase. A fost
realizat un singur studiu randomizat comparativ al tratamentului cu dalteparină
și aspirină în prevenirea recurențelor, pe un lot de 449 de pacienți cu atac
cerebral ischemic și fibrilație atrială. S-a constatat că dalteparina nu a avut
rezultate pozitive, însă riscul de hemoragie cerebrală a fost scăzut în ambele
grupuri (2,7% la cei tratați cu dalteparină, 1,8% cu aspirină); 260 de pacienți
fără factori de risc pentru o eventuală hemoragie (de exemplu infarct cerebral
întins, transformare hemoragică secundară ori evidențiată imagistic de la
început, o valoare crescută a tensiunii arteriale rezistentă la tratament) au
prezentat un risc de 1,5% de hemoragie cerebrală intraparenchimatoasă
simptomatică în primele 14 zile de la inițierea tratamentului anticoagulant.
Studiul
EAFT a demonstrat o eficiență de 50% în ceea ce privește inițierea
tratamentului anticoagulant oral, în primele 14 zile de la debutul
simptomatologiei, la pacienții cu atac ischemic tranzitoriu sau atac ischemic
cerebral minor.
După
revizuirea datelor disponibile, ACCP (American College of Clinical Pharmacy)
recomandă inițierea tratamentului anticoagulant în termen de două săptămâni de
la debutul accidentului vascular cerebral cardioembolic, excepție făcând
pacienții cu infarcte cerebrale mari sau cu alți factori de risc pentru
hemoragie. Datele disponibile nu arată o mai mare siguranță în cazul
administrării în fază acută a anticoagulantului asociat antiagregantului
plachetar în atacul cerebral ischemic cardioembolic.
Pentru
majoritatea pacienților cu un stroke sau AIT și fibrilație atrială se recomandă
inițierea anticoagulării orale în termen de 14 zile de la debutul
simptomatologiei (recomandare nouă).
În
prezența riscului crescut de hemoragie (de exemplu, infarct mare, transformarea
hemoragică, hipertensiune arterială necontrolată), se recomandă amânarea
inițierii tratamentului anticoagulant oral după 14 zile (recomandare nouă).
Managementul eșecului terapeutic
Pentru
pacienții cu fibrilație atrială care au suferit un accident vascular cerebral
ischemic sau un atac ischemic tranzitoriu aflați în tratament cu anticoagulant
oral (INR terapeutic), nu există date care ar putea indica o posibilă protecție
suplimentară împotriva unor alte evenimente vasculare ischemice în cazul
introducerii unui agent antiplachetar.
În
studiul SPORTIF (Stroke Prevention Using Oral Thrombin Inhibitor in Atrial
Fibrillation), au fost selectați pacienții cu fibrilație atrială și stroke sau
atac ischemic tranzitoriu aflați în tratament cu aspirină și warfarină care au
prezentat un risc considerabil mai mare de hemoragii majore dar fără o reducere
a numărului de evenimente ischemice. Valoarea crescută a INR este asociată cu
un risc crescut de apariție a hemoragiilor, acesta crescând dramatic la o
valoare a INR > 4.
Întreruperea tratamentului anticoagulant
Pacienții
cu fibrilație atrială și istoric de accident vascular cerebral ischemic sau
atac ischemic tranzitoriu care necesită întreruperea temporară a tratamentului
anticoagulant oral (de obicei pentru intervenții sau proceduri chirurgicale)
prezintă un risc crescut de recidivă a evenimentelor vasculare ischemice
cerebrale. Se recomandă utilizarea terapiei cu heparină intravenos sau a
heparinei cu greutate moleculară mică, până la reintroducerea tratamentului
anticoagulant oral. Este preferată administrarea heparinei cu greutate
moleculară mică în doză mare. Nu sunt studii în cazul întreruperii temporare a
anticoagulantelor de ultimă generație.
