Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Osmoza ideatică Paulescu – Cushing

Viața Medicală
Prof. dr. Radu IFTIMOVICI vineri, 21 octombrie 2016

Această schiță medico-istorică se dedică distinsului neurochirurg ieșean prof. dr. Hortensiu Aldea

 

 

     În toamna târzie a lui 1977, mă aflam în casa profesoarei Florica Bagdasar. Întețisem vizitele în strada Speranței cu gândul să fac un film tv despre Dumitru Bagdasar și începuturile neurochirurgiei românești. Fostă profesoară de neurologie infantilă și un timp ministru al sănătății, doamna Florica rămăsese, la cei 76 de ani pe care-i împlinise, o prezență seducătoare. Această aromâncă (născută Ciumetti, la Bitolia-Monastir, în Macedonia) fusese, ca studentă, „miss frumoasa anului“, cum îmi spunea tatăl meu, care-i fusese coleg de an la medicina bucureșteană. Am suspectat-o, în debutul discuțiilor noastre, de „o alunecare psihică“, deoarece îmi vorbea cu încântare despre călătoria pe care o făcuse de curând la Stockholm, ca să asiste la ceremonia în care ginerele ei primise premiul Nobel. Suna straniu pentru mine, deoarece nu aflasem încă faptul că Alexandra, fiica soților, o strălucită matematiciană emigrată în SUA, era căsătorită pe atunci cu prozatorul Saul Bellow, laureatul Nobel pentru literatură în 1976. De altfel, cum se știe, Saul Bellow și soția sa au venit în România în iarna lui 1978, chiar în perioada când Florica Bagdasar se pregătea să treacă în neființă. Cartea „The Deanʼs december“, scrisă și publicată de Saul Bellow în SUA, în 1982, în care scriitorul zugrăvește unele aspecte negative ale regimului ceaușist, a fost „înfierată“ de presa comunistă de la noi.

 

„La mine, elevii lui Paulescu au totdeauna ușa deschisă!“

 

     Cu ocazia vizitelor mele în casa Bagdasar, am aflat că marele neurochirurg american Harvey Cushing adoptase următorul principiu: „La mine, elevii lui Paulescu au totdeauna ușa deschisă!“.
     În ultimele două decenii ale secolului XIX, a opera pe creier reprezenta o temeritate ieșită din comun. Aceasta fiindcă letalitatea în asemenea intervenții era în jur de 80%. Și totuși, asemenea intervenții se practicau, mai ales în cazuri disperate de tumori compresive, însoțite de dureri insuportabile.
     Unul dintre primii neurochirurgi, de o rară temeritate, a fost sir Victor Alexander H. Horsley (1857–1916), care opera atât cu mâna dreaptă, cât și cu cea stângă. Debutând în neurochirurgie cu un succes, o operație de extirpare, în 1887, a unei tumori ce comprima măduva spinării, V. A. H. Horsley a „atacat“ apoi și patologia cerebrală, în special cea oncologică. În 1906, oferea contemporanilor chiar un fel de îndreptar metodologic al unor intervenții asupra sistemului nervos central (9).
     Faima lui Horsley l-a atras la Londra pe tânărul american Harvey Williams Cushing (1869–1939), care, în 1900, a devenit elevul neurochirurgului londonez. Ucenicia n-a durat decât un an, întrucât cei doi n-au întârziat să intre într-un conflict deschis, ireconciliabil. Cushing îi reproșa maestrului său englez faptul că nu se preocupa suficient de reducerea agresivității procedeelor sale operatorii, că era nepăsător în privința igienei spitalicești, că subestima îngrijirile pre- și mai ales postoperatorii. Interesat nu numai de tehnicile neurochirurgicale, ci și de histopatologia și fiziologia diferitelor formațiuni din SNC (mai ales din creier), H. W. Cushing a „evadat“ de la Horsley și s-a instalat, „cu arme și bagaje“, în templul fiziologiei neurologice unde sacerdot era Charles Scott Sherrington (1857–1952), cel care, în 1932, avea să fie distins cu premiul Nobel și cu titlul de sir. Între 1902 și 1904, pe lângă o temeinică specializare în histopatologia și mai ales fiziologia și fiziopatologia SNC, Cushing își perfecționează tehnicile neurochirurgicale, operând pe creierul unor maimuțe superioare și străduindu-se în același timp să traducă în faptă vechiul dicton al hipocraticilor: Primum non nocere.
Cushing și Pavlov, în timpul congresului de fiziologie Boston, august, 1929
 
