Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Abcesele hepatice

Viața Medicală
Dr. Alexandru Moldoveanu vineri, 19 august 2022

Cel mai frecvent, abcesul hepatic este o consecinţă a patologiei tractului biliar: obstrucţia căilor biliare permite stagnarea lichidului biliar și favorizează proliferarea bacteriană.

poza ars medici 32Colecţii purulente localizate în interiorul ficatului, abcesele hepatice reprezintă cele mai frecvente formaţiuni de acest tip. Astfel, la un număr de 540 de abcese intraabdominale, inclusiv cele retroperitoneale, localizarea hepatică a reprezentat 48% din totalul abceselor viscerale şi 13% din abcesele intraabdominale (1). Incidenţa anuală a abceselor hepatice a fost estimată la 2,3 cazuri la 100.000 de persoane, fiind mai mare la bărbaţi comparativ cu femeile (3,3 vs. 1,3 la 100.000) (2-4).

Factorii de risc asociaţi abceselor hepatice sunt reprezentaţi de: diabetul zaharat, bolile hepatobiliare şi pancreatice, stările de imunosupresie, vârsta avansată şi folosirea pe scară largă a inhibitorilor pompei de protoni (5-7). În boala granulomatoasă cronică, o afecţiune genetică rară caracterizată prin infecţii recurente, abcesele hepatice sunt de obicei stafilococice (8).

Etiologie

Cele mai multe abcese sunt polimicrobiene. Dintre agenţii etiologici, bacteriile enterice și germenii anaerobi sunt cei mai frecvenţi. Heterogenitatea etiologică este determinată de mecanismul de producere: intervenţii biliare (stenturi) sau imunosupresia postchimioterapie.

Cel mai frecvent implicaţi sunt:

  • bacterii;
  • 50% dintre abcese sunt secundare infecţiilor tractului biliar (colangită);
  • dintre germenii enterici, cel mai frecvent sunt identificaţi Escherichia coli şi K. pneumoniae;
  • grupul Streptococilor: Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus şi Streptococcus intermedius;
  • Staphylococcus aureus (agent etiologic mai frecvent întâlnit la copii) (9,10);
  • paraziţii
  • Entamoeba histolytica: infecţia este secundară colitei amoebiene prin sistemul port;
  • Echinococcus granulosus, de obicei asimptomatic.

Fiziopatologie

Cea mai frecventă cauză a abcesului hepatic este reprezentată de patologia tractului biliar. Obstrucţia căilor biliare permite stagnarea lichidului biliar și favorizează proliferarea bacteriană. Cauze frecvente de obstrucţie biliară includ litiaza, tumora obstructivă, malformaţiile congenitale, stricturile.

Apendicita acută a reprezentat o cauză importantă în trecut, în prezent fiind o cauză mai rară (aproximativ 10% dintre abcese).
Infecţiile intraabdominale reprezintă o cauză importantă pentru apariţia abceselor hepatice.

Acestea pot însămânţa fie prin emboli septici în circulaţia portă, fie prin fistule în cadrul infecţiei organelor adiacente. Infecţiile cu paraziţi favorizează dezvoltarea abcesului, cei mai importanţi fiind Entamoeba histolytica și Echinococcus (prin însămânţarea chisturilor hidatice). De asemenea, formaţiunile tumorale, fie primare, fie secundare (metastazele), facilitează formarea abcesului.

Traumatismele hepatice permit dezvoltarea abcesului prin însămânţare directă sau prin necroza posttraumatică a ţesutului hepatic.
Puţine abcese apar ca urmare a unor proceduri medicale: transplantul hepatic, embolizarea arterei hepatice (în cadrul hepato­carcinomului).

Manifestări clinice

Anamneza poate releva febră și frison, scădere ponderală, greaţă și vărsături, durere abdominală, fatigabilitate, transpiraţii nocturne, diaree. Examenul clinic poate indica durere la palpare în hipocondrul drept, hepatomegalie, icter, revărsat pleural. Abcesele complicate pot prezenta semne suplimentare, legate de sepsis, peritonită (ruperea abcesului în peritoneu), empiem (ruperea abcesului către pleură), infecţii oculare (în bacteriemia cu Klebsiella pneumoniae) (11).

Diagnostic

Analize de laborator

Hemograma prezintă creșterea numărului leucocitelor, în special prin creșterea neutrofilelor. Afectarea hepatică este evidenţiată prin creșterea valorilor transaminazelor, a enzimelor de colestază (bilirubina, fosfataza alcalină, gamma glutamyl transpeptidaza).

