Hemofilia dobândită la persoanele vârstnice

Spre deosebire de hemofilia congenitală, manifestările cele mai frecvente sunt reprezentate de sângerările cutanate extinse, hematoamele musculare și sângerarile postoperatorii. Boala poate afecta ambele sexe, indiferent de vârstă.

Boala are o severitate crescută și un prognostic rezervat în absența stabilirii rapide a diagnosticului și a inițierii prompte a terapiei adecvate, cu o mortalitate ce poate atinge 8-22%.

Majoritatea cazurilor de hemofilie A dobândită (~50%) sunt considerate idiopatice, restul fiind postpartum sau secundare unor afecțiuni autoimmune (ex.: poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, scleroza multiplă, arterita temporală, sindromul Sjogren), boli inflamatorii (boala celiacă, colita ulcerativă), malignități (hematologice sau non-hematologice: limfoame, leucemia limfatică cronică, mielom multiplu; neoplasm de prostată, plămân, colon, pancreas, stomac) sau postmedicamentoase (penicilină și derivați, sulfamide, fenitoin, cloramfenicol, metildopa, Interferon alfa, fludarabină).

Diagnosticul se suspectează în momentul în care avem un pacient fără antecedente colaterale personale/colaterale, cu manifestări hemoragice spontane și cu valori prelungite, izolate, ale APTT-ului (care nu se corectează la testele de mixaj, indicând prezența unui inhibitor). Trebuie exclusă prezența anticoagulantului lupic, o altă cauză de APTT prelungit.

Tratamentul are rezultate optime dacă este inițiat cât mai precoce, individualizat în funcție de prezentarea clinică, afecțiunea subiacentă, vârsta, starea generală de sanitate, toleranța față de medicamente, beneficii și riscuri. Terapia de eradicare a inhibitorilor (corticosteroizi ± imunosupresie: Ciclofosfamidă, Azatioprină (Imuran), Ciclosporină, imunoglobuline IV) trebuie inițiată concomitent cu terapia de oprire a sângerărilor acute (agenți de bypass: rFVIIa, APCC). În unele cazuri, tratamentul bolii de bază poate duce la dispariția inhibitorilor, în timp ce în alte cazuri poate apărea remisiunea spontană.

Articolul continuă după recomandări CAMPANII Aprobarea studiilor clinice în România Statusul legislativ şi clarificări în ceea ce priveşte dosarul de depunere a documentației pentru studiile clinice, precum şi durata de aprobarea a acestora în România, în 2022, au fost subiectele abo... CAMPANII Medicina viitorului, mai aproape și de pacienţii din România Ultimii ani au adus o explozie de cunoaștere în domeniul geneticii, mare parte din aceasta fiind cu rapiditate transferată în zona aplicabilităţii medicale.

googletag.cmd.push(function() { googletag.display('div-gpt-ad-1639687061357-0'); }); googletag.cmd.push(function() { googletag.display('div-gpt-ad-1639688836312-0'); });

Prezentare de caz Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 77 de ani, nefumătoare, afirmativ fără antecedente colaterale sau personale semnificative, care se internează î 18.11.2017 în secția de Hematologie a Spitalului Universitar de Urgență București pentru febră, transpirații, tuse, simptome debutate în urmă cu două săptămâni. Pacienta a urmat la domiciliu tratament antibiotic (Cefalosporină) și Ibuprofen. La examenul clinic se constată paloare cutanată, modificări de poliartrită reumatoidă la nivelul mâinilor și prezența de echimoze extinse și hematom la nivelul antebrațului stâng, afirmativ apărute spontan. Manifestările hemoragice s-au extins progresiv la nivelul membrului superior drept, gambe (Fig. 1,2) , regiunea inghinală dreaptă.

Figura 1 Figura 2 Analizele la internare au decelat anemie ușoară (Hb 9.4 g/dl), trombocite și leucocite normale, iar testele de coagulare au indicat o prelungire marcată a APTT-ului (134 sec). Se ridică suspiciunea unei hemofilii dobândite (având în vedere tiparul manifestărilor hemoragice și prelungirea izolată a APTT-ului), dar spitalul nu are posibilitatea confirmării diagnosticului prin teste specifice (mixing studies, detectare inhibitori). Din acest motiv, se inițiază în urgență tratament cu PPC 1-2 unități la 12 ore, Vitamina K și Exacyl; imunosupresie cu Dexametazonă 16 mg/zi și Imuran 1 cp/zi pentru eradicarea inhibitorilor. În 20.11 se trimit probe de coagulare la Laboratorul de Hemostază al Institutului Clinic Fundeni: APTT 98.9 sec, Fact VIII 315%, Fact vW 215%, inhibitori prezenți, nivelul FIX 40%.

Radiografia pulmonară și examenul CT toracic (20.11) arată un aspect de bronșiectazii tubulare și bule de emfizem subpleurale și centroacinare, revărsat lichidian pleural bilateral, mici adenopatii mediastinale de 6 mm. Examenul CT abdominal decelează un ficat cu dimensiuni crescute (20 cm lob drept), fără dilații de căi biliare, microlitiază veziculară și splină 8.4cm.

S-a inițiat antibioterapia cu Meronem 1 g la 8 ore, cu remiterea sindromului febril și a simptomatologiei respiratorii.

Testele de laborator suplimentare au decelat prezența factorului reumatoid, absența anticoagulantului lupic, iar electroforeza de proteine a fost în limite normale.

Deși testele de laborator erau în ameliorare (cu scăderea APTT), pacienta a continuat să prezinte scăderi ale Hb, iar în 26.11 pacienta dezvoltă spontan un hematom important la nivelul toracelui posterior (Fig. 3) , Hb a ajuns la 5.9 g/dl, fiind necesară terapia substitutivă cu masă eritrocitară.

Figura 3. Hematom important torace posterior În 26.11 se repetă examenul CT toracic și se descrie o colecție de 82/51/113 mm la nivelul mușchilor romboid și trapez de partea stângă (aspect de hematom recent). Având în vedere progresia manifestărilor hemoragice și absența terapiei specifice de oprire a sângerărilor (agenți de bypass), în 29.11 pacienta este transferată la Secția de Hematologie a Institutului Clinic Fundeni.

La momentul prezentării în Clinica de Hematologie, pacienta era afebrilă, cu paloare sclerotegumentară accentuată, tumefacții și deformări de articulații metacarpofalangiene, echimoze extinse la nivelul extremităților și inghinal dreapta, tumefacție elastică la nivelul toracelui posterior stâng (cu tegumente în tensiune, durere spontană și la palpare) corespunzător hematomului. La analize: Hb 7.2 g/dl; L 19.970/mm3, BRt 2.9 mg/dl; LDH 385 U/dl, APTT 49.9 sec, Fact IX 70%, Fact VIII 261%.

Se începe tratamentul cu rFVIIa la 8 ore, se continuă Dexametazonă 16 mg/zi și Imuran 1 cp/zi. În 30.11 se decelează o Hb de 6.6 g/dl. Se administrează 1U MER și se repetă CT abdominal, care decelează hematoame recente la nivelul peretelui abdominal anterior drept intramuscular, de la nivel subhepatic până la nivel inghinal (diam. de 76/28/130mm), dar fără semne de sângerare active. Posibil ca aceste hematoame să fi apărut concomitent cu cel toracic, dar la acel moment s-a efectuat doar CT de torace.

S-a continuat aceeași schemă de tratament, evoluția fiind favorabilă, cu creșterea valorilor Hb, independență transfuzională, normalizarea APTT. În 08.12 se întrerupe tratamentul cu rFVIIa și în 12.12 pacienta este externată ameliorată. Doza de Medrol a fost scăzuta treptat, iar Imuran a mai fost administrat 3 luni.

În continuare, pacienta a fost urmărită periodic, atât din punct de vedere clinic, cât și al hemostazei. Starea pacientei s-a ameliorat progresiv, cu dispariția leziunilor hemoragice cutanate și a hematomului toracal. Nivelul de factor IX s-a menținut cu valori normale (Fig.4)

Figura 4. Evoluția nivelului de Factor IX

Pacienta s-a menținut fără manifestări hemoragice și nu a necesitat tratament substitutiv, chiar dacă titrul de inhibitori a ajuns la 0.7 BU. La ultima evaluare în 02.2020: Hb 12.2 g/dl, APTT 45.3 s, Fact IX 142%, inhibitori absenți.

Concluzii Și discuȚii Hemofilia dobândită este o afecțiune foarte rară, cauzată de apariția de autoanticorpi împotriva unui factor de coagulare (Factorul IX în cazul pacientei noastre). Etiologia bolii am considerat-o a fi afecțiunea reumatologică a pacientei (poliartrită reumatoidă seropozitivă). Deși nivelul de factor nu era foarte scăzut (cu mențiunea că testele au fost recoltate dupa ce pacientei i se inițiase deja tratamentul imunosupresor - cortizon și azatioprină și primise plasmă proaspătă congelată), manifestările clinice au fost semnificative, cu hemoragie și anemie secundară, impunându-se astfel asocierea agenților de by-pass pentru controlul hemostazei.

Incidența hemofiliei B dobândite nu se poate estima, deoarece, până în prezent, foarte puține cazuri au fost descrise în literatură. Nu există diferențe în manifestările clinice și diagnosticul de laborator între Hemofilia A și B dobândită. În cazul hemofiliei B dobândite, având în vedere că autoanticorpii sunt orientați împotriva factorului IX, iar APCC are în compoziție și factor IX, tratamentul cu rFVIIa este alegerea cea mai potrivită pentru oprirea sângerărilor.

Articol realizat în colaborare cu Novo Nordisk .

Acasă » PROIECTE » CAMPANII

Hemofilia dobândită la persoanele vârstnice

Abonează-te la Viața Medicală!

Abonează-te la Viața Medicală