     Reîntors în Statele Unite, Cushing a întemeiat, în 1904, o clinică dedicată neurochirurgiei în incinta Spitalului „Peter Bent Brigham“ din Boston. Aplicând aici metode pe care azi le-am numi „non-invazive“, cu o grijă pedantă pentru asepsie și îngrijiri postoperatorii, Cushing înfăptuiește un adevărat miracol în neurochirurgia tumorilor și a altor afecțiuni cerebrale, în special în hemoragii intracraniene la adulți și chiar nou-născuți (4).
     În ansamblu, rezultatele obținute de chirurgul din Boston uimesc: letalitatea scade spectaculos, de la 70–80% la începutul secolului XX la numai 10% în 1930. Așa se face că spitalul unde opera Cushing devine, după 1905–1910, o adevărată „Mecca a neurochirurgiei“, un număr impresionant de tineri medici, de pe toate continentele, întrecându-se să devină dacă nu „ucenicii“ lui Cushing măcar admiși să intre o dată ori de două ori în sala în care acesta opera.
     Printre cei care nutreau un asemenea vis se afla și bârlădeanul Dimitrie Bagdasar (1893–1946), medic militar specializat în neurologie cu Dimitrie Noica la Spitalul Militar „Regina Elisabeta“ (azi „Carol Davila“) și cu Gheorghe Marinescu la Spitalul Colentina. În aceeași perioadă (1922–1926), participant la operațiile efectuate de generalul medic Mihail Bontoianu, Bagdasar căuta căi de unire ideatică și practică a chirurgiei cu patologia neurologică și endocrinologică. Beneficiind între 1927 și 1929 de o bursă Rockefeller, Dimitrie Bagdasar „bate la ușa“ clinicii „Peter Bent Brigham“ din Boston. Constată însă cu tristețe că singura șansă de a intra într-o operație cu celebrul Cushing era să aștepte cu paciență să-i vină rândul pe o listă lungă de așteptare. Poseda însă o armă infailibilă, pe care alți tineri aspiranți la arta de a opera pe sistemul nervos nu o aveau: o recomandare semnată de Nicolae Paulescu. Și, într-adevăr, aude din gura lui Cushing miraculosul verdict: „La mine, elevii lui Paulescu au totdeauna ușa deschisă!“.
Dimitrie Bagdasar în tinerețe
 
     Bagdasar are astfel nesperata șansă de a scurtcircuita lista de așteptare. Intră de mai multe ori în echipa operatoare a lui Cushing și, mai mult, maestrul îl dă pe mâna doctorului Percival Bailey (1892–1973), unul dintre colaboratorii săi cei mai apropiați. Multilateral, P. Bailey a fost neurolog, neurochirurg, anatomist, histopatolog al SNC și psihiatru antifreudian – socotea că doctrina lui Freud este fantezistă și neștiințifică (2). Împreună cu H. W. Cushing, P. Bailey a publicat lucrări dedicate taxonomiei unor tumori cerebrale. Cei doi americani au fost primii în lume care au publicat o clasificare a tumorilor gliale pe criterii histopatologice. La baza clasificării lor se află principiul după care fiecare neoplazie rezultă din proliferarea unui anumit tip celular. Autorii aplică acest criteriu astrocitoamelor, meduloblastoamelor, neoplasmelor, vaselor de sânge (hemangiopericitoamelor, hemangioblastoamelor) ș.a. Seriozitatea și pasiunea cu care D. Bagdasar s-a implicat în colaborarea cu P. Bailey a dus la publicarea în comun a două importante lucrări, una dedicată cordoblastoamelor intracraniene, alta tratamentului gomelor cerebrale.
Percival Bailey
 