De
notat că întreruperea bruscă a anticoagulantelor de ultimă generație poate fi
asociată cu un risc crescut de stroke sau de alte evenimente ocluzive
arteriale. În această situație, este indicată introducerea unui alt agent
anticoagulant, fără întreruperea efectului terapeutic.
Așadar,
în cazul pacienților cu fibrilație atrială și istoric de accident vascular
cerebral ischemic sau atac ischemic tranzitoriu care necesită întreruperea
temporară a anticoagulării orale se recomandă tratament cu heparină cu greutate
moleculară mică.
Infarctul
miocardic acut
Pacienții
cu infarct miocardic anterior întins care asociază fracție de ejecție sub 40%
și tulburare de cinetică a peretelui anteroapical au un risc crescut de a
dezvolta trombi murali la nivelul ventriculului stâng, ca urmare a procesului
de stază a sângelui și leziunii endocardului asociate inflamației.
Într-un
studiu randomizat cu durată de patru ani pe un lot de 3.630 de pacienți cu
infarct miocardic acut, s-au comparat warfarina, aspirina și asocierea dintre
cele două în ceea ce privește decesul, repetarea infarctului non-fatal și
riscul de accident vascular cerebral trombembolic. Acestea au fost observate la
241 din 1.206 de participanți tratați cu aspirină (20%), 203 din 1.216 tratați
cu warfarină (16,7%) și 181 din 1.208 de pacienți care au beneficiat de terapia
combinată (15%). Reducerea riscului de accident vascular cerebral trombembolic
a fost de 48% la pacienții tratați cu warfarină în monoterapie sau asociată
aspirinei.
Introducerea
tratamentului anticoagulant în prevenirea formării trombilor murali de la
nivelul ventriculului stâng și a unui eventual stroke/embolie arterială trebuie
atent monitorizată, din cauza riscului de sângerare majoră, inclusiv de
hemoragie cerebrală.
Nu
se poate preciza dacă introducerea tratamentului cu warfarină la dubla
antiagregare oferă beneficii în profilaxia accidentului vascular cerebral la
pacienții cu risc crescut. Deși riscul de hemoragie asociat triplei terapii
variază considerabil în funcție de vârstă, sex și comorbiditățile asociate, o
analiză realizată de ACCP a estimat că la pacienții cu STEMI anterior întins,
fără tromb mural VS, adăugarea de warfarină la dubla antiagregare va preveni
producerea a șapte accidente vasculare cerebrale non-fatale, cu un risc asociat
de 15 hemoragii extracraniene la o mie de pacienți tratați. Dacă există tromb
mural, atunci terapia va împiedica producerea a 44 de accidente vasculare
ischemice, față de 15 hemoragii extracraniene.
Durata
riscului de formare a trombilor și a embolizării după un infarct miocardic
întins este incertă, dar riscul pare a fi cel mai mare în primele una-două
săptămâni, cu scăderea acestuia pe o perioadă de până la trei luni. După trei
luni, riscul de embolizare scade odată cu organizarea (fibroza și aderența la
perete) trombilor reziduali. Cu toate acestea, pacienții cu trombi mobili sau
protuberanțe persistente, vizualizate la ecocardiografie sau prin altă metodă
imagistică, prezintă un risc crescut de producere a unui accident vascular cerebral
ischemic sau altor evenimente embolice după cele trei luni.
Până
în prezent, nu există studii asupra siguranței agenților antitrombotici de
generație nouă, respectiv dabigatran, rivaroxaban, apixaban, pentru prevenirea
formării trombului mural de VS sau a stroke-ului la pacienții cu infarct
miocardic acut. Prin urmare, în cazul în care pe termen lung se alege un
anticoagulant, în această situație se recomandă, ca primă opțiune, antagonist
de vitamină K.
