În plus, embolia pulmonară nontrombotică (EPNT) acută și cronică poate fi o cauză subestimată de hipertensiune pulmonară.

EPNT reprezintă o provocare de diagnostic, deoarece adesea prezintă semne clinice care pot fi trecute cu vederea. Acestea variază de la prezentări hiperacute, dramatice, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie a adultului în embolia grăsoasă și gazoasă, sau semne observate tardiv în cursul evoluţiei bolii, cum ar fi în emboliile tumorale (2). În ciuda descrierilor detaliate ale mai multor forme de EPNT, nu au fost efectuate trialuri clinice mari care să evalueze terapia în diferite subgrupuri ale acestor pacienţi. Astfel, posibilităţile de tratament sunt limitate.

EP cu lichid amniotic

Embolia pulmonară (EP) cu lichid amniotic este o complicaţie rară și potenţial letală asociată sarcinii, cu o frecvenţă de 1,9 până la 6,1 cazuri la 100.000 de nașteri (3). Se pare că există câţiva factori de risc asociaţi cu EP amniotică: vârsta maternă de 35 de ani sau mai mult, rasa neagră, prezenţa placentei praevia, preeclampsia, nașterea prin cezariană și utilizarea 
forcepsului sau nașterea în vid. Vârsta mai mică de 20 de ani pare să aibă un efect protector. Din păcate, embolia pulmonară amniotică rămâne un eveniment imprevizibil; ca atare, nicio intervenţie profilactică nu a fost eficientă în prevenirea acesteia (4).

Mecanismul de apariţie a acestei complicaţii nu este pe deplin elucidat. Deși explicaţiile propuse pentru apariţia EP amniotice au avut în vedere un proces pur mecanic, prin obstrucţia vaselor pulmonare de componentele lichidului  amniotic, astăzi sunt consideraţi responsabili și factorii umorali și imunologici. 

Pe lângă componentele fetale insolubile (de exemplu, scuame), lichidul amniotic conţine și numeroase substanţe vasoactive (bradikinină, histamină și altele), precum și substanţe procoagulante. Acestea pot determina activare endotelială și o reacţie inflamatorie 
masivă (5).

Diagnosticul EP amniotice este clinic și de excludere. Simptomele sunt reprezentate de frisoane, transpiraţii, anxietate, tuse, semne de detresă respiratorie, șoc, colaps cardiovascular și convulsii, comă. Dificultatea respiratorie, evidenţiată de cianoză, tahipnee și bronhospasm, culminează frecvent în edem pulmonar acut. Apar hipoxemia, tahipneea, scăderea saturaţiei arteriale de oxigen, hipotensiunea arterială, tahicardia și aritmiile, simptome care pot culmina cu stop cardiac (6).

EP cu lichid amniotic trebuie suspectată în timpul sarcinii sau până la 48 de ore postpartum, la femeile care dezvoltă hipotensiune arterială, colaps respirator sau cardiovascular, coagulare intravasculară diseminată, comă și/sau convulsii în absenţa altor cauze identificabile (4).

Până în prezent, nu există teste de laborator specifice pentru diagnosticul emboliei pulmonare amniotice, iar mortalitatea a variat de la 13% la 35% (7).

Managementul este suportiv. Nu există terapii dovedite pentru a crește supravieţuirea. Dacă apare înainte de naștere, livrarea fătului și a placentei ar trebui să fie accelerată.

Resuscitarea imediată trebuie efectuată prin plasarea de linii intravenoase, monitorizarea continuă cardiacă și determinări seriate ale factorilor de coagulare (8). Postpartum, uterotonicele ar trebui să fie administrate imediat pentru a preveni atonia uterină; histerectomia trebuie efectuată prompt în caz de atonie uterină refractară la tratament sau sângerare persistentă (5).

Anomaliile de coagulare și hemoragiile apar frecvent și trebuie gestionate din timp. Activarea unui protocol pentru hemoragiile obstetricale masive și transfuzia de produse sanguine ar trebui iniţiate imediat la pacientele cu sângerare. 

Hipofibrinogenemia este o constatare comună și necesită management cu concentrate de fibrinogen sau crioprecipitat. Agenţii antifibrinolitici, cum ar fi acidul tranexamic, au demonstrat recent că reduc mortalitatea în perioada postpartum. 

De asemenea, s-a raportat că factorul VIIa recombinant reduce pierderea de sânge, dar ocazional este asociat cu tromboză intravasculară masivă (9).

