Programul de kinetoterapie va începe în prima zi de după operaţie. După cum se poate vedea în Figura 1, schimbarea pansamentului este făcută în momentul de pauză de lucru cu kinetekul. Acest aparat are rolul de a efectua mișcări pasive pentru recuperarea extensiei și flexiei genunchiului operat. Se știe că în rândul sportivilor, articulaţia genunchiului este cea mai afectată în timpul traumatismelor produse din cauze diferite, în special la sporturile de contact. 

Cel mai des lezat din cadrul acestei articulaţii este ligamentul anterior încrucișat. Odată ce a fost rupt, capetele sale se retractă, îndepărtându-se unul de celălalt. Dacă ligamentul este rupt, apare o instabilitate a genunchiului, ce permite o translaţie a tibiei și o rotaţie internă a acesteia, ceea ce face ca femurul să comprime greșit pe meniscuri.

Este știut că un ligament anterior încrucișat rupt complet nu se va vindeca fără operaţie. Iar intervenţia nu se poate face printr-o simplă sutură a capetelor rupte – odată retractate, ele se vor fibroza. Acesta este motivul pentru care ligamentul anterior încrucișat rupt va fi înlocuit în totalitate cu unul nou, folosindu-se o autogrefă din structurile proprii organismului. Tot mai des se folosește autogrefon format din tendoanele mușchilor semitendinos și gracilis (labă de gâscă).

Ligamentoplastia este efectuată de medicul specialist ortoped, care, după intervenţie, va recomanda programul de kinetoterapie. Acesta va fi întocmit și efectuat de kinetoterapeut, membru al echipei interdisciplinare. Periodic, el va comunica medicului curant rezultatele obţinute și evoluţia pacientului.

Evaluarea pacientului operat

Evaluarea este efectuată de kinetoterapeut folosind mijloace și metode știinţifice, cum ar fi chestionare, teste, scale utile și specifice. Astfel, se vor descoperi anumite deficite sau abateri de la parametrii normali în funcţionarea aparatului musculo-scheletal, și nu numai. Evaluarea durerii reprezintă un pas important în stabilirea obiectivelor ce vor compune traseul terapeutic. Se va face discutând cu pacientul și folosind scala VAS (Figura 2). Aceasta  este o linie gradată de la 0 la 10, unde 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 intensitatea maximă a acesteia.

Este foarte important ca evaluarea să fie făcută chestionând pacientul cu privire la mai multe situaţii și condiţii referitoare la durere. Acestea sunt: ziua și noaptea, în repaus și în timpul mișcărilor pasive, în timpul mișcărilor active cu cinematică deschisă și cinematică închisă, în decubit dorsal, în așezat, în ortostatism, în timpul posturărilor corective de recuperare a extensiei. În primele două-trei zile, pacientul va avea rezultate de 8-9 pe scala VAS, ca apoi, spre zilele șapte-opt, acestea să scadă la 1-2.

Evaluarea amplitudinii de mișcare se poate realiza cu ajutorul goniometrului. El trebuie amplasat în așa fel încât braţele sale gradate să măsoare gradele de deschidere pe flexie și extensie ale articulaţiei genunchiului. Rezultatele înregistrate în prima zi: 165°-175° pentru unghiul de extensie, datorită faptului că este permisă o extensie completă din primele zile; unghiul de flexie nu este indicat să crească mai mult de 35° din prima zi. 
În zilele șapte-opt lucrurile se vor ameliora semnificativ.

Evaluarea forţei musculare se face folosind o scală clasică, simplă, de la 0 la 5, unde mușchiul testat cu valoare 0 la palpare este lipsit de tonus. Iar mușchiul cu valoare de 5 poate efectua mișcări active cu rezistenţă atât în regim concentric, cât și în regim excentric. Testarea musculară, manuală, va fi efectuată de kinetoterapeut (Figura 3). Dintre componentele musculaturii periarticulare a genunchiului, partea cu deficit de forţă va fi pe musculatura coapsei.

 Evaluarea echilibrului și propriocepţiei este necesară pe perioada internării în spital. Se face cu sprijin pe cârje axilare sau pe cadru (Figurile 4 și 5), bipodal și unipodal. Ca punct de referinţă se va lua intervalul de 5 secunde ca perioadă optimă; intervalul de o secundă va reprezenta un rezultat slab, care nu va permite începerea mersului cu sprijin pe piciorul operat.

Obiectivele programului de recuperare

După cum s-a observat în urma evaluărilor, în perioada imediat postoperatorie pacienţii înregistrează anumite restanţe funcţionale care trebuie reabilitate într-un mod eficient, în timp util. Așadar, obiectivele imediate în aplicarea programului de kinetoterapie sunt:

-  combaterea durerii prin mijloace kinetice;
- obţinerea unei bune mobilităţi articulare de mișcare atât pe flexie, cât și pe extensie;
- îmbunătăţirea forţei musculare pe grupele de mușchi cu deficit;
- redarea capacităţii de echilibru în ortostatism în statică, dar și în dinamică;
- începerea mersului și reeducarea acestuia adaptându-ne la indicii somatici și funcţionali prezenţi la momentul dat.

