Tratamentul anticoagulant este elementul fundamental al
managementului flebitei profunde, complicate sau nu de un accident embolic
pulmonar. În cazul unui accident embolic sever (cu șoc sau hipotensiune),
tratamentul de urgență este reperfuzia pulmonară (prin tratament trombolitic
sau chirurgical).
Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 62 de ani, funcționar,
hipertensiv controlat terapeutic, supraponderal, suferă o sincopă în timp ce se
află la serviciu. Își revine în două minute, dar la revenire este foarte
dispneic la efort minim și amețește la tentativa de trecere în ortostatism.
Este transportat de urgență la spital. În camera de gardă este palid, acoperit
cu transpirații reci, dispneic, cu TA 90/60 mm Hg și alură ventriculară
108/min. Auscultația pulmonară și cea cardiacă sunt normale, cu excepția
tahicardiei și tahipneei (26 resp./min). Abdomenul este suplu și nedureros.
La acest moment, diagnosticul diferențial cuprinde toate cauzele
de sincopă urmată de scădere tensională. O tulburare de ritm cardiac este puțin
probabilă, dat fiind că scăderea tensională se menține și în condițiile unui
ritm tahicardic modest, dar o tahicardie ventriculară nu poate fi exclusă. Un
infarct miocardic, eventuală cauză a tulburării de ritm, nu poate fi exclus cu
certitudine. De asemenea, o hemoragie neexteriorizată nu poate fi exclusă.
Un examen clinic mai atent evidențiază un discret edem al
membrului inferior stâng, pe care bolnavul îl explică printr-o leziune
eritematoasă la extremitatea proximală a gambei, în urma unei mușcături de
insectă cu două săptămâni înainte. În aceste condiții, posibilitatea unei
embolii pulmonare ca urmare a unei tromboflebite puțin simptomatice devine o
posibilitate diagnostică.
Prima investigație necesară – electrocardiograma – arată un ritm
sinusal tahicardic cu ax electric verticalizat și T negativ în derivațiile
V1–V3. Acest aspect îndepărtează posibilitatea unei tulburări de ritm, a unui
infarct miocardic sau a unei hemoragii interne și întărește suspiciunea de
accident embolic pulmonar.
Conform ghidului european pentru embolia pulmonară acută (2014),
prima investigație indicată ar fi angiografia cu tomografie computerizată
pulmonară, dar, în cazul nostru, această investigație nu era imediat
disponibilă. Se efectuează, conform recomandării ghidului, ecografie cardiacă în
urgență. Aceasta evidențiază dilatare moderată de ventricul drept (diametru 45
mm), cu hipokinezie a peretelui liber și insuficiență tricuspidiană.
Concomitent, se face și ecografie venoasă, cu diagnosticarea unei flebite
iliofemurale stângi. În aceste condiții, diagnosticul de embolie pulmonară
secundară unei tromboflebite iliofemurale este evident.
Se ridică trei probleme: tratamentul imediat; etiologia posibilă
a tromboflebitei profunde; tratamentul postacut.
Prezența scăderii tensionale persistente încadrează pacientul în
clasa de risc crescut și impune tratament de reperfuzie imediat. Aceasta se
realizează, în absența unor contraindicații evidente, cu streptokinază
(singurul trombolitic disponibil la acel moment) 250.000 u.i. intravenos în
perfuzie de 30 de minute, urmat de 100.000 u.i. pe oră în următoarele 12 ore.
Dispneea se ameliorează mult după bolusul inițial de streptokinază și tensiunea
crește la 120 mm Hg. Concomitent tratamentului trombolitic se inițiază
tratamentul anticoagulant cu enoxaparină 1 mg/kgc la 12 ore.
Discuții
Conform ghidului european, în orice formă de accident
tromboembolic pulmonar, tratamentul anticoagulant este obligatoriu (cu
excepția unor contraindicații formale – traumatism cerebral recent, sângerare
acută etc.). Acesta se face inițial cu heparină fracționată sau nefracționată
(în primele cinci–zece zile), la care se adaugă anticoagulare orală cu
antagoniști de vitamina K, cu suprapunere două–trei zile. Ținta este obținerea
după suprapunere a unui INR între 2 și 3. Existența anticoagulantelor orale
neantagoniste ale vitaminei K (NOAC) permite, ca alternativă la schema clasică
prezentată, continuarea tratamentului heparinic cu edoxaban sau dabigatran
(fără suprapunere) sau administrarea de rivaroxaban sau apixaban după una–două
zile de tratament cu heparină fracționată.
