Eritemul fix postmedicamentos (EFPM) reprezintă o reacţie adversă apărută în urma expunerii la un medicament. Se manifestă sub forma unei leziuni interesând tegumentele sau mucoasele, ce reapare în același loc de fiecare dată când medicamentul responsabil este administrat. De-a lungul timpului, au fost incriminate peste 100 de medicamente, cel mai frecvent implicate fiind antiinflamatoarele nesteroidiene (naproxen, ibuprofen), paracetamolul, antibioticele (sulfonamide, tetracicline, cotrimoxazol, ampicilină) și barbituricele. EFPM a fost descris pentru prima dată în Anglia de Bourns, în anul 1889, în asociere cu administrarea de antipirină. 
Cinci ani mai târziu, Frenchman Brocq a descris o reacţie cutanată la antipirină, numind-o „éruption érythémato-pigmentée fixe”.

Epidemiologie

 EFPM afectează în special tinerii și adulţii de vârstă medie, dar poate apărea și la copii sau vârstnici. În schimb, studiile epidemiologice arată că varianta buloasă generalizată este mai frecvent diagnosticată la vârstnici. În ceea ce privește distribuţia pe sexe, nu există diferenţe semnificative. Este diagnosticat la aproximativ 2-5% dintre pacienţii spitalizaţi și la 1% dintre pacienţii nespitalizaţi care urmează terapii medicamentoase.

Patogeneză

Patogeneza pare să fie strâns legată de limfocitele T intraepidermice. Se consideră că EFPM este o reacţie de hipersensibilitate de tip IV, dar nu sunt cunoscute pe deplin mecanismele care conduc la apariţia sa. Există date care încearcă să explice recurenţa leziunilor în același loc. Studiile arată că în zonele unde au fost prezente leziunile de EFPM, după rezoluţia clinică, rămân prezente limfocite T efectorii cu memorie. 

Acestea au capacitatea de a elibera niveluri crescute de IFN gamma și TNF alfa. IFN gamma va induce eliberarea de IL-15 din keratinocite, care va exercita un efect antiapoptotic asupra limfocitelor T, contribuind astfel la persistenţa acestora la nivelul leziunilor de EFPM. Când organismul vine din nou în contact cu agentul cauzator, sunt activate limfocitele T CD8+, care vor elibera citokine și granzime.

Se pare că în acest proces de activare sunt implicate și mastocitele. În leziunile active s-au observat limfocite T CD4+ reglatoare, care au capacitatea de a elibera cantităţi crescute de IL-10 cu rol important în rezoluţia leziunilor. S-a remarcat că și factorii genetici joacă un rol în patogeneza EFPM; s-a pus în evidenţă că HLA B22 se asociază cu EFPM indus de feprazonă, iar HLA A30 se asociază cu administrarea de trimetoprim sulfametoxazol.

Aspecte clinice

De cele mai multe ori, aspectul clinic este clasic, dar poate fi și atipic, ceea ce poate îngreuna procesul de diagnosticare. În mod clasic, se manifestă sub forma unei leziuni unice, a unei macule eritematoase care ulterior devine violacee, cu margini bine delimitate, cu debut care variază între 30 minute și 8 ore de la momentul administrării medicamentului. Leziunile pot fi și multiple, fără a urma o distribuţie caracteristică la nivelul tegumentului. Dacă administrarea medicamentului nu este întreruptă, leziunile vor persista. În cazul întreruperii, acestea vor dispărea într-o perioadă care variază între câteva zile și câteva săptămâni. În cazul episoadelor recurente, durata leziunilor este mai scurtă faţă de episodul iniţial.

Vindecarea se realizează cu hiperpigmentare postinflamatorie. EFPM apare cel mai frecvent la nivelul trunchiului, membrelor, buzelor, palmar, plantar și genital. De asemenea, trebuie avut în vedere că poate afecta orice zonă a tegumentului sau mucoaselor. De obicei, leziunile sunt asimptomatice. Pot fi însoţite de durere, prurit sau senzaţie de arsură. Subtipurile principale cuprind forma localizată pigmentată, localizată buloasă, generalizată și generalizată buloasă. EFPM generalizat se manifestă prin apariţia de leziuni asemănătoare cu cele prezente în forma localizată. De obicei, nu sunt afectate mucoasele. 

Forma generalizată buloasă seamănă de obicei cu sindromul Stevens-Johnson sau cu necroliza epidermică toxică, dar prognosticul este mult mai bun decât al acestora. Totuși unele studii arată o rată de mortalitate crescută, de până la 22%, în rândul pacienţilor vârstnici. Subtipul non-pigmentat este o formă rară care se vindecă fără hiperpigmentare postinflamatorie.

