Până la 70% din aceste greșeli pot fi prevenite prin abordări sistematice legate de siguranţa pacientului.

Primul simulator medical folosit pentru educarea moașelor

În anii 1700, Angélique du Coudray, moașă absolventă a Școlii de chirurgie din Paris și pionieră a simulării medicale, a fost cea care a creat primul simulator medical, un manechin obstetrical în mărime reală. Pentru că în acea vreme chirurgii și-au lărgit aria de activitate și în domeniul nașterilor, comunitatea medicală nu își mai dorea să instruiască moașele. Femeile, în special cele din zona rurală, nu aveau acces la educaţie medicală, iar du Coudray s-a oferit să le ajute să deprindă tehnicile corecte ale nașterii.
Primul manechin, extrem de detaliat și precis, a fost creat din materiale textile și piele, iar prin intermediul unor bretele se putea simula dilatarea canalului de naștere (foto). Acesta a contribuit la procesul de învăţare a moașelor în ceea ce privește modul de extracţie a fătului aflat în prezentaţie normală sau patologică. Angélique du Coudray a publicat o carte numită „Abrégé de l’Art des Accouchemens” (Breviar al artei nașterilor), o lucrare bazată pe experienţa sa obţinută din lecţiile ţinute celor 4.000 de moașe în călătoriile sale. Deprinderea tehnicilor de resuscitare de bază a fost realizată pentru prima dată pe manechinul ResusciAnne, construit de un producător norvegian de jucării. Trăsăturile faciale ale manechinului au fost inspirate de chipul „necunoscutei de pe Senna”, o femeie găsită înecată pe râul Sena și a cărei frumuseţe și faţă senină au inspirat mulţi artiști din vremea respectivă. Din 1960 și până în prezent, manechinul a ajutat la instruirea a peste 500 de milioane de oameni, estimându-se că, astfel, au fost salvate 2,5 milioane de vieţi.
La sfârșitul anilor 1960, Stephen Abrahamson (inginer) și Judson Denson (fizician) de la Universitatea din Southern California au realizat SimOne, punctul de pornire al simulatoarelor medicale controlate de un computer analog și digital hibrid cu 4.096 de cuvinte. Din dorinţa de a îmbunătăţi tehnicile de intubaţie orotraheală, a fost conceput un simulator ce avea torace cu aspect anatomic, cu mișcări respiratorii. Din păcate, tehnologia utilizată la acea vreme era mult prea costisitoare pentru comercializarea acestor aparate.
Conceptul simulărilor ultrarealiste, în care simulatorul e amplasat într-un mediu asemănător spitalului și ale cărui semne vitale pot fi modificate, a fost realizat pentru prima dată în 1987. Acesta se numește CASE 1, fiind un prototip pentru a investiga performanţa umană în tehnicile de anestezie, considerându-se că realismul acestei simulări e suficient pentru a genera comportamente realiste. Astfel, s-au pus bazele investigării performanţei umane atât în tehnicile de anestezie, cât și în alte specialităţi, prin care se creau situaţii critice, iar răspunsul participanţilor (medicilor) era observat și măsurat. Un studiu desfășurat pe o perioadă de zece săptămâni, în care au fost incluși anesteziști, asistente și rezidenţi afiliaţi cu Harvard Medical School, a evidenţiat rezultatele pozitive asupra procesului de învăţare prin simulare medicală, ceea ce a dus la apariţia primului centru de simulare, în Boston.
Universitatea de Medicină Stanford și spitalele sale afiliate se numără și ele printre pionierii simulării medicale. Dr. David M. Gaba, directorul CISL (Center for Immersive and Simulation based Learning) și colegii săi oferă expertiză și asistenţă în dezvoltarea curriculelor pentru simulare pentru toate nivelurile de cunoștinţe.

• Până la jumătate din erorile apărute în asistenţa medicală primară sunt de cauză administrativă.
• Utilizarea radiaţiilor ionizante în medicină determină cea mai mare expunere la radiaţii de la sursă artificială.
• Erorile în medicaţie sunt cauza principală de culpă medicală ce poate fi prevenită.
• A 14-a cauză de morbiditate și mortalitate este reprezentată de rănirea/vătămarea pacienţilor în timpul îngrijirilor în sistemele de sănătate.

