Hiperglicemia este produsă prin trei mecanisme: creșterea exagerată a neoglucogenezei hepatice și renale, accelerarea glicogenolizei hepatice și diminuarea importantă a utilizării periferice a glucozei. Carenţa de insulină și creșterea concentraţiei hormonilor de contrareglare determină accelerarea lipolizei, rezultând o eliberare importantă din ţesutul adipos de acizi grași liberi în circulaţie. 

Acizi grași carecare, în urma beta-oxidării hepatice, se transformă în corpi cetonici (acetonă, aceto-acetat și 3-beta-hidroxibutirat). Creșterea cantităţii de acizi grași liberi și corpi cetonici agravează hiperglicemia și induce insulinorezistenţă și acidoză metabolică. Proteoliza și sinteza scăzută de proteine, secundare insulinopeniei, adaugă substraturi noi procesului de gluconeogeneză.              

Atât hiperglicemia, cât și concentraţia mare de corpi cetonici din sânge determină diureză osmotică (1,2). Diureza osmotică antrenează pierderi importante de sodiu, potasiu, magneziu, clor și fosfaţi. Depleţia volemică progresivă determină scăderea ratei de filtrare glomerulară, care, la rândul ei, induce scăderea clearance-ului pentru glucoză și corpi cetonici. Ambele contribuie la hiperglicemie, hiperosmolaritate și acidoză metabolică (1-4). În cetoacidoza severă se pot pierde cantităţi mari de lichide (aproximativ 100 ml/kgc), iar deficitele electrolitice pot ajunge la 7-10 mmol de Na+/kgc , 3-5 mmol de K+/kgc, 3-5 mmol Cl- /kgc. În cetoacidoza diabetică, de multe ori valorile iniţiale ale potasemiei pot fi fals normale sau crescute, ca urmare a ieșirii ionilor de potasiu în spaţiul extracelular (5,6). 

Mai multe studii au arătat că nivelul excesiv de glucoză și acizi grași liberi se asociază cu statusul proinflamator și oxidativ, în cursul cetoacidozei diabetice (7,8). 

Hiperproducţia de radicali oxid induce alterări celulare la nivelul lipidelor și proteinelor membranelor celulare și crește riscul de dezvoltare a complicaţiilor cronice, după evenimentul acut (8). Se produc și creșteri semnificative ale nivelului interleukinelor IL-6, IL-1β și IL-8, al TNF-α, precum și alte citokine care diminuează răspunsul la tratamentul cu insulină (7,8). Astfel, tratamentul cu insulină și restabilirea echilibrului hidric scad nivelul acestor citokine (8). 

Diagnostic

Cele mai utilizate recomandări de diagnostic și tratament pentru cetoacidoza diabetică provin din ghidul ADA 2009 (American Diabetes Association) și cel al Joint British Diabetes Society for Inpacient Care Group 2013. Pentru pacienţii din sfera pediatrică se folosesc și recomandările International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes 2018 (ISPAD).

Anamneza pacientului este sugestivă pentru: scădere ponderală (la pacienţii nou diagnosticaţi), întreruperea/subdozarea tratamentului cu insulină la un pacient cu diabet zaharat tip 1, anomalii de injectare a insulinei.

Semne clinice: cele mai frecvente sunt legate de hiperglicemie – polidipsie, poliurie, stare de rău (dureri musculare, fatigabilitate, slăbiciune musculară), greţuri și vărsături asociate cu dureri abdominale difuze, inapetenţă, pierderi rapide în greutate (la pacienţii nou diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 1). Când există deshidratare severă, se produce alterarea stării de conștienţă (de obicei ușoară dezorientare, confuzie); coma profundă nu este specifică cetoacidozei diabetice, este rară și apare în situaţii grave, când există deshidratare/acidoză severă (1-3).

La examenul clinic general se evidenţiază: tegumente uscate, deshidratate, pliu cutanat „leneș”, mucoase uscate, turgor cutanat diminuat. Este prezentă respiraţia tipică de acidoză – dispnee Kussmaul, cu un puternic miros de acetone. Alte semne: tahicardie, hipotensiune, tahipnee, hipotermie, reflexe cutanate diminuate. Se pot adăuga semnele cauzei care a precipitat cetoacidoza – infecţie respiratorie, abces perinefretic, infecţie de tract urinar, infarct miocardic acut etc. (1).

Examenele de laborator recomandate includ următoarele dozări: glicemie; electroliţi serici (sodiu, potasiu, clor, magneziu, calciu, fosfor); bicarbonat seric; amilază și lipază; leucogramă; uree și creatinină; cetonemie (nivelul seric sau capilar al beta-hidroxibutiratului) și cetonurie; set de uroculturi și hemoculturi, ori de câte ori se suspicionează un sepsis; electrocardiogramă.

Evaluări imagistice: radiografie toracică, evaluare prin tomografie computerizată, ori de câte ori situaţia o impune (1-3).

