Accidentul vascular cerebral (AVC) a devenit, în prezent, prima cauză de
deces la donatorii de organe, cu toate că în ultimii ani s-au modificat o seamă de criterii în prelevarea de organe. Totodată,
oprirea tratamentelor în diferitele tipuri de servicii de reanimare poate fi
justificată la pacienţii în comă profundă post-AVC, deşi aceasta are adesea drept consecinţă apariţia decesului în
circumstanţe ce nu permit prelevarea de organe. Unele echipe au dezvoltat o metodologie
care ţine seama de posibilitatea donării de organe, cu o atitudine terapeutică
de tip intensiv care nu se adresează direct pacientului, ci urmează recomandările
pentru prelevarea de organe.
Epidemiologia morţii cerebrale
Într-un studiu recent publicat (aprilie 2011), L. Martin-Lefèvre şi
colab. arată că mortalitatea generală prin AVC în Franţa era de 9% în 2006 la
grupul de pacienţi sub 65 de ani şi de 11,4% la pacienţii de 65–75 de ani. Începând
cu 2004, numărul deceselor precoce (sub 65 de ani) prin AVC este stabil. O
anchetă realizată în regiunea Lorraine arată că, analizând ansamblul bolnavilor
în comă gravă (scor Glasgow < 8), 22% prezentau un AVC, până la 30% în
departamentele cu reanimare chirurgicală. Rata mortalităţii spitaliceşti observată
în această populaţie a fost de 45%. Trecerea în stare de moarte cerebrală a
fost de 37% pe ansamblul deceselor, 42% la bolnavii cu AVC şi 48% la cei sub 70
de ani. În Franţa, printre cauzele medicale de deces ale donatorilor de organe,
AVC reprezentau în 2008 60% din cazuri, din care aproximativ trei sferturi erau
AVC hemoragice. Pe de altă parte, decesele legate de traumatologia rutieră au
scăzut mult în ultimii ani şi nu reprezintă mai mult de 10% din donatori.
Numărul de donatori sub 65 de ani rămâne stabil de mai mulţi ani. Creşterea
numărului de donatori începând cu anul 2000 se explică prin creşterea
donatorilor cu vârsta peste 65 de ani şi a celor decedaţi prin AVC. Vârsta
acestora din urmă a crescut într-o proporţie asemănătoare. În 2008, vârsta
medie a donatorilor era de 58,3 ani (49,2 ani în 2000), 50,4% aveau peste 60 de
ani şi 26,2% peste 70 de ani. Se constată că procentul neacceptării prelevării
de organ se diminuează cu vârsta donatorilor: 26,2% la persoanele de peste 70
de ani, între 2000 şi 2008, faţă de 32,9% în raport cu totalul donatorilor
potenţiali.
Bolnavii în comă gravă prin AVC au
o rată de mortalitate crescută şi decedează cel mai frecvent prin moarte
cerebrală. Aceşti bolnavi reprezintă astăzi populaţia-ţintă pentru prelevarea
de organe.
Rata de prelevare
Rata de
prelevare de la donatori decedaţi prin AVC este, în studiul citat, aceeaşi ca
la categoria donatorilor decedaţi din alte cauze, în anul 2008. Printre cauzele
medicale de non-prelevare, „problemele de reanimare“ sunt mai degrabă mai puţin
importante (13,7% faţă de 21,8% în 2008). Procentul de prelevare hepatică la
bolnavii decedaţi cu AVC este similar celui al donatorilor decedaţi din alte
cauze (68,3% faţă de 67,1%).
Donatorii decedaţi prin AVC şi beneficiul aşteptat prin transplant
În Franţa, între
1996 şi 2004, 3.001 pacienţi în vârstă de peste 60 de ani au fost înscrişi pe
listele de aşteptare pentru transplant renal, iar 2.099 au primit un rinichi
fie de la un donator prezentând criteriile de prelevare extinse (deces prin
accident vascular cerebral, vârsta peste 60 de ani, antecedente de diabet,
antecedente de hipertensiune), fie de la un donator fără factori de risc. După
ajustările privind vârsta, compatibilitatea HLA, cauza de insuficienţă renală
terminală, grupa sanguină şi durata dializei înainte de transplant, pacienţii
care nu au fost grefaţi au avut un risc de deces multiplicat cu 2,32, în
comparaţie cu pacienţii transplantaţi cu rinichi provenind de la un donator încadrat
în criteriile de prelevare extinsă, respectiv cu 3,78 în comparaţie cu pacienţii
care au fost grefaţi cu rinichi fără factori de risc (Savoye şi colab., 2007).
Procentajul transplanturilor funcţionale după cinci ani a fost de 82,8% pentru
donatorii fără factori de risc, de 68,7% pentru donatorii decedaţi prin AVC şi
de 64,4%, pentru donatorii în vârstă de peste 60 de ani. Wolfe şi colab.
(1999), Savoye şi colab. (2007) au confirmat o durată de viaţă a pacienţilor
transplantaţi superioară pacienţilor dializaţi, de aceeaşi vârstă.
Recensământul donatorilor
În ciuda unei
sensibilizări crescute în anii din urmă, numărul donatorilor este insuficient.
El este foarte heterogen în raport cu regiunea analizată: depinde de serviciile
de reanimare, de urgenţa participării la activitatea de prelevare şi de relaţiile
instaurate între serviciile de reanimare şi coordonatorii din spitalele unde se
prelevează organele şi ţesuturile. Adesea apare o autocenzură din partea
anumitor echipe cu privire la donatori, criteriile de prelevare extinse şi
istoria naturală a AVC spitalizat. Într-o lucrare care analizează bolnavii
spitalizaţi în comă gravă cu AVC din vestul Franţei (359 de pacienţi), s-a
demonstrat că 68% din bolnavi au fost intubaţi. 80% din aceştia au decedat, din
care 39% în moarte cerebrală, iar la 51% a fost limitat sau oprit tratamentul.
Decizia de limitare sau oprire a tratamentului se explică prin severitatea
leziunilor şi prognosticul peiorativ al acestora, vârsta înaintată a bolnavilor
şi absenţa autonomiei. În majoritatea cazurilor, decizia nu a fost luată decât
după efectuarea intubaţiei bolnavilor. Un studiu retrospectiv (Tenn-Lyn şi
colab., 2006) a fost realizat în Ontario (Canada), în opt centre de
neurochirurgie care asigurau tratamentul în urgenţă al cazurilor cu leziuni intracraniene
acute. Pacienţii incluşi în studiu trebuiau să prezinte o probabilitate
rezonabilă de intrare în stare de moarte cerebrală în 24 de ore după internare.
Din 141 de pacienţi care corespundeau criteriilor de includere, 96 de pacienţi
au fost internaţi la neurochirurgie, din care 34 de donatori potenţiali au fost
recenzaţi şi la 12 s-au făcut prelevări. În sens opus, cu privire la cei 45 de
pacienţi recuzaţi, 11 au decedat în urgenţă în spitalul de referinţă (din care
doi prelevaţi), iar 34 au fost retransmişi la spitalul local (din care 11 aveau
semne clinice de moarte cerebrală), fără să se facă niciun fel de analize.
Pentru alţi autori, această pierdere de donatori potenţiali este legată, în
parte, de absenţa evaluării statutului de potenţial donator în timpul limitării
sau opririi tratamentelor. Guidet şi colab. (2008) au realizat un studiu asupra
factorilor independenţi de admitere în reanimare a pacienţilor în vârstă de
peste 80 de ani. O listă preliminară a indicaţiilor de internare a fost definită
de un grup de experţi. Un grup de 30 de medici a evaluat fiecare item după
metoda delphi. Dacă internarea pentru
prelevare de organe rămâne o indicaţie indecisă, un singur criteriu – hemoragia
cerebrală cu semne de angajare – a fost considerată contraindicaţie a reanimării,
cu un acord ferm. Dar evoluţia probabilă, într-un interval scurt, către moartea
cerebrală nu poate fi concepută decât după urmărirea tratamentelor de
reanimare.
Perspective
Admiterea în reanimare, abordarea
aparţinătorilor şi cercetarea opoziţiei faţă de prelevarea de organe la pacienţii
în comă gravă. Decizia de supraveghere a leziunilor de reanimare sau
internarea în serviciul de terapie intensivă a unui pacient în comă gravă, al cărui
deces este aşteptat, în absenţa oricărei speranţe terapeutice şi exclusiv în
perspectiva prelevării de organe, implică o reflexie particulară. Această
atitudine nu poate fi concepută decât dacă prelevarea are şanse rezonabile de
reuşită: trecerea rapidă în starea de moarte cerebrală, absenţa contraindicaţiilor
medicale evidente pentru donare, absenţa opoziţiei exprimate de pacient şi
adeziunea celor apropiaţi faţă de acest demers. Donarea de organe nu poate fi
evocată decât după ce a fost discutată cu aparţinătorii limitarea sau oprirea
tratamentelor. Este recomandată disocierea, faţă de aparţinători, între discuţia
despre greutatea deciziilor terapeutice şi valoarea lor efectivă, pe de o
parte, şi discuţia legată de eventualitatea donării de organe, dacă evoluţia se
derulează în direcţia apariţiei morţii cerebrale. Acest demers permite
apropierea pacientului de deciziile referitoare la donarea de organe, respectându-se
voinţa sa exprimată înainte de starea de boală, în foarte multe din cazuri.
Deciziile nu pot fi luate decât cu respectarea riguroasă a criteriilor
acceptate şi în funcţie de fiecare caz în parte.
În analizele
asupra prelevării de organe, implicarea mai multor echipe din serviciile de
urgenţă sau de reanimare şi a coordonatorilor echipelor de prelevare este
obligatorie. Ea poate fi facilitată prin studiul retrospectiv al unui număr de
cazuri. Analiza poate pune bazele obiective şi consensuale asupra criteriilor
de admitere în reanimare şi asupra transferului eventual al pacienţilor din
alte centre medicale în centrele de prelevare. Este vorba de stabilirea unei
proceduri scrise. Cronologia diferitelor etape trebuie respectată şi este
necesar ca rolul fiecărui participant la decizie să fie bine definit.
Recomandările grupurilor de experţi.
Managementul în reanimare al unui pacient în comă gravă, aflat în afara
posibilităţilor terapeutice, trebuie să urmeze o serie de etape succesive
descrise algoritmic în schemă.
Prima etapă: decizia de limitare sau
oprire a tratamentului trebuie să se bazeze pe argumente clinice şi
radiologice. În Franţa, de exemplu, Legea nr. 2005-370 din 22 aprilie 2005, cu
privire la drepturile bolnavului şi la sfârşitul vieţii şi recomandările societăţilor
savante, prevede că această decizie trebuie discutată colegial, după eventuale
avize de specialitate. Acordul celor apropiaţi bolnavului, pentru limitarea sau
oprirea tratamentelor, trebuie să fie obţinut după informarea acestora cu
privire la absenţa speranţei terapeutice şi explicarea evoluţiei, fie către
sechele grave, fie către deces. Aparţinătorii trebuie să fie informaţi cu
privire la modalităţile de limitare sau oprire a tratamentelor (de exemplu,
detubarea pacientului) şi asupra modalităţilor de supraveghere a pacientului în
detresă (de exemplu, necesitatea sedării la sfârşitul vieţii).
Etapa
a doua: pacientul trebuie să
prezinte un tablou clinic şi paraclinic compatibil cu evoluţia spre moarte
cerebrală, într-un interval rezonabil. În literatură nu există studii care să
evalueze probabilitatea trecerii în moarte cerebrală, în funcţie de criteriile
clinice şi paraclinice. Totuşi, criteriile utilizate în studiul lui Tenn-Lyn şi
colab. (2006) ar putea constitui un punct de plecare. Aceste criterii sunt:
scorul Glasgow 3 şi abolirea tuturor reflexelor de trunchi cerebral în afară de
ventilaţia spontană, sau un scor Glasgow mai mic sau egal cu 5 şi cel puţin
unul din următoarele criterii radiologice – semne de angajare cerebrală
secundare unei leziuni intraparenchimatoase şi/sau hemoragie meningeală. Din
141 de pacienţi care au prezentat aceste criterii, 57 (41%) au evoluat, în mai
puţin de 24 de ore, către moarte cerebrală.
Etapa
a treia: nu trebuie să existe contraindicaţie medicală evidentă donării
de organe. Interogatoriul familial şi al medicului de familie are drept scop
cunoaşterea antecedentelor pacientului. Calitatea grefoanelor trebuie să fie
evaluată prin examene biologice şi morfologice.