Simulatoare bazate pe realitate virtuală

Heartworks (foto) este un simulator bazat pe realitate virtuală cu ajutorul căruia se pot aprofunda anatomia cardiacă și ecocardiografia transtoracică. Modulul de ecocardiografie transesofagiană este prevăzut cu un tub flexibil ce prezintă la vârf un transductor cu ultrasunete. Sonda se introduce la nivelul esofagului pentru vizualizarea structurilor cardiace care sunt greu vizualizabile la ecografia transtoracică sau la categorii speciale de pacienţi. Orice modificare observată ecografic poate fi vizualizată și la nivelul inimii digitale 3D (una dintre cele mai fidele modele anatomice). Inima tridimensională poate fi privită în orice incidenţă și poate fi rotită în ax de 360 de grade. Ecograful este prevăzut cu modul 2D, Doppler și mod-M.
În ecografia transtoracică, riscurile efectuării procedurii pe pacienţi sunt legate în mod obișnuit de durerea de la nivelul peretelui toracic determinată de manevrarea sondei. În cadrul celei transesofagiene, complicaţiile pot fi mult mai serioase, legate de lezarea tractului digestiv (inclusiv vărsături, hematemeză), tulburări de respiraţie sau de ritm cardiac, astfel încât simularea în acest domeniu aduce beneficiu real pacienţilor.
Un alt tip de simulator avansat, bazat pe realitate virtuală, este cel conceput pentru cateterismul endovascular, format din dispozitive medicale reale: catetere de diagnostic, fire-ghid, stenturi, baloane de angioplastie sau dispozitive de protecţie embolică.
Alte simulatoare ce folosesc realitatea virtuală sunt cele pentru: otoscopie (otoSIM), oftalmoscopie, bronhoscopie sau endoscopie digestivă.

Deprinderea tehnicilor de bază

Manechinele utilizate pentru efectuarea injecţiilor intravenoase sau subcutanate sunt formate dintr-un braţ la nivelul căruia se poate observa reţeaua venoasă, care prezintă puls și permite recoltarea de sânge simulat. De asemenea, la nivelul acestora se poate administra intravenos și medicaţie.

Există și manechine care permit recoltarea sângelui arterial de la nivelul arterei radiale pentru efectuarea gazometriei. „Braţele” utilizate pentru astfel de simulări au di­mensiuni diferite, de la mărimea unui braţ de adult până la manechine de di­mensiunea unui braţ de nou-născut. Modelele mai noi prezintă și o regiune destinată efectuării unei anastomoze pentru hemodializă.
Efectuarea cateterismului venos central prin abord periferic la adult poate fi practicată folosind un simulator de mărime reală ce prezintă reţeaua venoasă formată din vena cefalică, bazilică și mediană. De asemenea, prezintă și sistem venos profund format din vena cavă superioară, subclavie, axilară și jugulară. Pentru deprinderea tehnicilor de bază se pot folosi o serie de manechine pentru simularea: tușeului vaginal, efectuarea puncţiei osoase la copil sau managementul căilor aeriene la adult și copil. Manechinele pentru managementul căilor aeriene sunt confecţionate din piele de poliuretan, pentru a oferi o senzaţie realistă la atingere. Capul și faringele au reperele anatomice importante. Limba este gonflabilă, iar dantura manechinului se poate sparge, simulând intubaţia dificilă sau incorectă. Pe aceste manechine se pot exersa manevrele de intubaţie nazală și endotraheală și se pot utiliza dispozitive supraglotice.
Harvey e primul manechin dedicat auscultaţiei cardiace și este folosit din 1970. Zgomotele și suflurile cardiace sunt redate printr-un sistem de tubulaturi pentru a avea o fidelitate cât mai mare. Simulatorul prezintă șoc apexian, puls venos și se poate măsura tensiunea arterială. Prin diverse combinaţii ale auscultaţiei și variaţiei parametrilor vitali pot fi simulate o serie de 30 de afecţiuni cardiace. Este prevăzut cu un stetoscop special bazat pe transmisie în infraroșu și microfon wireless, dar și un microfon pentru înregistrare pentru a putea fi redat printr-un sistem audio într-o sală de cursanţi.
Un studiu a comparat două grupuri de studenţi la medicină – un grup care a utilizat simulatorul Harvey în cadrul stagiului de cardiologie și al doilea grup care a practicat doar pe pacienţi. În cadrul grupului care l-a avut pe Harvey drept pacient, studenţii au dobândit cunoștinţe mai bune, fiind mult mai încrezători în situaţiile clinice dificile.
Simulatorul K, inspirat după Harvey, este un manechin în mărime naturală, dotat cu o plasmă (pentru vizualizarea funcţiilor vitale și a electrocardiogramei), ce poate fi controlat wireless prin intermediul unei tablete și care conţine 88 de cazuri de patologie. Sunetele emise de acesta sunt înregistrate de la pacienţi reali și sunt redate printr-un sistem de sunet de înaltă calitate.

