Oxigenoterapia reprezintă administrarea de oxigen medical unui pacient hipoxemic/cu insuficienţă respiratorie, astfel încât fracţiunea (concentraţia) de oxigen în aerul inspirat să fie mai mare decât cea din aerul atmosferic (concentraţia de oxigen în aerul atmosferic la nivelul mării este de 21%). În acest scop, oxigenul poate fi administrat în debite variate (debite mici, până la 6 L/min., sau debite mari, până la 60 L/min., umidificat și încălzit). 

Se administrează prin intermediul a diferite interfeţe (canulă nazală, mască oro-nazală/facială sau adiţional unui circuit de ventilaţie) și este furnizat de diverse tipuri de echipamente (concentrator de oxigen, butelii de oxigen lichid, în variantă fixă sau portabilă). Fiecare modalitate de administrare are indicaţii specifice, necesită o logistică adecvată și poate beneficia de compensare din partea statului dacă sunt îndeplinite anumite criterii.

Administrarea nediscriminatorie a oxigenului, uneori în debite mari, tuturor pacienţilor cu o condiţie (patologie) medicală acută s-a dovedit a fi riscantă, putând duce la creșterea mortalităţii. O metaanaliză publicată în 2018, care a evaluat morbi-mortalitatea la pacienţi cu patologii acute internaţi sau prezentaţi la camera de gardă, cărora li s-a administrat oxigen nediscriminatoriu (liberal, fără o saturaţie-ţintă) sau controlat/personalizat (conservativ), a constatat o mortalitate mai mare în cazul administrării nediscriminatorii (1).

 Oxigenoterapia este utilă pacientului cu hipoxemie și nu trebuie administrată pacientului dispneic, dar non-hipoxemic, iar necesarul de oxigen poate varia în funcţie de patologie. Ţinând cont de aceste lucruri, un grup de experţi a propus, în baza evaluării datelor din literatură, niște valori-limită/ ţintă pentru saturaţia periferică a oxihemoglobinei (SpO2), care să ghideze administrarea de oxigen în situaţii acute (2). Recomandările acestora referitoare la administrarea oxigenului în situaţii acute, publicate în BMJ în octombrie 2018, sunt următoarele (a fost utilizată metodologia GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, o metodă de evaluare a calităţii dovezilor disponibile și a gradului de recomandare):

- pentru pacienţii cu indicaţie de oxigenoterapie se recomandă SpO2≤96% (recomandare puternică);
- pentru pacienţii cu infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral nu ar trebui iniţiată oxigenoterapia dacă SpO2≥90%;
- recomandare puternică de a nu iniţia pentru SpO2≥93%;
- recomandare slabă de a nu iniţia dacă SpO2≥90-92%;
- menţinerea unei SpO2 de 90-94% pare suficientă pentru 
majoritatea pacienţilor, cu excepţia celor cu risc de a dezvoltă hipercapnie la administrarea oxigenului (BPOC forme severe, obezitate, hipoventilaţie, apnee în somn, boli neuromusculare sau deformări ale cutiei toracice); în aceste situaţii, SpO2 ţintă ar trebui să fie 88-92%, cu utilizarea debitului minim de oxigen necesar asigurării acestei valori.

Gazometria din sângele arterial este necesar a fi efectuată pacientului căruia i se administrează oxigen pentru a evalua existenţa hipercapniei chiar în condiţiile unei saturaţii normale, în special la cei la care există riscul de a dezvolta hipercapnie (vezi mai sus) (3).

Terapia cu oxigen în debit mare

Terapia cu oxigen în debit mare, umidificat și încălzit, prin intermediul unei canule nazale speciale (High Flow Nasal Oxigen – HFNO), permite administrarea unor debite de oxigen de până la 60 L/minut, cu o concentraţie a oxigenului în aerul inspirat (FiO2) cuprinsă între 21% și 100%.

Indicaţii și contraindicaţii

Indicaţia principală este reprezentată de situaţiile cu insuficienţă respiratorie acută severă (PaO2:FiO2<300 mmHg) non-hipercapnică, atunci când poate constitui o alternativă la ventilaţia non-invazivă (4). Este indicat a fi efectuată în unităţi de terapie respiratorie intensivă sau intermediară și necesită urmărire clinică și monitorizare frecventă pentru a nu întârzia suportul ventilator (non-invaziv sau invaziv), atunci când este necesar. Insuficienţa respiratorie acută severă (ARDS) secundară infecţiei cu SARS-CoV-2 constituie una dintre indicaţiile de oxigenoterapie în debit mare, umidificat și încălzit.

Acest tip de terapie (HFNO) nu este indicat în insuficienţa respiratorie cu hipercapnie secundară hipoventilaţiei alveolare, situaţie în care este indicată ventilaţia non-invazivă. Umidificarea și încălzirea oxigenului (la temperatura corporală) contribuie la facilitarea eliminării secreţiilor, scade efortul respirator, previne uscăciunea mucoasei respiratorii și injuria epiteliului respirator. Administrarea debitului mare de oxigen, prin efectul de spălare a spaţiului mort din căile aeriene superioare, duce la îmbunătăţirea schimburilor gazoase și creează un efect de CPAP (4-5 cmH2O la debit de 50-60 L/min. dacă respiraţia se face cu gura închisă), util în scăderea efortului respirator și recrutarea de teritorii alveolare (5).

Debitul de aer necesar pacienţilor cu insuficienţă respiratorie acută intens polipneici depășește de cele mai multe ori debitul de oxigen furnizat de sistemele convenţionale de oxigenoterapie. În consecinţă, o cantitate mare de aer atmosferic este antrenată pe lângă oxigenul furnizat de canula de oxigen sau de masca facială convenţională. De asemenea, estimarea FiO2 în aerul inspirat devine dificilă/imposibilă, iar oxigenul efectiv furnizat este cel mai adesea insuficient pentru a 
corecta hipoxemia. În aceste cazuri, debitul mare de oxigen asigurat de sistemele HFNO reprezintă o soluţie. În plus, confortul pacienţilor este mai mare decât în cazul canulei nazale obișnuite, măștii faciale sau al ventilaţiei non-invazive.

Ajustare

La iniţierea terapiei HFNO sunt necesare ajustarea debitului (între 10 și 60 L/min.) și a FiO2 (între 21 și 100%) astfel încât să se atingă saturaţia-ţintă dorită. De notat că se preferă debite mari și concentraţii mici de oxigen (FiO2<60%) pentru corectarea hipoxemiei, cu scopul de a evita efectele nedorite ale concentraţiilor mari de oxigen. Pacienţii pot fi trecuţi la debite mici de oxigen (<10 L/min.), când saturaţia-ţintă este menţinută cu debite <20 L/min. și FiO2≤50%.

Concentraţiile mari de oxigen (FiO2>60% la pacienţii ventilaţi mecanic), administrate pe durată mare de timp, pot produce efecte toxice directe asupra epiteliului respirator și alveolar prin injurie celulară secundară speciilor reactive (radicali liberi) de oxigen, precum și atelectazii de resorbţie. Aceste efecte nedorite sunt întâlnite în special la pacienţii ventilaţi mecanic.  Administrarea oxigenului, atunci când este necesar, nu trebuie amânată sau contraindicată în scopul evitării potenţialelor reacţii adverse, beneficiile utilizării conform protocoalelor depășind cu mult riscurile.