     Se poate spune astfel că drumul în neurochirurgie al lui Dumitru Bagdasar și implicit debutul acestei specialități medicale în România au fost deschise cu o cheie miraculoasă: prestigiul internațional de care se bucura Nicolae Paulescu în acei ani (1908–1925). H. Cushing citise încă din 1908–1910 lucrările pe care N. Paulescu le publicase la Paris asupra anatomiei și fiziologiei hipofizei. Mai mult, se inspirase din ele, extrapolând în clinica din Boston procedee operatorii folosite de fiziologul român în experimentele sale pe câini.

 

O preocupare comună lui Paulescu și Cushing: glanda pituitară

 

     Cunoașterea hipofizei in toto (anatomie, citologie și fiziologie) a parcurs un lung drum istoric. Identificată de Galen în secolul I, această formațiune găzduită de sella turcica a fost socotită a fi o fabrică și un depozit de mucus pentru lubrifierea mucoasei, sinusurilor și a cavităților nazale (numele de pituitară introdus de Galen este derivat din onomatopeicul grecesc ptuo, a scuipa, translat în latina greco-romanului Claudius Galen sub forma pituita, mucus).
     Enigma rolului fiziologic al pituitarei a persistat încă vreo 250 de ani, deruta apărând încă din secolul XVII, când anatomiștii Conrad Schneider, în 1655 (18), și Richard Lower, în 1670 (12), au dovedit că pituitara nu comunică cu cavitățile nazale, deci nu ea secretă mucusul lubrifiant.
     În ce ne privește, pentru a înțelege aportul lui Paulescu în elucidarea unor „mistere“ ale hipofizei (numită astăzi și creierul endocrin) și implicit a prețuirii statornice pe care Cushing o acorda profesorului bucureștean, trebuie să precizăm ab initio care erau, la nivelul anilor 1886–1906, certitudinile, dar și necunoscutele legate de histologia, fiziologia și patologia hipofizei. Printre certitudini: existența în glandă a două tipuri de celule, cromofile și cromofobe, descrise independent, în 1886, de S. Lothringer și A. Dostoiewsky. În 1992, celularitatea studiată de A. Schoenemann deosebește că elementele cromofile se diferențiază în subfamilii: celule alfa (oxifile) și beta (eganofile). Progresele fiziologiei nu țin însă pasul cu cele ale histologiei. În 1908, părerea generală era că hipofiza nu joacă un rol esențial în economia organismului și că nu e decât „un organ vestigial“ (15).
     Primul cercetător care dovedește contrariul, în 1891 (extirparea totală a hipofizei la pisici duce la moarte relativ rapidă), este Gheorghe Marinescu (14). Deși publicat la Paris, articolul prioritar al neurologului român este ignorat de medico-istoricii anglosaxoni (11). Ei îi recunosc totuși tandemului Pièrre Marie și Gh. Marinescu prioritatea unui studiu de anatomie patologică asupra unei tumori hipofizare compresive, publicat la Paris în 1891 (13).
     Rezumând contribuțiile lui Paulescu în domeniul fiziologiei și patologiei pituitarei, care i-au atras atenția lui Cushing și pe care el le citează și comentează, reținem: dovedirea rolului esențial al hipofizei in toto și al lobului anterior în special pentru homeostazie (citește supraviețuire); crearea unei tehnici operatorii de abord al pituitarei la câini de experiență, procedeu preluat de H. Cushing, adaptat pentru specia umană și aplicat curent de el în clinica sa din Boston.
     La prima chestiune: este hipofiza indispensabilă pentru viață, Paulescu răspunde da, arătând că acei experimentatori care pretind că ablația glandei nu se însoțește neapărat de moarte nu au reușit o extirpare completă, resturile minuscule rămase continuându-și secreția hormonală. Concluzia este acceptată și citată de Cushing în monografia „The Pituitary Body and its disorders“ (J. B. Lippincott, Baltimore, 1912).
     La cea de a doua problemă, găsirea unui procedeu operator optim în operațiile pe hipofiză din clinica umană, Paulescu propune un model animal (pe câine) ce prezintă avantaje nete față de alte tehnici ale timpului. De reținut că, în perioada 1893–1906, se aplicau deja câteva tehnici de abord al hipofizei, printre care un procedeu transcranial introdus în 1893 de britanicii R. Caton și T. F. Paul (3) din Liverpool și cu care temerarul dar și controversatul sir Victor Horsley a efectuat, între 1889 și 1906, zece hipofizectomii reușite (9), și câteva variante ce abordau hipofiza via vălul palatin. Respectivele procedee erau agresive, traumatizante (hemoragii, dilacerări întinse), cele pe cale bucală vehiculau microbii din gura bolnavului și erau urmate de meningoencefalite. Toate erau imperfecte în ce privește buna vizualizare a glandei, condiție sine qua non pentru operațiile cu proliferări mici.