Uneori se poate identifica și hipo­albuminemie (12). Hemoculturile pot fi pozitive și este recomandat să fie realizate, rezultatul lor putând ghida antibioterapia. În zonele endemice pentru Entamoeba histolytica se recomandă testarea pentru acest parazit (13).

Analiza lichidului din abces

Analiza lichidului din abces, recoltat sub ghidaj ecografic sau tomografic, poate fi foarte utilă în determinarea etiologiei leziunii. Prezenţa compușilor biliari în lichid poate semnala comunicare cu tractul biliar, fie printr-o cale directă, fie prin ischemie a căilor biliare (14,15).

Amilaza prezentă și infecţia polimicrobiană pot sugera diverticulită perforată, boală inflamatorie intestinală, cancer al flexurii hepatice, infecţii perihepatice. Testarea pentru Entamoeba histolytica se poate realiza și din lichidul abcesului (13).

Examinarea imagistică

Ecografia poate fi folosită în evaluarea iniţială a pacientului și identifică abcesele mai mari de 1 cm ca zone hipoecogene. Sensibilitatea este de 80-90%. Examinarea prin tomografie computerizată va avea rezultate diferite în funcţie de momentul examinării.

Per total, evoluţia se poate împărţi în două faze. În prima fază (faza presupurativă), leziunile vor apărea ca mase hipodense, heterogene, cu contur neregulat. În faza a doua (supurativă), imaginea devine hipodensă, cu margini clar demarcate, cu un aspect similar unui „inel”.

Uneori un al doilea „inel” este vizibil, rezultând o imagine „în ţintă”. La injectarea substanţei de contrast, va exista captare în special la nivelul zonei periferice (a „inelului”).

Unele leziuni pot identifica imagini de gaz în interior, aceasta fiind una dintre cele mai specifice imagini pentru abcesul hepatic. Sensibilitatea este de 95-100%, tomografia computerizată fiind considerată superioară ecografiei abdominale pentru stabilirea diagnosticului.

În plus, proba permite uneori identificarea etiologiei și evaluarea condiţiilor asociate (patologie biliară sau tromboză porto-mezenterică).
Rezonanţa magnetică poate completa rezultatul, în special la pacienţii cu patologii ale căilor biliare unde se suspectează obstrucţie (16).

Tratament

În lipsa tratamentului, boala are mortalitate foarte mare, în special din cauza complicaţiilor. Tratamentul constă în administrarea de antibioterapie, drenajul abcesului și tratamentul patologiei care a dus la formarea acestuia.

Antibioterapia

Se recomandă ca tratamentul antibiotic să înceapă de îndată ce hemoculturile au fost recoltate, fără a se aștepta până la efectuarea drenajului. Unii cercetători au avut rezultate bune folosind doar antibioterapie în abcesele hepatice mici (sub 5 cm), în timp ce alţii nu recomandă antibioterapia ca unic tratament (17,18).

Terapia empirică trebuie să fie ţintită împotriva bacteriilor care cauzează cel mai des abcesul – bacili Gram-negativ, coci Gram-pozitiv. Antibioticele recomandate includ inhibitori de beta-lactamază, piparacilin-tazobactam, cefalosporine de generaţia a doua.

Dacă antibioticul ales nu este activ pe germeni anaerobi, se recomandă suplimentarea antibioterapiei cu un antibiotic activ pe acești germeni (de exemplu, metronidazol). Schema terapeutică trebuie adaptată la antibiogramă de îndată ce aceasta este disponibilă (16).

Testele pozitive pentru Entamoeba histolytica impun administrarea metronidazolului (1,5-2 g) oral sau intravenos pentru 10 zile. Schema este utilă pentru eradicarea infecţiei în 90% dintre cazuri.

În celelalte 10% dintre cazuri se pot lua în considerare clorochina, emetina și dehiroemetina. În cazul suspiciunii de abces de etiologie fungică se poate recomanda administrarea amfotericinei B. Fluconazolul poate fi, de asemenea, o opţiune dacă se suspectează că infecţia este determinată de Candida.

Antibioterapia poate fi justificată pe o perioadă mai lungă de timp, inclusiv după externare. Durata optimă a tratamentului este încă dezbătută, dar recomandările actuale includ între două și șase săptămâni pentru un singur abces drenat eficient și până la 12 săptămâni în cazul abceselor multiple sau complicate.

Drenajul percutan

A devenit cel mai important tratament în abcesul hepatic. Procedura se recomandă pentru abcesele mai mici de 5 cm. Un studiu ce compară drenajul prin aspiraţie cu ac faţă de drenajul pe cateter a descoperit o rată de succes mult crescută pentru drenajul pe cateter.