Echipa medicală

Consolidarea unei echipe medicale poate fi obţinută prin exerciţii de simulare medicală a unor situaţii critice, frecvent întâlnite în practica clinică, în care deciziile corecte și rapide sunt extrem de importante pentru pacient. Aceste exerciţii pot fi realizate în centrele de simulare medicală sau în cadrul spitalului. SimOne este unul dintre manechinele ce pot fi utilizate în acest scop. Acesta conţine un arbore bronșic patentat, conceput anatomic atât din punctul de vedere al formei, cât și al culorii și texturii, la nivelul căruia se pot obţine imagini de bronhoscopie extrem de realiste. Se pot exersa tehnicile de cricotiroidotomie sau toracocenteză. Poate fi realizată electrocardiografie în 12 derivaţii sau se poate simula radiografia toracică. Prezintă rezistenţă pulmonară ajustabilă, fiind extrem de fidel pentru exersarea tehnicilor de ventilaţie invazivă.
Prin intermediul unui microfon și al unei tablete, se poate simula comunicarea verbală dintre pacient și medic. Similar, simulatorul de terapie intensivă Hal permite atât intubaţie oro-traheală în condiţii normale, cât și în cele dificile, intubaţie selectivă pentru chirurgie toracică și, de asemenea, rezistenţă pulmonară variabilă pentru cursuri de ventilaţie.
Noelle, simulator de naștere, folosit în scenariile specialităţii de obstetrică ginecologie și nursing postpartum, are capacitatea de a simula: nașterea în prezentaţie craniană sau pelvină, nașterea instrumentată cu vacuum sau forceps, sau extracţia cezariană. În cadrul scenariilor, acestea pot pune în dificultate participanţii prin simularea hemoragiei postpartum sau prin gestionarea eclampsiei (manechinul prezentând și un modul de convulsii). În timpul scenariilor, învelișul abdominal prezintă contracţii pentru palparea în timp real a contracţiilor uterine sau pentru exersarea manevrelor Leopold.
Manechinul pentru obstetrică include atât scenarii standard, cât și posibilitatea încărcării unora noi. Există și o funcţie de înregistrare video a exerciţiului, care facilitează discuţiile de debriefing de final.

Rolul centrelor de simulare medicală în sistemele de sănătate

Conform OMS, implementarea unor strategii pentru prevenirea erorilor medicale poate duce la scăderea duratei spitalizărilor cu 3,2 milioane de zile și ar salva aproximativ 95.000 de persoane într-un an, prin prevenirea a peste 750.000 de erori medicale. Cel mai recent raport al The Commonwealth Fund, în care au fost analizate sistemele de sănătate din 11 ţări, arată că cel mai bine cotate ţări au fost Marea Britanie, Australia și Norvegia. SUA s-au clasat printre ultimele locuri, cu toate că sistemul de sănătate are alocată cea mai mare sumă de bani în comparaţie cu alte ţări cu venituri mari.
În urmă cu 20 ani, la Copenhaga, a fost înfiinţată SESAM (Society for Simulation in Europe), o organizaţie în care sunt incluse 52 de centre și care are rolul de a facilita comunicarea dintre centre și de a crea un mediu de lucru, împărtășind din experienţele fiecărui centru. Centrul de Aptitudini Practice și Simulare în Medicină al Universităţii de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu” din Cluj-Napoca este primul centru de simulare medicală din România, fiind dedicat studenţilor și medicilor afiliaţi facultăţii și nu numai. În cadrul acestuia funcţionează un laborator de manopere medicale de bază, care deţine un mulaj pentru tratarea rănilor Seymour II şi care permite exersarea tehnicilor de curăţare și evaluare a rănilor. În centru se află și manechinul Ultimate Hurt, care poate simula descarcerarea și îngrijirea traumelor în scenarii realiste. La simulări pot participa și alte sisteme, de exemplu, poliţia rutieră. În prezent, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București nu deţine un astfel de centru.