 Frecvent pot fi afectate și mucoasele, în special mucoasa orală și genitală. La nivelul mucoasei orale leziunile sunt în special buloase sau erozive și mai rar eritematoase sau sub aspectul aftelor, ceea ce poate conduce în unele cazuri la suspiciunea de boală Behcet. În ceea ce privește leziunile genitale, la bărbaţi este afectat mai frecvent glandul, iar la femei regiunea vulvară. La nivel cutanat au fost raportate și erupţii atipice cu aspect psoriaziform, inelar sau liniar.

Au fost descrise, de asemenea, și câteva tipuri speciale de EFPM:

• Erupţia fixă postingestie de alimente. După ingestia unui anumit aliment sau a unui grup de  alimente înrudite apare o erupţie recurentă alcătuită din macule, bule sau vezicule. Au fost incriminate urme de antibiotic prezente în alimentele respective
•  EFPM postcoital. A fost descris la bărbaţi după contactul sexual neprotejat cu o femeie care urma un tratament medicamentos topic sau sistemic cu un medicament la care bărbatul prezenta hipersensibilitate; au fost descrise cazuri asociate cu cotrimoxazol și paracetamol.
• Erupţia fixă postingestie de alcool. Ingestia de alcool se asociază cu apariţia unei erupţii recurente care interesează aceleași zone. Nu s-a identificat o legătură directă cu vreun medicament. Se presupune că există o reacţie la etanol per se sau la hidrocarburi aromatice și alifatice din compoziţia băuturii respective.
• Erupţia fixă la soare. Expunerea la soare poate conduce la apariţia unor plăci eritematoase recurente. Dar trebuie avut în vedere că nu s-a pus în evidenţă legătura cu vreun medicament, de aceea trebuie considerată o fotodermatoză, mai degrabă decât o reacţie fixă postmedicamentoasă.

Diagnostic

Diagnosticul EFPM în cazul formelor tipice este de obicei simplu de stabilit, bazat pe anamneză și pe aspectul leziunilor. Anamneza este deosebit de importantă. Adeseori pacienţii pun leziunea pe seama unei mușcături de insectă. Anam­neza trebuie să se concentreze pe istoricul pacientului de leziuni asemănătoare, cu aceeași localizare și pe administrarea de noi medicamente. Cel mai frecvent este implicat un singur medicament, dar au fost descrise cazuri în care sunt implicate mai multe, atunci când au loc reacţii încrucișate între medicamente înrudite din punct de vedere chimic.

Examenul histopatologic se recomandă atunci când tabloul clinic este atipic sau când sunt prezente semne sistemice. În faza acută, examenul histopatologic pune în evidenţă degenerescenţa hidropică a stratului bazal, diskeratoză, edem la nivelul dermului și infiltrat inflamator alcătuit din limfocite și eozinofile localizat în dermul superior. Ulterior, în faza de vindecare, realizată cu pigmentare reziduală, se poate observa depunerea de pigment la nivelul stratului bazal și în macrofagele din dermul superior. Prezenţa melano­fagelor dermice indică un eveniment recurent. 

Se pot realiza teste de provocare sistemică sau topică pentru a identifica medicamentul declanșator. Acestea sunt indicate în special atunci când anamneza nu este clară sau când par a fi implicate mai multe medicamente. Testele de provocare sistemică sunt contraindicate la cei cu antecedente de EFPM generalizat.

Diagnostic diferenţial

Principalele diagnostice diferenţiale sunt eritemul polimorf, sindromul Stevens-Johnson, necroliza epidermică toxică, pemfigoidul bulos, parapsoriazisul în plăci mari, eczema numulară etc. În cazul leziunilor orale se vor lua în calcul ca diagnostice diferenţiale stomatita aftoasă, gingivo-stomatita herpetică și eritemul polimorf cu leziuni ale mucoaselor, lichenul plan eroziv etc. Leziunile genitale trebuie diferenţiate de herpesul genital.

Abordare terapeutică

Evoluţia este de obicei autolimitată. Abordarea terapeutică trebuie să implice în primul rând identificarea și întreruperea administării medicamentului responsabil de apariţia leziunilor. Tratamentul simptomatic include administrarea de corticosteroizi topici și antihistaminice orale. În cazul formelor generalizate și în formele în care sunt afectate mucoasele, fiind prezente leziuni dureroase, se pot administra corticosteroizi orali pentru perioade scurte de timp.