     N. Paulescu, asistat de un abil specialist în chirurgie infantilă, Ion Bălăcescu (1870–1944), a efectuat prima hipofizectomie la câine, încă din 11 martie 1903, abordând glanda prin regiunea temporală. După trepanație și secționarea dura mater, lobul temporal era ridicat cu finețe, operatorul ajungând ușor la șaua turcească, de unde „putea culege hipofiza ca pe un fruct dintr-un pom“ (expresia aparține lui Paulescu). Rămânea doar să se decidă dacă hipofizectomia era totală (în experimentele fiziologice pe câini) sau parțială (în cazul translării procedeului în clinica umană), variantă practicată de H. Cushing, care, în anumite cazuri, nu a abandonat totuși și operațiile pe cale trans-sfenoidală (11). Celebrul neurochirurg american declară că a adoptat tehnica Paulescu, apreciindu-i eleganța și invazivitatea redusă.
     Nu e de mirare astfel că, în decembrie 1908, Harvey Cushing, în raportul său asupra glandei pituitare, ținut la Societatea de Fiziologie din Baltimore (5), spunea textual: „Although elaborate studies have been made upon the morphology and physiology of the gland, the only striking series of successful extirpations have been these recently striking series of Paulesco“ (Deși există studii în domeniul morfologiei și fiziologiei glandei pituitare, singura serie de cercetări care iese în evidență sunt extirpările efectuate cu succes, recent raportate de Paulescu). Și mai departe: „Hence, in our operations, we have been led to accept Paulescoʼs method, which possesses unquestioned advantages: for the ... [technique]... brings into play the principle of cerebral dislocation of importance in many cerebral operation in man, and [allows] the hypophysis ... [to] be brought clearly into view ... with but little danger of injury to the cerebral substance and without risk of compression symptoms“. (În operațiile noastre, am preluat metoda Paulescu, care posedă o serie de avantaje indiscutabile ... tehnica respectivă aduce în discuție principiul dislocării cerebrale, de mare importanță în operațiile la om și permite accesul foarte ușor la hipofiză, fără riscul apariției compresiunii cerebrale, cu risc minim în apariția unor leziuni) (5).
     Așadar, Cushing adoptă, în 1908, procedeul Paulescu în operațiile pe hipofiză la om, apreciind atât eleganța acestuia, cât și invazivitatea redusă, comparativ cu alte tehnici de hipofizectomie parțială, propuse în perioada 1893–1908. De altfel, metoda lui Paulescu este prezentată și recomandată călduros de Cushing și într-o monografie a sa apărută în 1912, în care se relevă și rolul jucat de fiziologul român în demonstrarea faptului că pituitara joacă un rol esențial în homeostazie (5).
     Aprecierea deosebită pe care Cushing i-o acorda lui Paulescu s-a vădit și din invitarea profesorului bucureștean (pe speze americane) la Congresul internațional de fiziologie care s-a desfășurat, în 1929, la Boston și la care, printre alți fiziologi celebri, a participat și I. P. Pavlov, laureat Nobel în 1904. În afara invitației oficiale trimise lui Paulescu, marele neurochirurg american i-a adresat două scrisori fostului său discipol, Dumitru Bagdasar. În prima, din 7 mai 1929 (6), Cushing îl roagă pe Bagdasar să stăruie pe lângă Paulescu să accepte invitația; în a doua, din 11 iulie din același an, își exprimă regretul că Paulescu nu a acceptat invitația comitetului de organizare și, neparticipând la acel important congres, l-a privat de posibilitatea unui rodnic schimb de idei (7).
     În realitate, subminat de boală, Paulescu n-a putut să se expună traumei unei asemenea călătorii transoceanice, care pe atunci se făcea cu vaporul. De altfel, marele nostru experimentator s-a stins din viață doi ani mai târziu.
Bibliografie