Problema care se pune în acest moment este a duratei
tratamentului anticoagulant. Aceasta depinde de etiologia tromboflebitei
profunde. În evaluarea etiologiei unei tromboflebite trebuie apreciată existența
unor factori de risc. Aceștia pot fi cu risc mult crescut (creștere de risc de
peste zece ori), moderați (creștere de risc de două-nouă ori) sau minori și, în
funcție de persistență, permanenți, respectiv legați de o particularitate a
pacientului, și temporari. Dintre cei permanenți, legați de situația
pacientului, existența unei tromboflebite în antecedente, a unei boli
autoimune, a insuficienței cardiace, a unui cancer și, mai ales, a unei
trombofilii trebuie să fie excluși (și au fost, la pacientul prezentat) prin
investigațiile specifice (markeri tumorali, tomografie computerizată, factori
de trombofilie etc.).
Pacientul nostru are însă trei factori de risc minori: varice
ale membrelor inferioare, hipertensiune și suprapondere. Nu sunt prezenți factori
de risc temporari cu excepția inflamației produse de mușcătura de insectă
(neprecizat în ghiduri) și a unei imobilizări temporare printr-o călătorie cu
mașina (ca șofer) câteva ore. În absența unui factor de risc permanent
procoagulant (cazul prezentat), durata tratamentului anticoagulant se rezumă la
minimum trei luni, cu o posibilă prelungire, dat fiind că este primul episod
flebitic. Pentru un al doilea episod, s-ar fi putut recomanda un tratament
anticoagulant permanent, dar nu este cazul pacientului nostru.
Evidențierea unui factor de risc permanent (de exemplu, status
protrombotic) ar impune un tratament permanent. Existența unui factor de risc
temporar curabil (traumatism, intervenții chirurgicale etc.) impune un
tratament limitat de minimum trei luni de la momentul dispariției factorului de
risc. În toate situațiile, trebuie evaluat riscul hemoragic asociat
tratamentului și situației pacientului.
Anticoagularea se poate face cu un antivitaminic K
(acenocumarol, warfarină – evident, în România, prima variantă), în funcție de
timpul de protrombină – INR, menținându-l între 2 și 3 prin controale periodice
(la două săptămâni în prima lună și, dacă se stabilizează, lunar) sau cu NOAC
(rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban), care nu necesită monitorizare.
În cazul necesității unui tratament prelungit sau permanent, dar și în situația
țării noastre, pentru un tratament limitat în timp, principalul criteriu de
selecție rămâne costul.
În cazul unui pacient cu tromboflebită profundă fără accident embolic
pulmonar, se recomandă anticoagulare conform acelorași reguli menționate
anterior.
Profilaxia tromboflebitei nu este recomandată pacienților care
suferă intervenții chirurgicale fără imobilizare sau pacienților medicali
neimobilizați. Pentru pacienții cu intervenții chirurgicale ortopedice,
ginecologice sau urologice, ca și pentru cei medicali imobilizați, se recomandă
profilaxie cu anticoagulante heparinice pe perioada imobilizării și, în cazul
intervențiilor ortopedice, traumatismelor majore sau leziunilor coloanei
vertebrale, anticoagulare orală prelungită (minimum trei luni).
În cazul unui accident embolic sever (cu șoc sau hipotensiune)
care complică tromboflebita profundă, tratamentul de urgență este reperfuzia
pulmonară (prin tratament trombolitic sau chirurgical). Indiferent de prezența
sau absența unei complicații embolice (sau de gravitatea acesteia), tratamentul
anticoagulant se instituie imediat, inițial cu un derivat heparinic, urmat apoi
de anticoagulare orală. Aceasta poate fi făcută, în funcție de posibilități, cu
un derivat cumarinic (antivitamină K) sub controlul INR, sau cu un
anticoagulant non-cumarinic (NOAC). Durata tratamentului depinde de cauza
imediată a episodului flebitic: dacă aceasta este tranzitorie, tratamentul
trebuie continuat trei luni; dacă ne aflăm în fața unei cauze permanente,
tratamentul devine permanent. În orice situație, trebuie apreciat și riscul
hemoragic și aplicat un tratament profilactic adecvat (de exemplu, blocant de
pompă de protoni).
Tratamentul anticoagulant este indicat și în profilaxia
tromboflebitei, în cazul unui risc moderat sau crescut (chirurgie ginecologică
sau urologică cu deschiderea abdomenului, chirurgie ortopedică, traumatisme
majore, leziuni ale coloanei vertebrale, imobilizări prelungite, accident
vascular cerebral ischemic).
