Picior peste picior, trei miniştri discută
cu aplomb despre stoparea plecării medicilor din România. Abundă cuvintele
mari, mai darnic decât toţi fiind chiar ministrul sănătăţii. Dar niciunul
dintre cei trei nu este medic. În spatele camerelor TV şi al blitzurilor
orbitoare, câţiva medici ascultă discursurile. Unul dintre ei, un cunoscut
chirurg, îmi arată merele verzi aflate în faţa vorbitorilor şi-mi şopteşte:
„Crezi că sunt otrăvite? N-ar fi prima oară…“.
Deşi foarte scăzut la nivel european, numărul
medicilor la mia de locuitori a crescut constant în ultimul deceniu în România.
Singura întrerupere a acestei tendinţe a fost înregistrată în 2007, anul intrării
noastre în UE, momentul în care o altă variabilă a început să crească: rata
migraţiei medicilor români. În fiecare zi a lui 2012 au plecat din România şase
medici specialişti (peste 2.400 într-un an) şi astăzi avem judeţe (Ialomiţa,
Tulcea, Călăraşi) unde doctorii sunt mai rari decât în pustiul Anatoliei. Dacă
această tendinţă va continua, în câţiva ani, pustiul medical va acoperi şi alte
judeţe.
Soluţia anunţată de Eugen Nicolăescu,
ministrul sănătăţii, nu este creşterea veniturilor medicilor, ci modificarea
salarizării lor: „competenţa, profesionalismul şi performanţa să fie criteriile
fundamentale“. Frumoase vorbe, mari ambiţii. Practic, se propune introducerea
plăţii medicilor în funcţie de performanţa lor. Conceptul a fost la modă în
Occident până ce studiile şi programele-pilot au permis evaluarea concretă a
ideii. Principala problemă: care sunt parametrii în funcţie de care poate fi
judecată performanţa unui medic? Administraţia New York-ului a început să ofere
spitalelor bonusuri financiare care sunt ulterior distribuite medicilor în funcţie
de 13 indicatori de performanţă, precum reducerea timpului de aşteptare la
urgenţă şi a duratei de spitalizare, sau satisfacţia pacienţilor şi folosirea
anumitor tehnici chirurgicale. Criticile nu sunt puţine: creşterea salarială
este de obicei prea mică pentru a produce o schimbare comportamentală a
medicului, indicatorii aleşi drept criterii de performanţă nu sunt întotdeauna
controlaţi exclusiv de către medic, iar studiile concluzionează că plata în
funcţie de performanţă „este un experiment social care are o valoare adăugată
modestă“ (New England Journal of
Medicine).
„Din clipa în care definim indicatorii
performanţei, oamenii au tendinţa să dea atenţie acelor indicatori şi să
neglijeze alte lucruri, care nu mai sunt luate în considerare“, declara recent,
în New York Times, Uwe Reinhardt,
specialist în politici de sănătate la Universitatea Princeton. Plata în funcţie
de performanţă ar putea funcţiona doar dacă bonusurile financiare vor fi
substanţiale. Dar ministrul Eugen Nicolăescu a precizat săptămâna trecută că,
„pentru 2013, nu avem nicio posibilitate de creştere a salariilor pe buget“.
În Finlanda, Irlanda, Spania, Suedia sau
Danemarca, medicii sunt plătiţi pe baza unui salariu consistent. În alte ţări,
precum Germania sau Austria, este folosit în ambulatoriu şi sistemul punctelor,
iar acolo unde valoarea impusă de către stat este prea mică apare cunoscutul
fenomen prin care medicii îşi îndreaptă pacienţii spre clinicile lor private:
se întâmplă în Grecia sau în România.
Merele otrăvite asupra cărora cunoscutul chirurg
mi-a atras atenţia sunt chiar promisiunile repetate ale oficialilor din sănătate.
La ce anume se va raporta Ministerul Sănătăţii atunci când va dori să aprecieze
performanţa şi profesionalismul unui medic? În România nu există trasee de
îngrijire care să poată deveni un standard de aur al practicii medicale. Atunci
când există, protocoalele terapeutice sunt doar o unealtă birocratică în relaţia
cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. „Managerii de spital nu ştiu ce să
răspundă la întrebarea: care e rata de aderenţă în spital la protocolul x?“,
mi-a spus un oficial din administraţia sanitară. „Noi nu avem cum să stabilim
în prezent dacă rata de aderenţă a medicilor la protocolul pentru cancerul de
sân, să spunem, este de 20 sau de 80%“, a admis şeful unei clinici bucureştene.
Toţi specialiştii în politici medicale cu
care am discutat despre iniţiativa ministrului Sănătăţii sunt extrem de
sceptici. Cum vor fi stabiliţi acei indicatori de performanţă? Cine va judeca
atingerea sau ratarea lor? Cum va fi cuantificat consultul interdisciplinar?
Cum va putea funcţiona obiectiv un astfel de sistem, în absenţa
instrumentarului şi a medicamentelor de bază în anumite spitale româneşti? Răspunsuri
nu există.
Merele sunt otrăvite…
Singura măsură concretă anunţată de Eugen
Nicolăescu, introducerea unor chestionare prin care pacienţii să poată spune
cât de satisfăcuţi au fost de serviciile medicale primite, este prevăzută încă
din 2010 în standardele de acreditare a spitalelor din România. Un studiu
intern al Băncii Mondiale constata că sub 2% din spitalele româneşti pun la
dispoziţia pacienţilor aceste chestionare.
Fără suplimentarea bugetului sănătăţii, soluţia
propusă de minister pentru a încetini migraţia medicilor români este nu doar
nerealistă, dar dezvăluie şi o logică facilă. Într-adevăr, cei mai mulţi medici
nu doresc să rămână în România din cauza salariului mic, dar această nemulţumire
este prezentă şi la alţi profesionişti cu educaţie superioară. Când întrebarea
este reformulată constructiv (studiul Foreign Investors Council) sub forma: „Ce
v-aţi dori să aveţi ca medic în România?“, răspunsul cel mai frecvent este
„recunoaştere din partea societăţii“. Aici este cheia. Pentru mulţi medici
români, respectul ar putea compensa insatisfacţia financiară. Acest respect a
fost însă distrus în ultimii ani de unul dintre cei mai corozivi acizi cunoscuţi:
declaraţiile politicienilor.
De la afirmaţia lui Traian Băsescu, pentru
care plecarea medicilor din ţară nu era o tragedie, au trecut aproape trei ani.
Moda arderii pe rug a medicilor nu a trecut însă. Un exemplu recent: s-au găsit
ţapii ispăşitori pentru criza citostaticelor. Premierul Ponta spunea că
medicamentele citostatice există, dar că ele sunt ţinute intenţionat „în dulăpiorul
medicului“. Nu a contat că un oficial al Ministerului Sănătăţii a recunoscut că
măsurile luate în ianuarie 2013 „nu şi-au dovedit eficienţa“.
Ministrul Eugen Nicolăescu a mustrat presa că
l-a „pupat pe frunte“ pe „şeful de secţie de la Târgu Mureş, pe care l-am
schimbat din cauza crizei citostaticelor“. Nu contează că medicul din Mureş nu
a fost schimbat, ci doar eliberat din funcţia neplătită de coordonator de
transplant. În lipsa unei vine, nu a existat un motiv pentru a fi demis. Cum nu
contează nici faptul că, până la 1 aprilie, spitalele nu au primit fonduri
suficiente de la CNAS şi Ministerul Sănătăţii pentru a putea achiziţiona
medicamente pentru bolnavii de cancer.
Politicienii manipulează adesea realitatea
pentru a-şi salva pielea şi popularitatea. Dar astfel de declaraţii ard de ani
de zile reputaţia breslei medicale, focul fiind întreţinut şi cu ajutor
mediatic.
Respectul: aici este cheia. Cea mai bună
metodă de a schimba în bine funcţionarea unui sistem medical, scrie un foarte
cunoscut medic american, Atul Gawande, este „să cercetezi ce fac cei mai buni
dintre medici, să găseşti o cale de a standardiza practica lor şi apoi să-i
convingi pe toţi să le urmeze exemplul“. Metoda preferată de un înalt oficial
din Ministerul Sănătăţii: „Primul lucru pe care trebuie să-l faci e să vezi de
ce nu merge treaba“.
Chirurgul avea dreptate: merele sunt otrăvite…