1. Aldea H. Neurochirurgi celebri. Ed. Glasul României, 1992

2. Bailey P. Sigmund the Unserene, 1965 (trad. franceză de M. P. Martin sub titlul „Sigmund le Fourmenté“, Editions de la table ronde, Paris, 1972)

3. Caton R. Notes of a case of acromegaly treated by operation. Br Med J. 1893 Dec 30;2(1722):1421-3

4. Cushing WH. Concerning surgical intervention for the intracranial hemorrages of the new-born. Am J Med Sci. 1905;130:563-81

5. Cushing WH. The hypophysis cerebri: clinical aspects of hyperpituitarism and hypopituitarism. JAMA. 1909;53:248-56

6. Cushing WH. Scrisoare către D. Bagdasar. 1929 mai 7. Mss. din colecția prof. I. Pavel

7. Cushing WH. Scrisoare către D. Bagdasar. 1929 iulie 11. Mss. din colecția prof. I. Pavel

8. Dumitrascu DL et al. Dumitru Bagdasar--father of Romanian neurosurgery. Mayo Clin Proc. 1996 Jan;71(1):31

9. Horsley V. Address in surgery on the technic of operation on the central nervous system. Br Med J. 1906;2:411-23

10. Iftimovici R. Istoria Universală a Medicinei și Farmaciei. Ediția a doua. Ed. Academiei Române, București, 2016

11. Jane AJ et al. A history of pituitary surgery. Operative Techniques in Neurosurgery. 2002;5(4):200-9

12. Lower R. Disertatio de origine catarhi in qua ostenditur illum non provenire a cerebro. Tractatus de Corde. London, J. Redmayne, 1670

13. Marie P, Marinesco G. Sur l’anatomie pathologique, l’acromegalie. Arh Med Experim d’Anat Pathol. Paris, 1891

14. Marinesco G. De la destruction de la glande pituitaire chez le chat. C R Soc Biol. 1891 Juin 4:509

15. Medvei VC. The History of Clinical Endocrinology. 2nd ed. New York, The Parthenon Publ Group Inc, 1993

16. Mihailide M. Medicii și seducția puterii. Ed. Viața Medicală Românească, București, 2014

17. Paulesco NC. Recherches sur la physiologie de l’hipophyse du cerveau: L’hipophysectomie et ses effets. J Physiol Pathol Gen. 1907;9:441-56

18. Schneider CV. Dissertatio de osse cribrioforme et sensu ac organo odoratus. Wittebergae: Mevii, 1665

19. Teichman SL, Aldea PA. Pioneers in pituitary physiology: Harvey Cushing and Nicolas Paulescu. J Hist Med Allied Sci. 1985 Jan;40(1):68-72

20. Vassale G, Sacchi E. Sulla distruzione della ghiandola pituitaria. Riv Sperim Freniatr.1892;18:525-61

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC