La 9 iulie, la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare
„Prof. dr. C. C. Iliescu“ București, o echipă coordonată de prof. dr. Vlad
Iliescu, prof. dr. Șerban Bubenek și dr. Dan Deleanu, avându-i ca membri pe
medicii Ovidiu Chioncel, Ovidiu Știru, Costin Scarlat, Marin Postu și Adham
Hendy, a efectuat cu succes o serie de trei intervenții de implantare
transcateter de proteză pentru valva aortică (TAVI) prin abord femural.
Pacienții, două femei cu vârste de 80, respectiv 88 de ani (aceasta din urmă –
medic) și un bărbat cu multiple antecedente cardiovasculare, sufereau de
stenoză aortică severă și asociau comorbidități multiple, ce nu permiteau
intervenția chirurgicală clasică.
Intervențiile au durat aproximativ câte două ore fiecare, iar
evoluția ulterioară a fost excelentă, conform celor relatate de medici.
Demonstrația
de forță
De ce este asta o știre? În Germania se fac proceduri de ordinul
zecilor de mii într-un an, iar în întreaga lume, de la prima intervenție (2002)
s-a depășit de mult borna de o sută de mii de proceduri. Răspunsul ni-l dă
prof. dr. Vlad Iliescu, șeful clinicii de chirurgie cardiovasculară din
Institutul „C. C. Iliescu“, președintele Societății Române de Chirurgie
Cardiovasculară și șeful departamentului de patologie cardiotoracică din cadrul
UMF „Carol Davila“ București: „În România, de când procedura a fost aprobată în
Europa, în 2007, cred că s-au făcut cinci-șase-șapte, în medie una la doi ani –
sporadic, în câte un centru, mai ales în privat, în condițiile în care această
operație este foarte scumpă, tehnologia este avansată și valva în sine costă
mult“.
Intervenția, crede profesorul Iliescu, ar trebui să fie
susținută printr-un program al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Demonstrația de forță de la Institutul „C. C. Iliescu“ se vrea a fi o dovadă a
competențelor înalte ale specialiștilor români: „Sper ca acesta să fie un
început și să devină un tratament pe care să îl putem oferi sistematic
pacienților. Am demonstrat că se poate, că avem capacitatea. Mișcarea următoare
este la cei care decid finanțarea. Am vrut să arătăm întâi că putem și după
aceea să cerem“, explică Vlad Iliescu.
Centrul
funcțional
Cele trei implantări transcateter de valvă aortică nu au venit
din senin. Experiența Institutului „C. C. Iliescu“ este bogată și valoroasă și
beneficiază din plin de colaborarea interdisciplinară. „În institutul nostru
există un centru de boli aortice, un centru virtual. În România, când auzi de
un centru, te aștepți să fie o clădire, să punem termopane și să numim un
director. Centrul nostru este unul funcțional și avem posibilități performante
de diagnostic, inclusiv laboratoare de ecocardiografie la nivel european, în
clinica de cardiologie condusă de prof. dr. Carmen Ginghină. Efectuăm proceduri
de chirurgie clasică, înlocuirea de valvă aortică sau înlocuirea unor segmente
ale aortei în caz de anevrism, și proceduri de chirurgie minim invazivă,
înlocuirea de valvă aortică, operarea anevrismelor cu endoproteze; anul acesta
am început să realizăm și procedurile de înlocuire a valvei aortice
transcateter. Lucrurile se înscriu într-o linie de dezvoltare“, ne explică Vlad
Iliescu, unul din cei trei coordonatori ai echipei care a realizat seria de
trei proceduri TAVI.
„În institutul nostru funcționează așa-numitul heart team,
„echipa inimii“, și nu de acum, ci de foarte multă vreme. Săptămânal, avem o
ședință în care discutăm toate cazurile medico-chirurgicale și stabilim care și
când vor fi operate, împreună cu colegii de la cardiologie și de la cardiologie
intervențională.“ Profesorul Iliescu plusează: „Am văzut că sunt proiecte pe
fonduri europene despre cum se face heart team în România; putem să le
oferim consultanță gratuit“.
Procedurile TAVI au fost realizate de chirurgii cardiaci
împreună cu anestezia și terapia intensivă, care a asigurat confortul
bolnavului, susținerea vitală și tratamentul după intervenție, cardiologia,
care s-a ocupat de diagnosticul pre și intraoperator – ecocardiografie
transesofagiană în timp real și 3D –, și cardiologia intervențională, direct
implicată în realizarea procedurilor.
Așteptări
cu... așteptare
Costul unei valve precum cele folosite în aceste intervenții
variază între 20 și 25 de mii de euro, incluzând valva și diverse accesorii.
Costurile suplimentare sunt însă mai scăzute decât în cazul intervențiilor
clasice, deoarece pacientul se poate externa la 48 de ore, iar în reanimare nu
trebuie să rămână mai mult de 24 de ore după TAVI.
„Ne-am permis să facem aceste proceduri pentru că Institutul are
un management performant. Cheltuielile de personal sunt în jur de 30% [din
buget] și atunci de restul de bani cumpărăm dispozitive pentru bolnavi. Când un
spital din România are cheltuieli de personal de 80 sau 85%, mai plătești și
utilitățile, atunci sigur că acolo pacienții vin și cu algocalminul în pungă.
Când un spital are cheltuieli de personal de 110%, cum există spitale în țară,
cred că chestiunea devine deja penală. Asta dacă nu am fi țara compromisului.
Atâta vreme cât suntem puși toți în aceeași oală și suntem plătiți toți la fel,
lucrurile nu vor merge înainte“, explică amar Vlad Iliescu.
Tot el dă însă asigurări: „Există angajamentul politic al
ministrului și al președintelui CNAS, pentru că sistemul public trebuie să
ofere, în România, toate opțiunile de tratament“. Cu rezerve, însă: „Vreau să
se înțeleagă bine, orice sistem public din lume are la bază o listă de
așteptare. Nu este ca la restaurant – te doare urechea, vine elicopterul și
toți doctorii din Institutul „C. C. Iliescu“ stau să-ți pună picături. Sistemul
public trebuie să ofere procedurile, dar nu poate trata toți pacienții deodată.
Trebuie să existe o prioritizare și o listă de așteptare pentru toate
procedurile oferite“.
Echipa inimii
Managementul clasic al pacientului se făcea într-o abordare
compartimentată, în care fiecare specialitate evalua și trata separat de alte
specialități afecțiunea pacientului. În anumite situații, această abordare a
dus la algoritmi terapeutici contradictorii și ineficienți.
Dezvoltarea procedurilor hibride a dus la formarea de echipe
interdisciplinare. În bolile inimii, exemplul cel mai bun este dat de echipele
implicate în implantarea transcateter de proteză pentru valva aortică (TAVI)
în cazul bolilor valvulare complexe, dar conceptul a fost aplicat în mod
similar și pentru alte afecțiuni, precum sindroamele aortice sau aritmiile.
Conceptul de echipă a inimii este mai important, pentru
beneficiul pacienților, decât sala hibrid.
Echipa poate include cardiolog non-intervențional, chirurg
cardiac, cardiolog intervențional, ecocardiografist, specialist în imagistică,
specialist în insuficiența cardiacă și în bolile valvulare, anesteziolog
cardiac, asistente medicale, dar nu numai.
În acest mod, pacientul poate primi informații echilibrate, din
mai multe perspective. Echipa multidisciplinară poate face o evaluare corectă a
algoritmului terapeutic optim și poate aprecia dacă indicația pentru o
procedură hibrid este sau nu adecvată, într-un anume caz.
(după
Kaneko T, Davidson MJ. Use of the hybrid operating room in cardiovascular
medicine. Circulation, 2014)
Sala hibrid
Din mai multe puncte de
vedere, sala hibrid este manifestarea fizică a abordării multidisciplinare a
pacientului (echipa inimii).
Sala de operație combină
capabilitățile de imagistică avansată cu cele operatorii de înaltă
funcționalitate. Deși multe proceduri hibrid pot fi realizate într-o sală de
operații tradițională dotată cu un sistem imagistic de tip c-arm sau într-o
sală de cateterizare, doar un spațiu special dedicat poate asigura deplina
funcționalitate tehnică și imagistica optimă. În practică, sala hibrid trebuie
să fie dotată cu toate echipamentele necesare unei săli de operație
tradiționale, la care se adaugă echipament fluoroscopic de foarte bună calitate
și mese de operație pe care se pot realiza atât angiografii, cât și intervenții
deschise. De asemenea, pot fi incorporate un sistem ecografic integrat și un
sistem de navigație electromagnetică. Sala are o zonă de control pentru
tehnicienii radiologi, cu vedere directă asupra câmpului operator.
