Sectorul
privat a fost pentru mult timp, în sănătatea publică în
particular și pentru furnizarea serviciilor de sănătate în
general, acel „Ptiu, drace! Scuipă-n sân“ de care nu te apără
nicio tămâie. Dacă te-ai format ca medic într-un sistem de
sănătate dominat de un sector public generos și moderat
performant, precum NHS-ul britanic, atunci nu ai nicio șansă.
Dimpotrivă, dacă ai crescut într-o țară cu corupție endemică
și degradare continuă a calității serviciilor în unități
publice, clinicile sau spitalele private sunt izbăvirea ori chiar
salvarea de la moarte. Altfel, scrie în mai toate cărțile că
privații sunt hrăpăreți și acaparatori, au în cap numai profit
și nu se catadicsesc de suflet, caritate, echitate ori calitate
decât cu bonusuri asociate. Discursul începe să se schimbe și
seria de patru articole din Lancet
reunite sub titlul „Acoperire universală cu servicii de sănătate:
piețe, profit și binele public“ (iunie 2016) marchează această
schimbare. În primul rând, pune întrebări simple precum: „Cine
sunt, de fapt, reprezentanții sectorului privat în sănătate?“.
Ei se întind de la practicanți ai medicinii tradiționale, care
tratează cu descântece și incantații, medici în cabinete
individuale, până la spitale private, cu ultimele tehnologii –
mixul lor variază de la o țară la alta. Toți sunt privați și
toți au în minte o piață de nișă. Cum faci politici pentru
toți? În al doilea rând, seria sumarizează evidențele
disponibile și le contrastează cu ceea ce credem că știm despre
sectorul privat: cât sunt dovezi și cât sunt preconcepție?
Mesajul-cheie
este că furnizorii publici și cei privați sunt mai legați decât
par. Idee puternică, implicații pe măsură. Cum, nu e ok să ne
propunem să scăpăm de unii ca să îi înlocuim cu ceilalți? Ia
uite ce mizerie e în spitalele publice, dacă ar fi spitale private
ce bine ar fi – am merge pe culoar în șosete și bacteriile s-ar
opri direct la bariera de la poartă, nici nu ar mai intra în curte.
Ei bine, nu e așa, pentru că un sector public slab e o pradă
ușoară înlocuirii, treptate sau nu, de către privat, cu
consecințe importante pentru obiectivele de sistem la nivelul
întregii populații. Pe de o parte, o administrație care nu poate
asigura standarde de calitate în unitățile din răspunderea
proprie nu va putea controla sectorul privat pentru a se asigura că
aceleași standarde sunt respectate. Același lucru este valabil
pentru supravegherea financiară: lăsând la o parte capacitatea de
a ține în frâu cu bună-credință marjele de profit indecente și
practicile anticoncurențiale, buna-credință în sine e dubitabilă
atâta timp cât coruptibilitatea unui stabiliment guvernamental
șubred e direct proporțională cu șubrezimea. Pe de altă parte,
cea a cererii de servicii, publicul va alege mereu alternativa care
îi inspiră mai multă încredere atâta timp cât își permite.
Competiția între furnizori nu e, în sine, un lucru rău și poate
stimula creșterea calității serviciilor, deși nu e o regulă.
Problemele apar când competiția este transversală și nu
orizontală, respectiv când spitalul (privat) concurează cu
cabinetul medicului de familie sau cu centrul de sănătate. Rețeta
e aproape sigură acolo unde oferta de servicii este slabă și
populația deservită are puține opțiuni, așa că preferă direct
un anumit tip de furnizor – de exemplu tradiționalul, pentru că
nu are bani pentru sau încredere în medici, caz în care reforma e
imposibilă; sau spitalul hi-tech, pentru că la public e jale, caz
în care angajarea în spirala ascendentă a costurilor este
garantată.
Morala
simplificată e, la rândul ei, simplă: un sector privat puternic în
sănătate se poate dezvolta lângă un sector public puternic.
Măsura în care cele două tipuri de actori răspund nevoii de
servicii a populației poate fi discutată, negociată, planificată
și reprezintă un obiectiv de politică publică în sine. Vestea
proastă este că nu există o rețetă pentru stabilirea a priori a
raportului optim între volumul de servicii oferit de cele două
tipuri de actori. Vestea bună este că există concepte mai înalte
decât dihotomia public–privat; în interiorul acestor concepte,
publicul și privatul pot coexista funcțional fără vampirizare de
jure. Universal
health coverage
(acoperirea universală cu servicii de sănătate) este unul dintre
ele, care pune în centru nevoile de sănătate, calitatea
serviciilor și protecția financiară în fața cheltuielilor
medicale catastrofice pentru întreaga populație. „Sistem de
sănătate“ este un alt asemenea concept, definit de Organizația
Mondială a Sănătății pentru World Health Report 2000 drept
„toate activitățile al căror obiectiv principal este promovarea,
restabilirea sau menținerea stării de sănătate“. Nu este
singura definiție pentru un sistem de sănătate și nici cea mai
clară, dar utilă pentru speța de față întrucât ilustrează că
sistemul de sănătate nu este definit neapărat în funcție de
„unii“ sau de „alții“, ci de activitățile care permit
atingerea unor obiective la nivelul populației. În acest vocabular,
forma de administrare a furnizorilor de servicii devine relevantă
numai în măsura în care sistemul de sănătate în ansamblul său
își atinge obiectivele, de exemplu acoperirea universală cu
servicii medicale. Pe măsură ce sistemul în ansamblu avansează
către obiective, privatul tinde să gestioneze fonduri publice
pentru intervențiile din pachetul de bază sau se concentrează pe
serviciile ultraspecializate din afara lui. Exemplul pozitiv din Sri
Lanka e de notat, acolo unde reformele către creșterea
accesibilității la servicii medicale și reglementarea competiției
au condus la reglarea mixului public–privat și încrederea
crescută a populației în întregul sistem. E loc, așadar, de
toată lumea sub soare atât timp cât soarele răsare și apune în
direcția corectă.