Cateterul este plasat în leziune sub ghidaj imagistic (fie ecografic, fie prin tomografie computerizată). Se menţine până ce debitul scade la mai puţin de 10 ml/zi și cavitatea este colabată (imagistic). Uneori sunt necesare mai multe proceduri de drenaj („re-drenaj”) (19).

Drenajul chirurgical

Se recomandă pentru abcese largi (mai mari de 5 cm), pentru abcese complicate (peritonită bacteriană), abcese cu pereţi groși sau abcese la care încercările de drenaj percutan au eșuat.

Monitorizarea

Urmărirea în timp a pacientului este necesară prin examene imagistice – tomografie computerizată sau ecografie. Curba febrilă ar trebui, de asemenea, monitorizată, persistenţa febrei după două săptămâni indicând necesitatea unui tratament mai agresiv.

Citiți și: Disfuncţii subclinice tiroidiene descoperite la un control randomizat în ambulatoriul de spital

Bibliografie
1. Altemeier WA, Culbertson WR, Fullen WD, Shook CD. Intra-abdominal abscesses. Am
J Surg. 1973;125(1):70-9
2. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, Osterman FA, Jr., Lillemoe KD, Cameron JL, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg. 1996;223(5):600-7;
discussion 7-9
3. Mohsen AH. Mohsen AH, Green ST, Read RC, McKendrick MW. Liver abscess in adults:
ten years experience in a UK centre. QJM. 2002;95:797-802
4. Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Population-based study of the epidemiology of
and the risk factors for pyogenic liver abscess. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2004;2(11):1032-8
5. Chan KS, Chen CM, Cheng KC, Hou CC, Lin HJ, Yu WL. Pyogenic liver abscess: a retrospective analysis of 107 patients during a 3-year period. Japanese journal of infectious
diseases. 2005;58(6):366-8
6. Thomsen RW, Jepsen P, Sørensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess:
risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194-201
7. Lin HF, Liao KF, Chang CM, Lin CL, Lai SW. Correlation between proton pump inhibitors and risk of pyogenic liver abscess. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(8):1019-25
8. Lublin M, Bartlett DL, Danforth DN, Kauffman H, Gallin JI, Malech HL, et al. Hepatic
abscess in patients with chronic granulomatous disease. Ann Surg. 2002;235(3):383-
91
9. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infectious disease clinics
of North America. 2000;14(3):547-63, vii
10.Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, et al. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117-24
11.Omrani S, Ferjaoui W, Hajri M, Talbi G, Gharbi L, Rached B, et al. Syndrome of endophthalmitis-hepatic abscess caused by Klebsiella pneumonia in Tunisia: A case report.
Trends in Medicine. 2020;20
12.Chen SC, Yen CH, Lai KC, Tsao SM, Cheng KS, Chen CC, et al. Pyogenic liver abscesses
with Escherichia coli: etiology, clinical course, outcome, and prognostic factors. Wien
Klin Wochenschr. 2005;117(23-24):809-15
13.Ghelfenstein-Ferreira T, Gits-Muselli M, Dellière S, Denis B, Guigue N, Hamane S,
et al. Entamoeba histolytica: DNA Detection in Serum from Patients with Suspected
Amoebic Liver Abscess. Journal of Clinical Microbiology. 2020;58(10):e01153-20
14.Do H, Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ, Dorfman GS. Percutaneous drainage of hepatic
abscesses: comparison of results in abscesses with and without intrahepatic biliary
communication. American Journal of Roentgenology. 1991;157(6):1209-12
15.Bayraktar Y, Arslan S, Sivri B, Eryilmaz M, Akova M, Van Thiel DH, et al. Percutaneous
drainage of hepatic abscesses: therapy does not differ for those with identifiable biliary fistula. Hepatogastroenterology. 1996;43(9):620-6
16.Lardière-Deguelte S, Ragot E, Amroun K, Piardi T, Dokmak S, Bruno O, et al. Hepatic
abscess: Diagnosis and management. Journal of Visceral Surgery. 2015;152(4):231-43
17. Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, Mayo-Smith WW, Iannitti DA. Optimal Treatment of Hepatic Abscess. The American Surgeon. 2008;74(2):178-82
18.Bamberger DM. Outcome of Medical Treatment of Bacterial Abscesses Without Therapeutic Drainage: Review of Cases Reported in the Literature. Clinical Infectious Diseases. 1996;23(3):592-603
19.Yu SC, Ho SS, Lau WY, Yeung DT, Yuen EH, Lee PS, et al. Treatment of pyogenic liver
abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Hepatology. 2004;39(4):932-8

Etichete: abces hepatic boala granulomatoasă cronica abcese abces Gastroenterologie

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.