Petrecem o treime din viaţă dormind, iar acest lucru este esenţial pentru restabilirea funcţiilor fizice și mentale ale corpului. Cu toate acestea, se estimează că 45% din populaţia lumii se confruntă cu probleme legate de somn, care ne afectează sănătatea și calitatea vieţii. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) și sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) sunt boli cronice frecvente, atât afectate de somn, cât și care afectează somnul.

Aceste două boli sunt prevalente la aproximativ 10% din popu­laţia generală fiecare și cresc treptat în prevalenţă la nivel mondial. Mai mult, aproximativ 1% din 
populaţie este afectată de coexistenţa celor două afecţiuni, cunoscută astăzi sub numele de sindromul overlap. BPOC și SASO dispun de factori de risc comuni, cum ar fi vârsta, obezitatea, fumatul, sexul masculin etc. 

Sindromul overlap (dintre BPOC și SASO) a fost propus pentru prima dată de Flenley, în 1985, pentru a descrie asocierea celor două patologii la un pacient. Mai târziu, Shawon și colaboratorii au raportat incidenţe ale BPOC care coexistă cu SASO, variind de la 2,9% la 65,9%, într-un review sistematic.

Relaţia dintre BPOC și SASO

BPOC este o boală comună, prevenibilă și tratabilă, caracterizată prin limitarea cronică a fluxului de aer, care nu este complet reversibilă. Pacienţii cu BPOC suferă de hipoxie nocturnă și hipoventilaţie în timpul fazei REM de somn, ca urmare a relaxării mușchilor intercostali și a scăderii mobilităţii peretelui toracic. SASO este o altă tulburare respiratorie frecventă, care se caracterizează prin închiderea recurentă a căilor aeriene superioare în timpul somnului. Aceasta este, de obicei, asociată cu BPOC. Pacienţii cu SASO suferă adesea de apnee și hipopnee, ducând la treziri nocturne și somnolenţă excesivă în timpul zilei, în principal prin colapsul căilor aeriene superioare, reducerea presiunii intratoracice și activarea sistemului nervos simpatic.

Mai multe mecanisme fiziopatologice pot explica relaţia dintre BPOC și SASO. Pacienţii cu BPOC au un risc crescut de obstrucţie la nivelul faringelui, explicat prin creșterea rezistenţei faringiene induse de acumularea fluidelor în jurul faringelui atunci când stau în decubit dorsal. Un alt factor de risc posibil este obezitatea la nivelul gâtului, care poate contribui la îngustarea căilor respiratorii  superioare. Sindromul overlap prezintă efecte adverse grave asupra calităţii vieţii la pacienţii cu BPOC. Din cauza efectelor lor fiziopatologice similare, în special în ceea ce privește hipoxia, inflamaţia sistemică și răspunsul la stres oxidativ, apariţia concomitentă a celor două patologii are efecte hipoxemice și hipercapnice (scăderea saturaţiei de oxigen și creșterea saturaţiei de dioxid de carbon la nivel arterial) nocturne mai severe faţă de BPOC per se sau SASO per se. 

Totodată, au o incidenţă mai mare a evenimentelor cardiovasculare, a aterosclerozei, a hipertensiunii pulmonare, a fibrilaţiei atriale și a remodelării ventriculului drept. Sindromul overlap poate duce, de asemenea, la hipoxemie diurnă, poate scădea calitatea vieţii și poate crește frecvenţa exacerbării acute, comorbidităţile, povara economică și riscul de deces asociat BPOC. Hipoxemia nocturnă severă este una dintre cele mai importante caracteristici legate de somn ale sindromului overlap. Polisomnografia în sindromul overlap demonstrează reducerea timpului total de somn, a eficienţei acestuia și o fragmentare mai mare a somnului decât la pacienţii doar cu BPOC sau doar cu SASO. Un pacient cu sindrom overlap are un nivel bazal redus al saturaţiei oxihemoglobinei și are o hipoxemie mai îndelungată în comparaţie cu pacienţii care suferă de BPOC sau de SASO.

La pacienţii cu sindrom overlap, simptomele din timpul zilei sunt mai frecvente și mai agravante, iar BPOC a fost asociat cu rate mai mari de sforăit, apnee și somnolenţă diurnă. În plus, SASO poate crește frecvenţa și gradul exacerbării acute la pacienţii cu BPOC, ducând la rate mai mari de insuficienţă respiratorie la pacienţii cu overlap. Totodată, aceștia sunt predispuși să fie obezi și cu mai multe comorbidităţi (obezitate, hipertensiune arterială și diabet zaharat) în comparaţie cu pacienţii cu BPOC sau cu SASO separat, de vârste similare. Indicele de masă corporală (IMC) și circumferinţa abdomenului sunt predictori importanţi ai severităţii SASO la pacienţii cu BPOC.

