Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Anorexia – o boală care depinde de modă?

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU joi, 3 septembrie 2015

Care este portretul robot al pacientului care suferă de anorexie? De obicei o femeie tânără, poate adolescentă, poate recent devenită adult. Cel mai probabil albă. Din vestul/nordul Europei sau din America de Nord. Are o educație solidă și face parte din clasa cu venituri mari sau foarte mari. Portretul este creionat în acord cu grupul cel mai studiat și mai întâlnit în literatura de specialitate, dar și cel mai frecvent pomenit în conversațiile mass-media despre tulburările de alimentație. Doar că în practică acest portret nu ajută prea mult. „Viața medicală“ vă prezintă o analiză exclusivă în care psihiatri proveniți din culturi foarte diferite răspund la aceeași întrebare.

 
 
 
 
 
 

Non-vesticii nu sunt imuni

 

     „Și anorexia, și bulimia sunt, științific vorbind, boli universale. Le poți întâlni oriunde. Culturală este expresia bolii, felul în care pacientul se raportează la boală, măsura în care va cere sau nu ajutorul. Și adaptată cultural trebuie să fie și soluția, intervenția terapeutului“, afirmă Rachid Bennegadi, profesor de psihiatrie la Institutul Minkowska din Paris și secretar general al WASP (Asociația mondială de psihiatrie socială). Bennegadi lucrează zi de zi cu oameni din diferite comunități culturale, etnice și religioase, pacienții săi fiind imigranți care au cerut azil în Franța.
     Decenii întregi specialiștii au crezut că tulburările de alimentație sunt un sindrom legat de cultura occidentală, la care non-vesticii ar fi cumva „imuni“. Totuși, încă din anii ’70, au început să apară în literatura științifică internațională articole despre cazurile întâlnite la populații non-vestice. Prevalența acestor tulburări în societățile non-occidentale a fost în mod tradițional semnificativ mai scăzută decât în țările vestice dezvoltate, dar este în creștere.1 Dar în ce măsură acest tipar epidemiologic reflectă adevărata incidență și nu o mai bună conștientizare și identificare, pe plan internațional, a acestor tulburări? Anorexia fusese documentată la japonezi încă din 1941, iar surse istorice japoneze din secolele 17–18 vorbesc în detaliu despre o boală psihologică a „non-mâncatului“: fushokubyo.
     Înțelepciunea convențională ar sugera că influența și adoptarea valorilor vestice au contribuit la creșterea constantă a numărului de cazuri și în spațiul ex-occidental. Pentru numărul mic de cazuri întâlnite până recent în aceste societăți au fost enunțate câteva ipoteze. Cea mai populară este că preferința pentru siluetele cu forme mai generoase constituie un factor protector în afara lumii occidentale.
     „O siluetă subțire, fragilă nu e un atribut de dorit pentru o tânără în țara mea. Bărbaților le plac femeile puțin mai robuste, mai plinuțe“, explică psihiatrul Muideen O. Bakare, șef al unității pentru copii și adolescenți din cadrul Spitalului Federal Neuropsihiatric din Enugu, Nigeria. „În Pakistan nu există studii de prevalență cu privire la tulburările de alimentație, dar experiența din clinici și cabinete spune că acestea ar fi mult mai rare decât în Europa“, spune și Muhammad Irfan, conferențiar la Colegiul de medicină din Peshawar, Pakistan. „Dacă într-o cultură să fii slab e cel mai frumos, sunt șanse mai mari să se dezvolte astfel de tulburări. În Pakistan, un trup prea slab nu e un semn prea bun al frumuseții. Asta ar putea fi un factor protector“.