EP septică

Embolia septică este definită ca dislocarea unui tromb care conţine microorganisme (bacterii, fungi sau paraziţi) și care ajunge în arterele pulmonare. Emboliile pulmonare septice sunt frecvent asociate cu endocardită la nivelul valvei tricuspide (de exemplu, la consumatorii de droguri), dar sunt detectate și la pacienţii cu infecţii ce au ca punct de plecare cateterele permanente sau la cei cu cardiostimulare electrică permanentă, tromboflebită septică periferică și transplant de organ (10).

Un tromb care conţine microorganisme înglobate în fibrină mobilizat dintr-un sit infecţios poate migra în arterele pulmonare, ducând la infarct pulmonar cu posibilitate de evoluţie spre un abces metastatic. Nodulii parenchimatoși cavitari pot fi cauzaţi de ocluzia septică a ramurilor periferice mici ale arterei pulmonare (11).

Manifestările caracteristice sunt reprezentate de stare febrilă, tuse, hemoptizie și infiltrate pulmonare, asociate cu un focar activ de infecţie extrapulmonară (12).

Radiografic, pacientul poate prezenta noduli pulmonari bilaterali imprecis delimitaţi (13). Caracteristicile computer tomografice ale emboliei septice sunt reprezentate de noduli, infiltrate pulmonare, abcese și revărsat pleural. Majoritatea cazurilor au mai mult de două manifestări imagistice simultan, în mod obișnuit noduli multipli sau infiltrate neregulate ale ambilor plămâni, cu distribuţie subpleurală, cu sau fără abces și revărsat pleural (14). Ecocardiografia a arătat că 86,54% dintre vegetaţiile din embolia pulmonară septică au fost vegetaţii pe valva tricuspidă (12).

Diferenţierea dintre embolia pulmonară trombotică și cea septică este importantă ca urmare a diferenţelor în tratament și 
prognostic. Cunoașterea semnelor imagistice și a simptomelor clinice ajută la stabilirea diagnosticului adecvat (13).

Embolia pulmonară septică are o mortalitate ridicată. Decesul poate fi cauzat cel mai frecvent de şoc septic însoţit de insuficienţă multiplă de organ. 

Prin urmare, pentru această categorie de pacienţi, trebuie acordată atenţie nu numai evoluţiei infecţiei la punctul de plecare, dar și funcţiei pulmonare. Corectarea dezechilibrelor electrolitice trebuie efectuată cât mai rapid pentru a îmbunătăţi prognosticul (14).

EP tumorală

Embolia tumorală se dezvoltă atunci când celulele tumorale migrează și ajung în lumenul arterelor pulmonare, invadând însă rar parenchimul pulmonar. Se observă cel mai frecvent în următoarele cancere extrapulmonare: mamar, gastric, renal, prostatic, hepatocelular și coriocarcinom. La pacienţii cu tumori solide, incidenţa raportată la autopsiile seriate variază de la 3% la 26% (15).

În cele mai multe cazuri, embolia tumorală este clinic și radiologic imposibil de distins de tromboembolismul pulmonar acut sau cronic. Este un diagnostic rar și dificil de stabilit, deoarece necesită o suspiciune clinică și radiologică înaltă și, în cele mai multe cazuri, un diagnostic definitiv necesită biopsie pulmonară deschisă. În multe cazuri, afecţiunea este diagnosticată la autopsie (16).

Prezenţa ambelor etiologii, trombotică și tumorală, ar trebui luată în considerare la toţi pacienţii cu cancer, din cauza asemănărilor multiple dintre cele două condiţii. Cu toate acestea, una dintre situaţiile în care embolia tumorală ar trebui suspicionată este reprezentată de persistenţa defectelor de umplere arterială pulmonară vizualizate la CT în ciuda unui tratament anticoagulant de lungă durată, corect administrat (11).

Prognosticul este nesatisfăcător și supravieţuirea medie de la diagnostic este de câteva săptămâni. Având în vedere prognosticul nefavorabil al acestor pacienţi, intervenţiile pentru vindecarea sau încetinirea deteriorării progresive sunt rar efectuate. Intervenţia principală în majoritatea cazurilor a fost rezecţia chirurgicală a neoplasmului primar, dacă este posibilă. Chimioterapia este rar indicată, deși au fost raportate rezultate favorabile la pacienţi cu coriocarcinom și cancer mamar (17).