Un studiu amplu a demonstrat că simptomele nocturne la pacienţii cu BPOC trec frecvent neobservate de medici și este posibil să nu fie raportate de pacienţii înșiși. Este foarte important de examinat istoricul pentru simptome sugestive de dereglări ale respiraţiei în timpul somnului (sforăit, insomnie, dispnee nocturnă, cefalee matinală, somnolenţă sau oboseală în timpul zilei și tulburări de memorie sau scăderea concentrării) la pacienţii cu BPOC și, în special, la pacienţii care au hipercapnie în timpul stării de veghe, hipoxemie moderată spre severă în timpul zilei, hipertensiune arterială (HTA) sistemică și hipertensiune pulmonară și semne de insuficienţă cardiacă, cu parametri funcţionali spirometrici stabili. 

Simptome de hipercapnie pot fi, de exemplu, anxietate, dispnee, oboseală, cefalee matinală, hipersomnolenţă sau  confuzie. La pacienţii cu sindrom overlap, indicatorii severităţii SASO, precum AHI (apnea-hypopnea index), au un rol minim în dezvoltarea hipertensiunii pulmonare în comparaţie cu parametrii care reflectă severitatea BPOC.  Hipoxemia, hipercapnia din timpul zilei și VEMS redus au fost confirmaţi ca predictori ai insuficienţei cardiace drepte.

Factori de risc 

Majoritatea pacienţilor cu BPOC au comorbidităţi multiple care sunt asociate cu un risc crescut de tulburări respiratorii în timpul somnului, cum ar fi: sindromul metabolic (25-50%), fumatul, bolile cardiovasculare și consumul de opioide.

Obezitatea

Prevalenţa obezităţii (indicele de masă corporală – IMC ≥30kg/m2) în BPOC este în creștere, variind de la 25% la 42%. La pacienţii cu BPOC și obezitate, tulburările respiratorii și anomaliile gazelor din sânge (hipoxemie și hipercapnie) apar iniţial în timpul somnului, când răspunsul ventilator la stimuli chimici este modificat și pragul de trezire este redus.

În plus, scăderea activităţii mușchilor accesorii, în special în timpul somnului REM, adaugă o povară suplimentară diafragmei, care este deja sub dezavantaj mecanic. Mai mult, obezitatea este cel mai puternic predictor pentru apneea în somn. Un IMC >30 kg/m2 crește probabilitatea de a avea SASO la mai mult de 50% la bărbaţi și aproximativ 20 până la 30% la femei. La pacienţii cu BPOC și obezitate, presiunea pozitivă a căilor aeriene poate nu numai să atenueze SASO, dar și să compenseze dezavantajul mecanic la pacienţii obezi cu BPOC.

Fumatul

Fumătorii actuali au o probabilitate mai mare de a sforăi și de a avea SASO comparativ cu cei care nu au fumat niciodată. Inhalarea nicotinei din fumul de ţigară și sevrajul de la nicotină în timpul renunţării la fumat pot provoca, de asemenea, tulburări de somn. În schimb, desaturarea oxihemoglobinei poate fi ascunsă de prezenţa carboxihemoglobinei, care deplasează curba de disociere a oxihemoglobinei spre stânga.

Insuficienţa cardiacă

Apneea centrală de somn nu este frecvent întâlnită la pacienţii cu BPOC, dar se poate dezvolta în prezenţa insuficienţei cardiace sau a altor comorbidităţi cardiovasculare. Condiţia principală predispozantă pentru apneea centrală este insuficienţa cardiacă cu o reducere a debitului cardiac, ceea ce duce la respiraţia Cheyne Stokes. Prezenţa insuficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie redusă (FEVS<40%) crește probabilitatea de a avea apnee centrală la mai mult de 50% dintre 
pacienţi.
    
Consumul de opioide

Consumul cronic este un factor de risc din ce în ce mai recunoscut pentru SASO. Apneea centrală în somn este cea mai frecventă formă, deși apar și formele obstructive și mixte de apnee. Apneea centrală legată de consumul de opioide este adesea marcată de tipare respiratorii neregulate, inclusiv respiraţia ataxică.

Material preluat din volumul „Pneumologie 2022 – Noutăţi pneumologice – un respiro post-COVID”, editat de Viaţa Medicală.