     Tot ca factor protector este posibil să fi acționat structura colectivistă a familiei și a societății în aceste spații, arată o analiză sistematică2 publicată în European Eating Disorders Review, în 2006. Împărtășește această ipoteză și prof. dr. Roy Abraham Kallivayalil, din India, fost președinte al Societății indiene de psihiatrie. Într-o carieră de 35 de ani ca medic psihiatru a văzut doar două cazuri standard de anorexie nervoasă. „Aici părinții au mai mult control asupra copiilor, de la naștere până la căsătorie“, spune profesorul indian. „Fata mea s-a căsătorit la 24 de ani. Până la vârsta aceea eu am decis pentru ea, pentru că mie îmi aparținea responsabilitatea. Sigur că nu voi decide eu cine sunt prietenii ei, dar dacă riscă să își facă rău cu un anumit obicei o pot opri“. Asta nu înseamnă că țara sa e ferită de tulburări de alimentație, dar incidența lor e mai mică, iar manifestările cu siguranță diferite. Pacienții indieni se prezintă mai ales cu simptome ca refuzul de a mânca, vomitatul persistent, scăderea pronunțată în greutate, amenoree și alte simptome somatice. Dar nu demonstrează aceeași hiperactivitate sau perturbare a imaginii corporale pe care le întâlnim în mod tipic în anorexia din țările occidentale.3
     Variațiile de prevalență (oficială) dintre Vest și Est au, parțial, și o explicație care ține mai puțin de contextul cultural, și mai mult de nivelul dezvoltării sistemelor sanitare: numărul mic de psihiatri pregătiți să identifice tulburările de alimentație, dar și stigmatul asociat cu cererea asistenței psihiatrice. „Problema diagnosticării rare e, de fapt, un cerc vicios. Pentru că nu sunt atât de comune în Pakistan, sunt și aproape absente în formarea tinerilor psihiatri, deci e foarte puțin probabil ca, mai târziu, ei să le diagnosticheze corect sau să identifice toate cazurile“, crede Irfan.
     În China, incidența tulburărilor de alimentație se apropie în prezent de media țărilor occidentale, subliniază Felice Lieh Mak, profesor la Universitatea din Hong Kong. „Cifrele oficiale sunt ceva mai mici, dar și pentru că oamenii nu sunt dispuși să vorbească despre asta, părinții sunt de obicei în negare“. Această atitudine față de boală face ca psihiatrii chinezi să vadă cazurile direct în fazele cele mai grave: când anorecticul a pierdut atât de multe kilograme încât îi este amenințată viața, sau când bulimicul a dezvoltat deja depresie. „De obicei, boala debutează cu 10–12 ani înainte ca pacientul să primească un tratament“, continuă specialista chineză. Multe dintre cazurile de bulimie sunt diagnosticate mai întâi de dentiști „pentru că vomitatul repetat face ca acidul să erodeze dinții“. Mak spune că psihopatologia bolii, precum și distribuția pe sexe și profilul pacienților, sunt asemănătoare cu cele documentate în Vest. Pentru creșterea numărului de cazuri întâlnite de clinicieni nu ar da vina doar pe influența modelului occidental de frumusețe: „Pe măsură ce am devenit mai «vestici», da, poate a început să conteze mai mult și grija față de greutatea ideală, dar cred că asta e doar partea superficială. Problema din profunzime e nevoia de control: control asupra sinelui, asupra propriului corp, asupra imaginii de sine“.
     Deși tulburările de alimentație par să aibă o distribuție globală (cazuri au fost raportate și în Asia, Africa, Orientul Mijlociu, America Latină, Caraibe și societățile insulare din Pacific), studiile de prevalență reflectă faptul că sunt mai puțin comune în societățile preindustrializate, non-occidentale decât în societățile occidentale, postindustriale. În societățile vestice, ratele de prevalență sunt similare, fie că vorbim de Europa occidentală, SUA sau chiar Japonia. Comparația transculturală este îngreunată de faptul că manifestările fenomenologice ale anorexiei variază odată cu contextul cultural. O cercetare4 având la bază populația chineză din Hong Kong sugerează că fat phobia (teama de a fi gras), esențială pentru stabilirea diagnosticului de anorexia în DSM-IV, este prezentă doar la o mică parte dintre pacienții de aici. Continuând cercetările5, Lee și colegii săi au identificat cazuri de anorexie fără criteriul diagnostic reprezentat de fat phobia, dar care altfel manifestau întregul spectru de simptome, în Hong Kong, India, Malaiezia, Singapore și Japonia. Instrumentele de screening dezvoltate în spațiul occidental ar trebui folosite cu prudență în contextele culturale diferite.