Trebuie menţionat că obiectivele prezentate mai sus sunt valabile pentru prima perioadă a recuperării, adică pentru perioada internării în spital. După externare, se va face o nouă evaluare, în urma căreia obiectivele se pot schimba, în funcţie de deficitele funcţionale găsite.

Tratamentul

Un rol deosebit alături de tratamentul medicamentos în combaterea durerii îl au posturările antalgice. Acestea poziţionează membrul într-o zonă nedureroasă, în raport cu restul segmentelor corpului și cu obiectele din mediul înconjurător. Posturările antalgice alături de o postură proclivă asigură nu numai o diminuare semnificativă a durererii, dar permit o bună circulaţie venoasă și limfatică.

O bună mobilitate articulară este esenţială pentru trecerea la etapa următoare a programului. Ideal este ca acest lucru, alături de terapia manuală, să se facă și cu o atelă mecanizată, care poartă denumirea de artrotek. Însă cel mai des este întâlnită sub forma generică de kinetek (Figura 6). Acest tip de aparat este dotat cu o telecomandă, de unde kinetoterapeutul poate regla unghiul de flexie, unghiul de extensie. Totodată, poate regla momente de pauză pe flexie sau extensie și viteza cu care acesta mișcă articulaţia genunchiului în timpul lucrului.

Redarea forţei musculare este importantă. Pentru început, contracţiile izometrice efectuate de musculatura în curs de tratament au un rol deosebit în acest sens. Apoi, este indicată realizarea de mișcări active, cu rezistenţă externă din partea kinetoterapeutului, efectuate în regim concentric și în regim excentric (Figura 7). 

Cele mai recente studii spun că mișcările active cu rezistenţă efectuate într-un lanţ cinematic închis asigură o recuperare mai rapidă faţă de alte metode și mijloace întâlnite până acum. Este important de știut că, alături de lucrul pentru musculatura afectată, este necesară menţinerea troficităţii, tonusului și forţei în parametri optimi pentru toate grupele musculare, în special a musculaturii  stabilizatoare.

Verticalizarea în ortostatism este un prim pas în vederea redării echilibrului. Acesta poate fi parţial afectat din cauza modificărilor de presiune intracraniană de la trecerea din decubit dorsal în așezat și din așezat la ortostatism. Acest lucru se face cu ajutorul kinetoterapeutului la început, ca mai apoi să fie asigurat de pacient singur, kinetoterapeutul doar supraveghind mișcările.

 În următoarea fază se vor face de pe cadrul de mers ridicări pe vârfuri și călcâie, ușoare jocuri de gleznă, transfer parţial de greutate de pe un picior pe altul lateral și în faţă-spate. Aceste exerciţii au scopul de a reda la capacităţile maxime funcţiile structurilor cu rol proprioceptiv. De asemenea, au rolul de a reda memoria kinestezică și schema corporală a segmentelor în curs de recuperare.

Deplasarea pe distanţe scurte este următorul pas în recuperare. La început, dacă extensia la nivelul genunchiului operat nu este completă, aceasta se va face într-un picior, iar apoi, cu ajutorul cadrului de mers sau cârjelor de mers canadiene ori axilare, asigurând astfel un sprijin parţial pe piciorul operat (Figura 8).

La externarea din spital, pacientul va trebui să se poată deplasa pe distanţe relativ scurte, respectiv la baie, bucătărie, cu sprijin parţial, având o angulaţie de 90° a flexiei și de 180° a extensiei. Toate acestea pot garanta o evoluţie favorabilă a pacientului din punct de vedere kinetoterapeutic. Astfel, se va asigura trecerea cu ușurinţă în etapa următoare a recuperării. Aceasta va începe imediat după externarea din spital, lucru care va fi consemnat și recomandat în biletul de externare și în scrisoarea medicală eliberate de medicul curant.

Bibliografie: 
1.    Adrian Todor Ghid-Practic-de-Reconstructie-Anatomica-a-Ligamentului-Incrucisat
2.    Daniloaia Elena-ligament-incrucisat 2017
3.    És Brigitta LIA-Obiective-Si-Evaluare Huni- 2017
4.    Groza Catalina -Ligamentoplastia-LIA 2015  
5.    Mihai Constantinescu Fin KINETOTERAPIA ÎN AFECȚIUNI ORTOPEDICO-TRAUMATICE CU APLICAȚII ÎN SPORT 2018
6.    Trandafir-Cristina Recuperarea funcțională ambulatorie a genunchiului operat artroscopic  2013 
7.    Vlad Predescu-Reconstructia-LIA 2013