„Prea
scumpe!“ – sunt două cuvinte auzite tot mai des în oncologia europeană. Medicii
şi pacienţii au început şi ei să vorbească tot mai tare şi mai răspicat despre
diferenţele substanţiale existente între ţările UE în privinţa disponibilităţii
citostaticelor şi a costurilor pe care pacienţii cu cancer trebuie să le
suporte. Diferenţele sunt clar în defavoarea pacienţilor din estul Uniunii
Europene, iar subiectul a ajuns pe masa decidenţilor de la Bruxelles. Nu suntem
în faţa unui conflict deschis între anumite tabere, dar disensiunile sunt
pronunţate şi încă nu există un acord în privinţa soluţiilor.
„Costul
prohibitiv al noilor terapii anticancer este probabil principalul factor care
produce probleme de inechitate în terapia cancerului“, constată raportul
preliminar al Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO), a cărui variantă
finală va fi publicată în mai 2015 şi care numără între cei doi investigatori
principali şi pe dr. Alexandru Eniu, de la Institutul Oncologic din Cluj.
Această inechitate a fost subiectul unei dezbateri în Parlamentul European,
desfăşurată la începutul acestei săptămâni, la care au participat mai mulţi
experţi europeni în oncologie, europarlamentari, oficiali ai Comisiei Europene şi
lideri ai organizaţiilor de pacienţi.
Dezbaterea
a fost declanşată de observaţiile unui alt român, Vlad Voiculescu, vicepreşedintele
Coaliţiei Europene a Pacienţilor cu Cancer (ECPC). România este singura ţară UE
în care intrarea unor noi terapii pe lista medicamentelor subvenţionate este
aproape imposibilă: doar 14 substanţe nou introduse în ultimii şapte ani,
majoritatea pentru boli rare. Anual, România cheltuie doar 20 de euro/capita
pentru cancer, în timp ce Germania alocă 182, Italia 114, media Uniunii
europene fiind de 102 euro.
La
această calicie practicată de guvernele succesive de la Bucureşti se adaugă şi
costurile tot mai mari ale terapiilor inovative pentru cancer. În ultimul
deceniu, costul mediu al unei cure cu citostatice nou lansate s-a dublat de la
4.500 de dolari pe lună la peste 10.000 de dolari pe lună. „Datele disponibile
îi contrazic clar pe cei care susţin că dacă avem cheltuieli mai mari automat
vom obţine rezultate mai bune“, afirmă profesorul Richard Sullivan, directorul
Institutului pentru Politica Cancerului de la King’s College din Londra.
Costurile multor terapii din oncologie au ajuns să depăşească consistent
posibilităţile pacienţilor de a plăti direct din buzunar şi a statelor din
estul UE de a subvenţiona astfel de terapii. Problema apare în special în cazul
substanţelor noi, lansate în ultimii zece ani, pentru tratamentul formelor
incurabile de cancer. „Dacă lucrurile vor continua în acelaşi ritm vom fi
martori în curând la o onco-migraţie atât în rândul pacienţilor, cât şi a
medicilor“, avertizează profesorul Sullivan.
Efectele
adverse ale terapiei cu citostatice reprezintă o parte importantă în procesul
prin care un medic decide ce anume să-i prescrie pacientului său. Într-un
editorial publicat în Journal of Clinical
Oncology, oncologul Nandita Khera, de la Mayo Clinic din Phoenix,
argumentează că printre aceste efecte adverse ar trebui să se numere şi
„toxicitatea financiară“. Khera propune chiar o scală de evaluare a acestei
toxicităţi: „Recunoaşterea toxicităţii financiare printr-un sistem de evaluare
va creşte atenţia asupra inconfortului financiar şi, pentru pacienţi, va
facilita luarea unei decizii alături de medic care să echilibreze şi să ia în
considerare atât potenţiale beneficii, cât şi prejudicii“. O toxicitate
financiară de gradul 3 pe scala propusă de Khera (scala are 4 grade de
toxicitate) ar echivala cu nevoia pacientului de a-şi ipoteca casa pentru a-şi
plăti tratamentul, pierderea locului de muncă ca rezultat al tratamentului,
acumularea de datorii mai mari decât veniturile curente şi incapacitatea de a
plăti pentru necesităţile cotidiene. „Dacă noi, ca profesionişti“, argumentează
Khera, „credem că toxicitatea financiară este un efect al tratamentului
cancerului la fel de devastator ca orice alt efect advers, atunci se cuvine să
găsim un mod de a aprecia impactul complet pe care aceste costuri îl au asupra
vieţii pacienţilor noştri şi să-l discutăm la fel de sincer şi deschis, şi cu
aceeaşi rigoare, ca orice alt efect advers serios produs de o anumită terapie“.
Dacă
pacienţii nu prea au modalităţi de a se proteja împotriva acestei toxicităţi
financiare, statele UE mai sărace o fac prin introducerea aprobărilor necesare
pentru ca pacienţii să beneficieze de tratament oncologic subvenţionat. Aceste
proceduri birocratice întârzie de obicei iniţierea tratamentului cu cel mult o
lună, constată studiul ESMO mai sus menţionat, dar în Europa există şi două
excepţii unde această întârziere este chiar mai consistentă: Albania şi
România.
Un alt mod de a controla cheltuielile din
oncologie este amânarea introducerii noilor terapii pe lista celor compensate
de stat, ceea ce scade accesul pacienţilor la ele. În ţările din estul UE,
guvernele petrec luni întregi negociind preţul de subvenţionare al acestor
medicamente. „Multe comitete de experţi nu fac altceva decât să reproducă la
nivel naţional aceleaşi evaluări făcute de Agenţia Europeană a Medicamentului
atunci când aprobă punerea pe piaţă a medicamentului respectiv”, spune
profesorul Francesco Perrone, directorul Institutului Naţional pentru Studiul
Tumorilor din Napoli. „Preţul unui nou medicament ar trebui să se bazeze pe
valoarea sa adăugată, dar adesea se pare că este mult mai mare decât
dimensiunile reale ale beneficiilor“. Se face referire în special la subvenţionarea
terapiilor scumpe administrate în ultimele luni de viaţă, a căror cost-eficienţă
este pusă la îndoială de voci importante din oncologia europeană.
Profesorul
Perrone propune şi un nou mecanism de stabilire centralizată a preţurilor
pentru medicamente în Europa, diferit de actuala modalitate de referenţiere la
un coş de preţuri din alte state UE. Mai exact, un preţ de bază pentru o
terapie nouă ar trebui stabilit la nivel european, el fiind valabil în toate
statele UE. În funcţie de un index de bogăţie al ţărilor UE va fi stabilit preţul
de subvenţionare în fiecare stat membru conform contextului naţional. De pildă,
dacă pentru un medicament nou preţul negociat la nivel UE este de 1 euro, în
funcţie de indexul de bogăţie Germania va plăti 1,2 euro, iar România 0,75
euro.
Deşi
are meritul de a deschide discuţia, propunerea Perrone este întâmpinată cu
rezerve atât politic, cât mai ales de industria farmaceutică. „Un astfel de
mecanism ar fi foarte complicat de pus în funcţiune“, crede Gabriella Almberg,
directorul EFPIA pentru relaţia cu autorităţile, principala organizaţie
europeană a producătorilor de medicamente. „Problema este că agenţiile naţionale
stabilesc preţul nu doar în funcţie de PIB, ci şi de priorităţile de sănătate
specifice ţării respective. În plus, un mecanism unic de stabilire a preţurilor
în toate statele UE ar trebui să excludă şi comerţul paralel, ceea ce este un
subiect politic foarte dificil“. Soluţia industriei farmaceutice este de a
reloca fonduri dinspre zona de spitalizare înspre cea dedicată cheltuielilor
specifice cu medicamentele. Însă în timpul dezbaterii de la Bruxelles, niciun
comentariu din partea reprezentantului EFPIA despre preţurile prea mari ale
noilor terapii.
Procesul declanşat la nivelul UE pentru soluţionarea
acestei crize sistemice va fi laborios şi din cauza principiului subsidiarităţii,
care permite statelor membre să aibă ultimul cuvânt în chestiuni legate de sănătate.
Dată fiind importanţa subiectului, este totuşi de bun augur pentru noi că doi
români fac parte din cercul zero al dezbaterii. Îngrijorător este că, dacă în
câţiva ani nu vor apărea schimbări concrete în politicile medicamentului, atât
la nivel european, cât şi naţional, vom sfârşi într-un „sistem medical care va
semăna cu o geantă Louis Vuitton: frumoasă la privit, scumpă, dar aproape
inutilă“.