În
concluzie, tratamentul cu antagonist de vitamină K (INR țintă 2,5; terapeutic
2–3) timp de trei luni este recomandat în cazul pacienților cu accident
vascular cerebral ischemic sau atac ischemic tranzitoriu și cu infarct
miocardic acut cu tromb mural VS, identificat prin ecocardiografie. Tratamentul
cu antagonist de vitamină K (INR țintă 2,5; terapeutic 2–3) timp de trei luni
poate fi luat în considerare la pacienții cu accident vascular cerebral
ischemic sau atac ischemic tranzitor și cu STEMI anterior acut fără tromb mural
VS dar cu akinezie sau diskinezie anterioară apicală, identificate prin
ecocardiografie sau prin altă metodă imagistică (recomandare nouă).
Pacienții
cu accident vascular cerebral ischemic sau atac ischemic tranzitoriu, cu
infarct miocardic acut cu tromb mural VS sau tulburare de cinetică anterioară
ori apicală și cu o fracție de ejecție sub 40% care prezintă intoleranță la
administrarea de antagonist de vitamină K vor urma tratament timp de trei luni
cu heparină cu greutate moleculară mică, dabigatran, rivaroxaban sau apixaban,
pentru prevenirea recurenței evenimentelor cerebrovasculare (recomandare
nouă).
Cardiomiopatia
Pacienții
cu cardiomiopatie dilatativă ischemică sau non-ischemică prezintă un risc
crescut de accident vascular cerebral ischemic. În urma unui studiu efectuat pe
o perioadă de 35 de luni pe un lot de 1.886 de pacienți cu fracție de ejecție a
VS ≤ 35% și ritm sinusal, incidența de accident vascular cerebral a fost de
3,9%. Într-un alt studiu efectuat pe 2.114 de pacienți cu ritm sinusal și cu
fracție de ejecție ≤ 35%, în lipsa tratamentului antitrombotic, s-a evidențiat
o rată anuală de producere a evenimentelor tromboembolice de 1,7%. Incidența
crescută de stroke este mai mare în anumite subgrupuri, respectiv la pacienții
cu AVC sau AIT anterior, cu fracție de ejecție scăzută, cardiomiopatie
peripartum și boala Chagas. Aproximativ 10% din pacienții cu stroke au fracția
de ejecție a VS ≤ 30%.
În
studiul WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction),
efectuat pe 2.305 de pacienți cu ritm sinusal, cu insuficiență cardiacă și
fracție de ejecție ≤ 35%, împărțiți în două grupuri (aspirină 325 mg/zi vs.
warfarină cu INR țintă de 2–3,5), după o urmărire de trei ani și jumătate, nu
s-a observat vreo diferență în ceea ce privește apariția primului eveniment
vascular – fie stroke, fie hemoragie cerebrală. Warfarina a fost asociată cu un
risc mai scăzut de stroke. Rata de apariție a hemoragiei cerebrale nu a fost
diferită în cele două grupuri, însă riscul de hemoragii majore a fost mai mare
în cazul warfarinei.
Principalele
concluzii ale studiului WARCEF au fost confirmate recent într-o metaanaliză a
datelor de la 3.681 de pacienți incluși în patru studii randomizate. Warfarina
a fost asociată cu o reducere de 41% a riscului de stroke și cu o creștere de
aproape două ori a riscului de hemoragie. Nu au existat diferențe între
warfarină și aspirină în ceea ce privește mortalitatea, infarctul miocardic sau
decompensarea insuficienței cardiace.
Deși
mai puțin frecvente decât cardiomiopatiile dilatative, cele restrictive și
sindromul Löffler sunt de asemenea asociate cu un risc crescut de stroke și de
embolii arteriale, atribuite trombilor localizați la nivelul ventriculului
stâng sau atriului stâng. În lipsa contraindicațiilor, se recomandă tratament anticoagulant.
Așadar,
în cazul pacienților cu AVC sau AIT cu ritm sinusal, cu tromb la nivelul VS sau
AS evidențiat prin ecocardiografie, tratamentul anticoagulant cu antagonist de
vitamină K este recomandat pentru cel puțin trei luni (recomandare nouă).
La
pacienții cu AVC sau AIT cu ritm sinusal, fie cu cardiomiopatie dilatativă
(fracție de ejecție a VS ≤ 35%), fie cu cardiomiopatie restrictivă, fără dovada
imagistică a trombului de la nivelul VS sau AS, eficacitatea tratamentului
anticoagulant comparativ cu cel antiplachetar este necunoscută, alegerea
modalității de tratament fiind individualizată (recomandarea revizuită).
La
pacienții cu AVC sau AIT cu ritm sinusal, cu cardiomiopatie dilatativă (fracție
de ejecție ≤ 35%) sau cardiomiopatie restrictivă, eficiența tratamentului cu
dabigatran, rivaroxaban, apixaban este incertă comparativ cu tratamentul cu
antagonist de vitamină K pentru prevenirea recurenței AVC ischemic (recomandare
nouă).
Valvulopatiile
Riscul
emboliei cerebrale la un pacient cu valvulopatii depinde de natura și de
severitatea bolii. Pacienții cu risc crescut pot fi candidați pentru terapia
anticoagulantă, alții – pentru cea antiplachetară. În toate cazurile, terapia
necesită o cântărire atentă a riscurilor pentru tromboembolism și hemoragie.
Pentru
pacienții cu AVC sau AIT cu boală reumatismală mitrală și fibrilație atrială
asociate, se recomandă tratament pe termen lung cu antagonist de vitamină K
(INR țintă de 2,5, terapeutic 2–3) (recomandare revizuită).
Stenoza
mitrală
Principalele
patologii mitrale includ stenoza, regurgitarea, prolapsul și calcificarea
mitrală. Cea mai frecventă cauză a stenozei mitrale o reprezintă reumatismul
articular acut. După o infecție streptococică, valva mitrală suferă modificări
progresive (fibroză) ce vor determina îngustarea orificiului, fiind mulți ani
asimptomatică. Principala cauză de accident vascular cerebral embolic la
pacienții cu stenoză mitrală indiferent de etiologie este fibrilația atrială,
deși uneori evenimentul embolic poate avea loc înainte de apariția fibrilației
atriale. Alți factori asociați cu un risc crescut de stroke în stenoza mitrală
sunt reprezentați de vârsta înaintată, creșterea dimensiunii atriului stâng și
evenimentele embolice anterioare. Nu au fost efectuate studii clinice pentru a
demonstra o eventuală eficiență a terapiei antitrombotice în stenoza mitrală.
Se recomandă tratament anticoagulant în stenoza mitrală asociată fibrilației
atriale cu evenimente embolice anterioare sau în cazul existenței unui tromb la
nivelul atriului stâng.
Anticoagularea
se poate introduce atunci când diametrul atriului stâng depășește 55 mm
(ecocardiografic). Siguranța și eficiența terapiei combinate (antiplachetar și
anticoagulant) nu a fost demonstrată la pacienții cu valvulopatii de cauză
reumatismală, dar este bine cunoscut faptul că această terapie presupune un
risc crescut de sângerare.
Pacienții
cu AVC sau AIT cu boală reumatismală mitrală, dar fără fibrilație atrială sau o
altă cauză, de exemplu stenoză carotidiană, vor urma pe termen lung tratament
cu antagonist de vitamină K (INR țintă de 2,5, terapeutic 2–3) (recomandare
nouă).
Pacienții
cu boală reumatismală mitrală cu tratament anticoagulant cu antagonist de
vitamină K după AVC sau AIT nu vor beneficia de asocierea de rutină a terapiei
antiplachetare. În grupul pacienților cu boală mitrală reumatismală cu AVC sau
AIT, în timpul tratamentului cu anticoagulant corect condus (antagonist de
vitamină K) se va lua în considerare introducerea tratamentului antiplachetar
(aspirină) (recomandare nouă).