Sala hibrid este
utilizată de o echipă care include chirurgii cardiaci și vasculari, cardiologii
intervenționali, anesteziștii, asistentele medicale, tehnicienii de perfuzie și
pe cei de radiologie.
Crearea unei săli hibrid
necesită deopotrivă un spațiu amplu (uneori peste 100 m2) și
investiții semnificative. Costul construcției este cu 20% mai mare decât cel al
unei săli tradiționale, iar costurile utilizării sălii hibrid sunt cu 90% mai
mari decât pentru o sală tradițională. Echipamentele costă între 1,2 și 5
milioane de dolari.
(după
Kaneko T, Davidson MJ. Use of the hybrid operating room in cardiovascular
medicine. Circulation, 2014)
Indicațiile TAVI
TAVI ar trebui efectuată doar în spitalele care dispun de
serviciu de chirurgie cardiacă. Deciziile trebuie luate de „echipa inimii“,
care evaluează riscurile individuale, posibilitățile tehnice și problemele de
acces. Trebuie identificate contraindicațiile clinice și anatomice.
Pacienții eligibili trebuie să aibă o speranță de viață mai mare
de un an, iar procedura este indicată doar dacă este probabil că va crește
calitatea vieții, având în vedere și comorbiditățile.
TAVI este indicată, în prezent, doar la pacienții cu stenoză
aortică simptomatică severă la care echipa inimii consideră nepotrivită
intervenția chirurgicală convențională din cauza comorbidităților severe.
Decizia trebuie discutată individual la pacienții cu risc chirurgical înalt.
TAVI poate fi o alternativă la intervenția chirurgicală doar la acei pacienți
la care echipa inimii consideră că procedura ar fi mai benefică, după
cântărirea atentă a beneficiilor potențiale și a riscurilor ambelor tehnici.
TAVI nu este indicată la pacienții cu risc chirurgical mediu.
(după
Guidelines on the management of valvular heart disease, version 2012. Joint
Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society
of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J, 2012)
Implantarea transcateter a bioprotezei valvulare aortice
În cazul
accesului transfemural, este necesar abordul ambelor artere femurale: una
pentru a introduce dispozitivul, cealaltă pentru inserția cateterului. Valva
aortică nativă este străpunsă retrograd, după care se efectuează valvuloplastia
cu balon.
Bioproteza
valvulară este introdusă și poziționată sub control fluoroscopic, după
stabilizarea hemodinamică în urma valvuloplastiei.
Valva este
expandată, după confirmarea poziționării sale corecte. După implantare, funcția
valvei aortice este evaluată fluoroscopic și/sau prin ecocardiografie
transesofagiană.
Abordul
transapical se realizează printr-o minitoracotomie anterolaterală stângă de 5
cm. După deschiderea pericardului, poate fi străpuns apexul, permițând astfel
implantarea anterogradă a bioprotezei valvulare.
Abordurile
transaortic și subclavicular au fost introduse ca alternative pentru
implantarea protezelor CoreValve la pacienții la care abordul transfemural nu
este posibil.
(după Walther et al. Transcatheter aortic valve
implantation: surgical perspectives. Arch Cardiovasc Dis, 2012)
Bioprotezele valvulare
Procedurile de înlocuire transcateter a valvei aortice se pot
face, în principal, cu două tipuri de bioproteze valvulare: Sapien și
CoreValve.
Valva Sapien (stânga) este alcătuită din trei foițe de pericard
bovin fixate pe un stent dintr-un aliaj de cobalt și crom, expandabil cu
balonul.
CoreValve (dreapta) este alcătuită din trei foițe de pericard
porcin montate pe un aliaj de nichel și titan (nitinol) autoexpandant; spre
deosebire de valva Sapien, care poate fi implantată și transapical, CoreValve a
fost utilizată doar prin aborduri retrograde (transfemural, subclavicular sau
aortic direct).
Numeroase alte dispozitive au fost imaginate, dar fie experiența
cu utilizarea lor clinică este limitată, fie nu au fost încă utilizate la om.
(după
2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve
replacement. JACC, 2012)
Prima procedură
Prima procedură TAVI a fost realizată de profesorul Alain
Cribier (foto, alături de primul pacient TAVI), la Rouen, în 2002.
Alături de stentare, este singura tehnică de cardiologie intervențională care a
supraviețuit mai mult de zece ani.
(după
Cardiovascular News, 26 sep 2012)