Etapa
a patra (ultima): aparţinătorii trebuie informaţi asupra
posibilităţii donării de organe şi condiţiilor de realizare a prelevării, înţelegându-se
că nu există o opoziţie cunoscută a
pacientului cu privire la donare de organe, în condiţiile unei durate
rezonabile (care să nu depăşească câteva zile) de evoluţie spre moartea
cerebrală şi ale transferului în reanimare al pacientului, pentru urmărirea sau
instaurarea tratamentelor de reanimare (ventilaţie mecanică invazivă, medicaţie
vasopresoare). Aparţinătorii trebuie să adere la această decizie şi trebuie să
fie informaţi că în absenţa evoluţiei către o stare de moarte cerebrală, îngrijirile
din reanimare vor fi întrerupte, cu asigurarea măsurilor de confort şi de îngrijiri
paliative, în conformitate cu recomandările actuale de limitare şi oprire a
tratamentului în reanimare. Opoziţia aparţinătorilor de a urma tratamentele în
reanimare trebuie să fie respectată. În timpul acestei faze de aşteptare,
trebuie să existe discuţii repetate între echipa de îngrijire medicală,
coordonatorul echipei de prelevare de organe şi familia bolnavului, în scopul
ajungerii la un acord asupra tipului de îngrijire şi înţelegerii de către cei
implicaţi a măsurilor luate de echipa de management (în special, condiţiile
necesare pentru realizarea prelevării de organe). În esenţă, este vorba de înţelegereadiagnosticului clinic de moarte cerebrală
(absenţa totală de conştienţă şi de activitate motorie spontană, abolirea
reflexelor de trunchi cerebral şi absenţa ventilaţiei spontane verificată la
proba de hipercapnie), confirmat printr-un examen paraclinic (două trasee
electroencefalografice la un interval de patru ore, care să arate absenţa
activităţii electrice encefalice, sau o angiografie cerebrală care obiectivează
stopul circulator cerebral).
Locul şi rolul coordonării spitaliceşti
pentru prelevarea de organe şi ţesuturi. Coordonarea spitalicească nu
intervine niciodată în procesul de decizie privind limitarea sau oprirea
tratamentelor; în colaborare cu medicul şi agenţia de transplant verifică absenţa
contraindicaţiilor evidente şi precizează examenele necesare (cel puţin
ionograma sanguină, glicemia, formula leucocitară, dozarea ureei şi a
creatininei serice, proteinuria, un bilanţ hepatic şi grupul sanguin).
Imagistica abdominală şi/sau toracică este efectuată în urma recomandărilor în
vigoare. Dacă pacientul este internat în urgenţă, coordonatorul spitalicesc
previne reanimatorul responsabil cu privire la o eventuală procedură aflată în
curs. În absenţa contraindicaţiei evidente a donării de organe, informaţia
asupra unei eventuale prelevări nu poate fi avută în vedere decât dacă situaţia
clinică este suficient de clară, cu respectarea absolută a dorinţelor aparţinătorilor
şi a voinţei celui aflat în observaţie (exprimată anterior). Coordonatorul
colaborează îndeaproape cu medicul responsabil de pacient şi participă, alături
de acesta, la informarea aparţinătorilor asupra posibilităţii prelevării de
organe, în cazul evoluţiei către moarte cerebrală. Această abordare permite
cercetarea factorilor de risc asociaţi necunoscuţi (diabet, hipertensiune,
arteriopatie, hipercolesterolemie etc.) şi verificarea absenţei contraindicaţiilor
pentru prelevarea de organe.
Concluzii
Demersul pentru
prelevarea de organe la un pacient victimă a accidentului vascular cerebral
grav, aflat în afara oricăror resurse terapeutice, se înscrie în managementul
global al acestui pacient: el permite simultan supravegherea sfârşitului vieţii,
abordarea aparţinătorilor şi respectarea voinţei pacientului asupra donării de
organe. Acest demers necesită şi un dialog între medicii implicaţi (de
specialităţi diferite), aparţinători şi coordonatorii programului de prelevare.
Prelevarea de organe nu se poate face decât printr-o acţiune individualizată faţă
de fiecare caz, după cercetarea non-opoziţiei persoanei cu privire la donarea
de organe şi adeziunea celor apropiaţi pentru continuarea îngrijirilor de reanimare,
în scopul finalizării procesului de prelevare a organelor şi ţesuturilor.
O
analiză prealabilă a echipelor care participă la acest demers şi redactarea
unui protocol în acest sens sunt obligatorii.