 

Vulnerabilitatea celor mai bogați

 

     Statutul socioeconomic a fost identificat drept factor de risc pentru tulburările de alimentație, studiile arătând că femeile cu un statut socioeconomic mai ridicat sunt mai predispuse să țină dietă și au, în medie, un număr mai mic de kilograme. În spațiul occidental, presiunea de a fi slabă crește odată cu statutul socioeconomic și e plauzibil ca și societățile non-occidentale, pe măsură ce devin mai bogate, să aibă un risc sporit pentru apariția tulburărilor de alimentație, dincolo de etnie sau tradiții culturale.6 Până în anii ’70, în populația afro-americană, la momentul respectiv cel mai sărac segment populațional din SUA, nu fuseseră documentate cazuri de anorexie.7 Mai recent însă, și în rândul femeilor afro-americane cu un statut socioeconomic ridicat întâlnim același nivel al nemulțumirii față de propriul corp pe care îl întâlnim la femeile americane de origine nord-europeană, ceea ce ar sugera că lipsa de satisfacție față de imaginea fizică e un aspect mai strâns legat de statutul socioeconomic decât de etnicitate.8 „În Statele Unite, prevalența a crescut în toate grupurile sociale, dar și astăzi sunt întâlnite mai frecvent la persoanele tinere, albe, bogate, la care au fost istoric întâlnite“, spune profesorul Kenneth Thompson, de la Universitatea din Pittsburgh, specialist în psihiatrie comunitară și politici publice pentru sănătatea mintală. „O explicație ar fi că acesta este grupul cultural expus cel mai mult la idei și idealuri despre cum ar trebui să fie și să arate. Nu știu dacă au cântărit mai mult schimbările generate de feminism  sau, din contră, creșterea marketizării și obiectificarea corpurilor femeilor și acum, din ce în ce mai mult, ale bărbaților“. Thompson are o legătură personală cu subiectul, a avut două cazuri în familie: bunica soției, de origine română, și fiica lui, care a suferit de anorexie când avea 15 ani. „Dăm vina pe gena românească“, glumește.
     Cu totul altfel stau lucrurile în Kenya. Acolo există mai puțin de 200 de psihiatri la o populație de 42 de milioane. Când unui medic îi revin 250.000 de potențiali pacienți „este atât de ocupat cu multe alte lucruri, încât e destul de greu să se specializeze pe astfel de tulburări, mai ales că tradițional ele nu sunt întâlnite în cultura africană“, spune David M. Ndetei. Psihiatrul african crede că, deși genotipurile sunt universale, fenotipurile sunt influențate de o mulțime de factori culturali, categorie la care trece și starea materială a populației: „Atunci când oamenii se luptă zi de zi cu foametea, e posibil să nu poți vedea tulburări de alimentație. N-o să vezi bulimie, n-o să vezi binge eating. Ține și de idealul de frumusețe, dar și de lipsa de disponibilitate a hranei“, adaugă el, mai ales că a văzut ce se întâmplă în capitala Nairobi, acolo unde dezvoltarea este mai puternică. „În anumite părți din Nairobi începem să vedem din ce în ce mai mult și aceste afecțiuni. Acolo unde oamenii au destulă mâncare, poate chiar un surplus, iar copiii au problemele emoționale pe care le au și copiii din alte țări, vedem și tulburările de alimentație, un alt mod de a se raporta la mâncare“. Asemănătoare e și situația din Nigeria, după cum arată Bakare: „Cazurile de  anorexie și bulimie, foarte rare, le întâlnim mai degrabă la grupurile elitiste, oamenii foarte bogați“. În cea mai mare parte a țării, non-disponibilitatea mâncării rămâne un factor protector.

 

Teama de a crește

 

     În România, și anorexia, și bulimia sunt diagnostice puțin cunoscute și recunoscute la nivelul populației generale – și inclusiv al comunității medicale. „Multă lume nu le percepe ca fiind boli, ci le văd ca pe un stil de viață, niște capricii“, spune dr. Corina Ciobanu, unul dintre specialiștii români la care ajung cei mai mulți adolescenți cu tulburări de alimentație. În urmă cu cinci ani, dr. Corina Ciobanu, colegul său psiholog Narcis Mitroi și mai mulți părinți ai foștilor sau actualilor pacienți au pus bazele unei organizații nonguvernamentale: Asociația pentru Prevenirea și Tratamentul Tulburărilor de Alimentație (APTTA). Speră să pună bazele primei clinici multidisciplinare specializate în abordarea tulburărilor de alimentație în România. Banii, însă, momentan lipsesc.
     Specialista în neuropsihiatrie infantilă vede în jur de 25 de cazuri de anorexie pe an. În total, la clinica din Spitalul „Alexandru Obregia“ ajung anual în jur de 40. Cât despre bulimie, puține cazuri sunt tratate – și mai puține precoce – pentru că boala e mai greu de depistat: are mai puține semne fizice vizibile, iar pacienții (tot pacientele în special) se ascund chiar și 10–15 ani fără ca oamenii din jurul lor să bănuiască ceva. „O adolescentă îmi povestea cum mânca odată o oală de ciorbă întreagă și încă una de felul doi, vomita și gătea din nou mâncarea, pentru ca părinții să nu observe. Un an ei n-au știut nimic“, povestește dr. Ciobanu.
     Corina Ciobanu se ocupă de tulburările de alimentație din 1998, de când a început să lucreze la teza sa de doctorat. La început, cazurile erau atât de rare încât cu greu găsea subiecți pentru lucrare. Până în 2008, când a terminat teza, lucrurile stăteau cu totul altfel. „În comunism, viața femeii era încă axată mai mult pe rolurile tradiționale. După ʼ90, femeile au început să conștientizeze mai mult importanța lor socială, să se ocupe mai mult de dezvoltarea profesională. Și treptat s-a instalat și un proces de «masculinizare» a femeii.“ A fost preluat modelul occidental, nu doar în ceea ce privește idealul de frumusețe, ci și în ceea ce privește rolul social al femeii, explică pedopsihiatrul bucureștean. „S-a schimbat în acest context și felul în care sunt crescute fetițele, vedem și din cum interacționează cu păpușile, de exemplu: nu se mai joacă de-a mama, ci mai mult se imaginează zâne, prințese. Când încep să se dezvolte, în jurul vârstei de 14 ani, așteptările familiei sunt diferite și multe se sperie, nu sunt pregătite să se maturizeze. Și cum pot rămâne fetițe? Nemaimâncând“.

 

O problemă de sănătate publică

 

     O schimbare culturală asemănătoare s-a petrecut în Spania cu mai bine de un deceniu înaintea României. Prevalența tulburărilor de alimentație a crescut exploziv în anii ʼ80, pe fondul a două fenomene importante: democratizarea societății spaniole și redefinirea femeii pe plan social. Ambele au dus la o proliferare a culturii imaginii fizice, după cum explică Maria Dolores Crespo Hervás, profesor de psihiatrie în Madrid. Spaniolii tratează tulburările de alimentație ca problemă de sănătate publică. Există un plan național pentru managementul acestor afecțiuni, declinat apoi la nivelul fiecărei regiuni: „Avem în fiecare spital mici unități pentru anorexie și bulimie, spitale de zi pentru aceste afecțiuni, iar cazurile mai grave sunt îngrijite în centrele de sănătate mintală“. Dacă în trecut acest tip de afecțiuni psihice erau asociate cu populația bogată și educată, astăzi sunt identificate cazuri în fiecare clasă socială. A crescut și numărul cazurilor întâlnite la sexul masculin: aproape 8% din total. „Iar la ei, tabloul bolii e și mai grav: comportament înalt patologizat, consum de droguri, de alcool, multe tentative de suicid. Și se depistează mai târziu la bărbați, pentru că nimeni nu crede că un bărbat poate avea o astfel de tulburare“, spune psihiatra madrilenă.
     În ciuda punerii la punct a unui întreg sistem axat pe managementul tulburărilor de alimentație, spaniolii încă întâmpină și ei mari probleme cu ținerea sub control a patologiei: „Sunt boli pe care nu le poți trata fără voința pacientului. Iar ca să accepte să fie tratați, trebuie să admită că au o problemă. Mulți nu o fac“. De aceea și costurile tratamentului și numărul deceselor rămân mari.
     În ce măsură ar trebui și România să trateze tulburările de alimentație ca problemă de sănătate publică e greu de spus. Extrapolând pe baza datelor din țările similare ca profil și care documentează atent aceste afecțiuni, în jur de 400.000 de persoane din România ar suferi de o tulburare de alimentație. Un studiu9 publicat în 2007 de Timea Kovács (lector universitar la Universitatea Sapientia din Târgu Mureș și psiholog clinician în Brașov) a examinat prevalența tulburărilor comportamentului alimentar în contextul cultural al majorității române și minorității maghiare în România. Studiul epidemiologic a cuprins 2.396 de adolescenți de vârstă gimnazială din România, jumătate maghiari, jumătate români. Prevalența anorexiei a fost de 0,6% la populația română feminină studiată, dar niciun caz clinic de anorexie nu a fost identificat la fetele de etnie maghiară din studiu. Prevalența bulimiei a fost de 1% în grupul de adolescente maghiare, respectiv 1,3% la românce. Rezultatele au scos în evidență importanța abordării cu seriozitate a tulburărilor de alimentație și în România, iar autoarea specula că pentru prevalența destul de ridicată ar putea fi responsabil procesul de identificare cu valorile vestice. Doi ani mai târziu, studiul10 a fost reluat incluzând 1.621 de elevi de gimnaziu din Transilvania: maghiari, români și sași. Cele mai interesante au fost diferențele dintre grupurile etnice: niciun caz de anorexie nu a fost identificat la sași, prevalența bulimiei a fost de 0,5% la adolescenții maghiari și la sași, dar de 1,2% la români.
     În 2010, cercetătoarea a publicat un al treilea studiu11, efectuat pe un grup de 2.396 de elevi de liceu, ajungând la aceleași concluzii. „Minoritățile pun un accent mai mare pe conservarea propriei culturi în raport cu cea majoritară și atunci sunt mai puțin influențate de globalizarea culturii, de reclame, imagini promovate de mass-media. Și în plus, sunt mai conservatori, corpul ideal rămâne cel al femeii mai plinuțe. Să fii slab, la unguri, a fost în mod tradițional semn de boală“, crede autoarea. Dar „nu contează doar factorii culturali, ci și o anumită predispoziție, fragilitatea emoțională a persoanei, traversarea unei crize“. Deși utile ca prime studii epidemiologice pentru România, cercetările nu reflectă situația de la nivel național: sunt făcute doar pentru anumite grupe de vârstă și doar în zone urbane din Transilvania.

 

Cu 50 de ani în urmă

 

    În lipsa unor cifre relevante e puțin probabil ca autoritățile să dezvolte programe de prevenție, screening sau control. Atunci când se face, îngrijirea pacientelor (sau pacienților) este dezorganizată. Sistemul, atât cât există, se bazează mai mult pe bunele intenții ale specialiștilor în sănătate mintală interesați de această patologie. „În Belgia, există centre dedicate, în care pacienții beneficiază șase luni de tratament achitat integral de stat. Pentru fiecare pacient sunt câte șapte specialiști care formează o echipă. Noi suntem în urmă cu 50 de ani“, concluzionează Timea Kovács.
     Lipsa centrelor dedicate întârzie creșterea numărului de adolescenți sau tineri adulți tratați. Bolile rămân înconjurate de stigmatul atașat mai tuturor afecțiunilor psihice, spune Corina Ciobanu: „Foarte mulți părinți nu acceptă tratarea copilului lor în spitale de psihiatrie. Am avut foarte multe cazuri, chiar și din familii de medici, când părinții nu au vrut să-și aducă fetele aici, nu au vrut să accepte că e o boală psihică. Au stat chiar și mai mult de un an căutând o boală organică. Orice, doar să nu fie psihică“.
1. Soh N, Walter G. Publications on cross-cultural aspects of eating disorders. J Eat Disord. 2013

2. Soh N, Touyz S. W. Eating and Body Image Disturbances Across Cultures: A review. European Eating Disorders Review, 14, 54-65 (2006)

3. Chakraborty K, Basu D. Management of anorexia and bulimia nervosa: An evidence-based review, Indian J. Psychiatry. 2010 Apr-Jun; 52(2): 174–186

4. Lee, S., Ho, T.P, & Hsu, L. K. Fat phobic and nonfat phobic anorexia nervosa: A comparative study of Chinese patients in Hong Kong. Psychological Medicine, 1993, 23, 999-1017

5. Lee S. The Diagnostic Interview Schedule and anorexia nervosa in Hong Kong. Archives of General Psychiatry, 1994,51, 251-252

6. Soh N, Touyz S. W. Eating and Body Image Disturbances Across Cultures: A review, European Eating Disorders Review, 14, 54-65 (2006)

7. Bruch H, „Eating disorders: Obesity, anorexia nervosa, and the person within”. New York: Basic Books, Inc., 1973

8. Polivy J., Herman CP.: Causes of eating disorders. 2002. Annu Rev Psychol.2002;53: 187-213

9. Kovács T., Prevalence of eating disorders in the cultural context of the Romanian majority and the Hungarian minority in Romania. Psychiatr. Hung, 2007; 22 (5): 390-6.

10. Kovács Krizbai T, Szabó P. Prevalence of eating disorders in Romanian, Hungarian and Saxon secondary school students in Transylvania. Psychiatr. Hung. 2009: 24(2): 124-32

11. Krizbai (Kovács) T, An epidemiological study of Eating Disorders in High School Students in Romania, Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, Vol. 10, No.1, Mar 2010, 77-86.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.