Criteriile de diagnostic pentru cetoacidoza diabetică diferă în funcţie de ghiduri (4,5). Ghidul ADA (2009) propune pentru diagnostic:

– valoarea glucozei plasmatice >13,9 mmol/L (250 mg/dL)

– pH arterial: acidoză ușoară –7,25-7,30, moderată – 7,24-7, severă <7,00

– bicarbonat seric (mmol/L sau mEq/L): ușoară 15-18, moderată 10-14, severă <10

– gaura anionică: ușoară >10, moderată și severă >12

– prezenţa cetonuriei sau cetonemiei (beta-hidroxibutirat >3 mmol/L) (6). 

În ghidul UK 2013, criteriile de cetoacidoză sunt: 

– glucoză plasmatică >11 mmol/L (200 mg/dL) sau diabet cunoscut

– pH arterial <7,3 (sever <7,0)

– bicarbonat seric (mmol/L sau mEq/L) <15 (severă <5)

– gaura anionică >16

– prezenţa corpilor cetonici urinari

– betahidroxibutirat plasmatic ≥3mmol/L (31 mg/dL) și >6 în cetoacidoza severă (4,5).

Diagnosticul diferenţial se face cu pancreatita acută, cetoacidoza alcoolică, apendicita acută, starea hiperglicemică hiperosmolară, acidoza lactică, intoxicaţia cu salicilaţi, șocul septic (1-3,9).

Etiologie 

Cauzele apariţiei diabetului zaharat de tip 1 sunt următoarele (3-6):

– pentru 25% dintre pacienţi, cetoacidoza apare la momentul diag­nosticului diabetului, indusă de deficienţa acută de insulină;

– complianţă redusă la tratament prin întreruperea administrării insulinei;

– omiterea unor doze de insulină, în cazurile cu anorexie ca urmare a stărilor de greaţă și vărsătură (frica de hipoglicemie în absenţa alimentaţiei);

– afecţiuni intercurente, infecţii bacteriene, stres emoţional;

– afecţiuni medicale (infarct miocardic), stres chirurgical;

– defecţiuni ale pompei de insulină (blocarea cateterului);

– sarcină.

Pentru diabetul zaharat de tip 2 (3-6):

– afecţiuni intercurente (infarct miocardic, infecţii);

– unele medicamente (cortico­steroizi, pentamidine, clozapine).

Complicaţiile asociate pot fi: infarct miocardic, accident vascular cerebral, dilataţie acută gastrică, gastrită erozivă, hipoglicemie tardivă, sindrom de detresă respiratorie, infecţii (cel mai frecvent de tract urinar), mucormicosis, hipofosfatemie.

Tratament 

Managementul cetoacidozei diabetice se face, de preferinţă, într-o unitate de terapie intensivă. Principalele obiective terapeutice sunt (7-11):

– corectarea pierderilor lichidiene, prin administrarea de lichide perfuzabile;

– corecţia hiperglicemiei prin administrarea de insulină;

– corectarea dezechilibrelor electrolitice (în special a pierderilor de potasiu) și acido-bazice;

– tratamentul eventualelor infecţii asociate.

Corectarea pierderilor lichidiene se face cu soluţie izotonă de clorură de sodiu sau Ringer lactat. Când glicemia scade sub 180 mg/dL, se înlocuiește soluţia izotonică de clorură de sodiu cu soluţie de glucoză 5-10%, tamponată cu insulină rapidă (1).

Tratamentul cu insulină se iniţiază după aproximativ 1 oră de la începerea perfuziei, pentru a putea verifica nivelul potasemiei și pentru a evita „prăbușirea tensională”. Administrarea unor doze mici, repetate din oră în oră, este mai avantajoasă, deoarece riscul de hipoglicemie și hipopotasemie este mai mic decât în cazul dozelor mari. Se va folosi doar insulina cu acţiune scurtă, pe cale endovenoasă. Absorbţia subcutanată a insulinei este redusă în condiţii de deshidratare.

Corecţia electroliţilor – dacă nivelul potasemiei este >6 mEq/L, nu se administrează supliment de potasiu. Corectarea hipopotasemiei severe trebuie începută înaintea administrării insulinei. 

Corecţia acidozei metabolice – administrarea bicarbonatului de sodiu este necesară doar dacă acidoza este severă și ameninţă viaţa bolnavului. Corecţia rapidă a acidozei este periculoasă deoarece poate induce hipokaliemie, acidoză celulară paradoxală și edem cerebral (1,3,4,11).

Tratamentul infecţiei asociate – prezenţa unei infecţii impune administrarea antibioticelor cu spectru larg, până la venirea rezultatelor de la antibiogramă. Atunci când se suspicionează o infecţie, antibioterapia empirică este recomandată până la confirmarea acesteia.

Prognostic

În prezent, prognosticul cetoacidozei este, în general, bun. El este mult agravat de asocierea infecţiilor intercurente severe, evoluţia concomitentă a infarctului miocardic, sepsis, pneumonie. Pentru femeile diabetice gravide, cetoacidoza este un factor de risc pentru decesul fătului. Apariţia edemului cerebral este un factor de prognostic negativ, în special pentru copiii diabetici, și trebuie suspicionat când persistă starea comatoasă; pentru diag­nosticare precoce se impune investigare prin rezonanţă magnetică nucleară (10).

Bibliografie: